SEMIOLOGIA REUMATOLOGICA.

1. SEMIOLOGIA REUMATOLOGICA. SINTOMAS Y SIGNOS DEL APARATO LOCOMOTOR. DRA. CARMEN ROJAS CASTILLO. Medicina Interna-Reumatología. Profesor Asistente. Universidad de Antofagasta.

2. REUMATOLOGIA. • Siglo I D.C. Reuma • 1642 Dr. Baillou Reumatismo Artritis • 1710-1801 Dr. William Heberden • 1940 Drs. Hollander y Comroe Reumatolo- logía. Reumatólo- go.

3. En reumatología la historia y el examen físico completos y cuidadosos son fundamentales en la evolución de un paciente. Habitualmente los enfermos son seguidos en el tiempo en cuanto a la progresión de la enfermedad y en la respuesta a la terapia. Para ello se debe registrar sistemáticamente la información clínica de los síntomas, examen físico y evaluación de la capacidad funcional

4. HISTORIA. • El motivo de consulta se relaciona con la manifestación que preocupa más al enfermo, no siendo siempre la de mayor relevancia. • Los síntomas y signos que la motivan habitualmente son : • Dolor. • Rigidez. • Tumefacción. • Debilidad. • Impotencia funcional • Fatiga.

5. Las principales causas de consulta reumatológica son : • Dolor • Impotencia funcional. • Dolor: es una de las manifestaciones que más preocupa al paciente. Depende de las vivencias previas al respecto y del umbral de cada enfermo. El interrogatorio incluirá preguntas sencillas, concretas que permitan evaluar las características del síntoma: • ¿cómo es su dolor? • ¿dónde le duele? • ¿se va hacia algún sitio?

6. ¿desde cuando le duele? • ¿le ha dolido en otras ocasiones? • ¿cuánto le ha durado? • ¿se inición en forma paulatina o repentina? • ¿relaciona el inicio con algún hecho concreto? • ¿en qué momento del día tiene más dolor? • ¿qué cambios en su vida cotidiana se relacionan con el dolor? • ¿se asocia el dolor con otras manifestaciones? • ¿qué tratamientos ha realizado?

7. El síntoma principal puede ser dolor articular, o un síntoma sistémico o general. Si es una articulación la dolorosa se debe preguntar por otras articulaciones con síntomas y por problemas articulares previos. Como los enfermos no consideran la columna ni las sacroilíacas como articulaciones, se debe preguntar dirigidamente por ellas.

8. Características que se deben analizar son: -sitio de origen -forma de comienzo -tiempo de evolución -intensidad -variaciones del dolor en el día y en la noche - relación con traumatismo o alguna actividad determinada -presencia de signos inflamatorios -repercusión en la vida diaria del paciente. Clasificación. *Agudo. Si tiene menos de 6 semanas de evolución. *Crónico. Si lleva más de ese lapso.

9. Localización del dolor. • Superficial. • Profundo. • El dolor superficial nace en la piel, es bien localizado, se asocia a sensibilidad local y a hiperalgesia. • El dolor profundo incluye el musculoesquelético y el visceral, que presentan localización y distribución similar. Los segmentos espinales reciben fibras sensitivas de distintas estructuras nociceptivas (viscerales o músculo-ligamento-tendinosas). El dolor musculoesquelético puede ser localizado, referido o irradiado (radicular, plexual o periférico).

10. Dolor localizado. El umbral del dolor es variable. Depende del número de terminaciones sensitivas del tejido, en orden decreciente: periostio, ligamentos y cápsulas, tendones, fascias, anillo fibroso y músculos. Por ej., la palpación dolorosa de interlíneas articulares inflamadas (artritis de IFP o rizartrosis).

11. Dolor referido. • Originado en la estimulación de receptores somáticos y/o viscerales (esclerotomas). • Es lento, difuso, se localiza en forma metamérica y se acompaña de sensibilidad superficial y rigidez muscular y fenómenos autonómicos vagales. No presenta parestesias. • Los esclerotomas no siguen los patrones correspondientes a los dermatomas en miembros, aproximándose a ellos en el tronco.

12. La repercusión que tienen los movimientos sobre el dolor también es muy importante, ya que si la movilidad de la zona afectada es normal y no se encuentran puntos dolorosos locales, el origen del dolor puede provenir de una zona o estructura ajena al aparato locomotor. Ejemplos: La artrosis de cadera puede producir dolor a nivel de muslo e ingle hasta la rodilla, o a nivel glúteo. Las discopatías cervicales refieren a miembros superiores. La braquialgia puede ser secundaria a infarto de miocardio o cólico biliar.

13. Dolor irradiado. • Se produce por compresión o irritación de la fibra nerviosa periférica somática (radicular, plexual o periférica). • Es rápido, preciso, circunscrito al dermatoma del nervio periférico, acompañado de fenómenos autosómicos simpáticos y parestesias. • La descripción de la irradiación identifica la raíz nerviosa afectada.

14. La irradiación del dolor puede ser: -dermatómica, que corresponde al trayecto de un nervio, es sugerente de compresión radicular y se acompaña de otros trastornos neurológicos como hipoestesia, disestesias, hiporreflexia y pérdida de fuerzas. -esclerotómica, esta irradiación es más difusa, no sigue el trayecto de un nervio y no tiene elementos radiculares asociados.

15. El dolor a nivel de cara posterior del muslo, borde lateral del pie, hasta el 5° ortejo sugiere compromiso de la raíz S1. • El dolor en el borde medial del pie hasta hasta el primer ortejo sugiere afectación de L5. • ¿Cómo se inició el dolor? La forma de inicio del dolor puede indicar el movimiento o las causas que lo produjeron (traumatismo, levantamiento de un peso excesivo, postura o movimiento inadecuado).

16. ¿Cuál es la cronología del dolor? • La forma de comienzo puede ser : • Aguda (menor de un mes). • Subaguda (uno a tres meses). • Crónica. • Según su periodicidad puede ser: • Continuo (persiste en el tiempo) • Limitado (la consulta es posterior al cese del dolor). • Intermitente o recurrente (evoluciona con exacerbaciones y remisiones)

17. De acuerdo a su intensidad puede ser: -leve -moderado -severo. Forma de comienzo: Brusco: -sin causa aparente - desencadenado por algún esfuerzo, algún ejercicio o traumatismo. Paulatino: -lentamente progresivo - sin factores agravantes reconocibles.

18. En relación a la intensidad del dolor es importante considerar: -influencia de determinadas posturas -o actividades -relación con el reposo, si este lo alivia o empeora (el dolor nocturno o de reposo es característico de enfermedades inflamatorias y neoplásicas.)

19. ¿Cómo es el dolor? La calidad del dolor depende de su severidad, pero fundamentalmente de las características de personalidad del paciente y de su capacidad para expresarlo.Recurre en muchos casos a imágenes.. Se consignará la adjetivación que brinda el enfermo (sordo, punzante, quemante). El dolor en reposo que interrumpe el sueño y limita el desarrollo de las actividades de la vida diaria, o requiere opiáceos, sugiere inflamación severa o malignidad.

20. ¿Qué actividades exacerban el dolor? • Los factores que provocan y/o alivian el dolor son: • Postura o esfuerzos inadecuados. • Frío, calor. • Conflictos emocionales. • Sobrepeso. • Tratamientos instituídos.

21. Dolor de origen articular: En este tipo de dolor tanto los movimientos activos (que el paciente realiza) como los movimientos pasivos (ejecutados con ayuda del examinador) se alteran o limitan. En cambio, en el dolor proveniente de bursas y tendones adyacentes a la articulación, la movilidad activa puede estar limitada, pero la movilidad pasiva se mantiene relativamente indemne y, a la palpación, se encuentran puntos dolorosos (puntos gatillo), que corresponden a estas estructuras.

22. Factores que provocan y/o alivian el dolor. • Los factores que provocan y/o alivian el dolor son: • Postura o esfuerzos inadecuados • Frío, calor • Conflictos emocionales • Sobrepeso • Tratamientos instituidos.

23. Tipos de dolor. • Los más característicos son : • Inflamatorio • Mecánico • Psicógeno • Causálgico

24. El inflamatorio típico de la AR, persiste en reposo e incluso interrumpe el sueño, mejorando con la actividad. Puede evolucionar por brotes y remisiones acompañándose o no de tumefacción articular y rigidez matinal. • El dolor mecánico característico de la artrosis, se presenta al iniciar la actividad, durante breves minutos, disminuye con el movimiento y reaparece al sobrecargar la articulación. • Ambos tipos de dolores pueden superponerse. En la AR con daño secuelar, la destrucción articular determina dolor por el contacto de las superficies óseas, que a su vez pueden inflamarse. Por otra parte los nódulos de Heberden característicos de la OA pueden presentar síntomas inflamatorios asociados.

25. 3. En el dolor psicógeno no hay factor etiológico definido. No fluctúa con el repos/actividad, la respuesta al placebo y anlgésicos es irregular, no interrumpe el sueño, puede conciliarlo. 4. El dolor oncológico es el resultado de la combinación de distintos mecanismos patogénicos. El dolor profundo secundario a la irritación de receptores nociceptivos por inavasión metastásica, es persistente, intenso, perforante, no se alivia con el reposo, incluso puede excarbarse. El dolor neuropático, por invasión de estructuras centrales es urente. 5. Los síndromes dolorosos causálgicos incluyen la causalgia y la distrofia simpática refleja. La causalgia es la afectación de un nervio periférico por un traumatismo.

26. La distrofia simpática refleja se caracteriza por dolor urente, intenso, en una extermidad (síndrome hombro-mano). Se asocia a traumatismo, hemiplejia, accidente cerebrovascular, etc. Se acompaña de: tumefacción y cambios cutáneos vasomotores y sudomotores.

27. Otros síntomas importantes que frecuentemente acompañan al dolor son la rigidez y la debilidad. La rigidez puede ser : -corta (menos de 30 minutos) -larga (mayor de 45 minutos). A veces es difícil de precisar y puede ser descrita como “torpeza”, “dificultad”, “incapacidad” o incluso como un dolor o molestia indefinida, vaga, incapacitante. En la Artritis Reumatoidela rigidez matinal es considerada un criterio diagnóstico cuando sobrepasa los 45 minutos y, en la enfermedad activa severa puede ser mayor de 3 o 4 hrs. y ser tan invalidante como la artritis misma.

28. SIGNOS CARDINALES DE INFLAMACIÓN. • Hinchazón (tumefacción) • Calor • Eritema (rubor) • Hipersensibilidad (dolor) • Pérdida funcional.

31. En cambio los procesos degenerativos crónicos se caracterizan porque los signos inflamatorios son escasos y poco destacados. Evolución: -cuantas articulaciones abarca -cuales articulaciones - en que orden se fueron afectando (sucesiva o simultáneamente) - si el compromiso es simétrico o asimétrico.

32. Terminología: -Algia sólo implica la presencia de dolor -Sufijo itis se utiliza cuando existe inflamación agregada. - Artralgia: dolor articular sin evidencias inflamatorias. - Artritis: dolor articular acompañado de inflamación, ya sea relatada por el paciente o comprobada por examen físico. - Mialgia: dolor muscular. - Miositis: dolor más inflamación. - Polialgias: dolores difusos o no bien definidos.

33. Según el número de articulaciones afectadas las artritis se clasifican en: *Monoartritis (una sola articulación) *Oligoartritis (más de una y menos de cinco) *Poliartritis (más de cinco). A su vez estas pueden ser: -Agudas (si tienen menos de 6 semanas de evolución) -Crónicas.

34. POLIARTRITIS: -Comienzo brusco, afectando varias articulaciones simultáneamente o -carácter aditivo, en que una articulación afectada se suma a otra o -ser migratoria, en que la inflamación salta de una articulación a otra, dejando indemne la que se había afectado inicialmente.

35. También se deben describir los grupos articulares más comprometidos: -articulaciones grandes o pequeñas -proximales(hombros, caderas) o distales (manos y pies). - simetría o asimetría ( por ej. Si la artritis afecta las mismas articulaciones de ambas manos o si es preferentemente unilateral). Finalmente se debe investigar asociación del cuadro poliarticular a dolor de columna cervical, dorsal o lumbar y su intensidad. Ejemplos clásicos: Artritis Reumatoide se describe como una poliartritis simétrica que afecta grandes y pequeñas articulaciones en forma aditiva.

37. La Enfermedad Reumática es una poliartritis migratoria. La Espondiloartritis anquilosante, si bien compromete las articulaciones periféricas, lo más destacado es el dolor de columna, habitualmente dorsolumbar con irradiación atípica, comprometiendo también la cara anterior del tórax.

38. Otros síntomas importantes que frecuentemente acompañan al dolor son la rigidez y la debilidad. La rigidez puede ser : -corta (menos de 30 minutos) -larga (mayor de 45 minutos). A veces es difícil de precisar y puede ser descrita como “torpeza”,”dificultad”,”incapacidad” o incluso como un dolor o molestia indefinida, vaga, incapacitante. En la Artritis Reumatoidela rigidez matinal es considerada un criterio diagnóstico cuando sobrepasa los 45 minutos y, en la enfermedad activa severa puede ser mayor de 3 o 4 hrs. y ser tan invalidante como la artritis misma.

39. En la Polimialgia Reumática, afección de pacientes sobre 50 años, la rigidez de la musculatura proximal es el elemento clínico más destacado, también conduce a la postración, pues el paciente es incapaz de salir de la cama o vestirse. En las Pelviespondilopatías la rigidez de la columna es un síntoma precoz, que dura más de una hora y suele anteceder al dolor lumbar, a veces en meses. La combinación de artralgias o artritis y rigidez debe llamar la atención y hacer pensar en un cuadro inflamatorio.

40. En enfermedades con menor grado de inflamación o en afecciones extraarticulares, este síntoma habitualmente es de menor duración, no excediendo los 10 o 15 minutos o los primeros movimientos o pasos que da el paciente. La debilidad, o sensación de falta de fuerzas, también puede ser un síntoma destacado y es característica de las afecciones musculares y neurológicas, pero puede afectar a algunas artropatías. En primer lugar se deben excluir las causas sistémicas de debilidad como: -enfermedades cardiovasculares -anemia -hipotiroidismo

41. -cáncer -depresión. Muchos de estos enfermos se quejan de malestar general más que de debilidad, y su examen por lo regular no revela debilidad verdadera, si hacen su máximo esfuerzo. Las miopatías tienden a causar debilidad o dolor proximales y simétricos (bilaterales) de la cintura pélvica y torácica. Los pacientes con debilidad proximal de extremidades superiores advierten dificultad para peinarse o cepillarse los dientes. Las personas con debilidad en extremidades inferiores aquejan problemas para levantarse de una silla o subir escaleras.

42. Las neuropatías periféricas, por norma causan debilidad y/o dolor distales (de manos y pies), que con frecuencia son asimétricos. Es común que el paciente aduzca tener debilidad de extremidades superiores, como torpeza de las manos o tendencia a dejar caer objetos. La debilidad distal de extremidades inferiores hace que el enfermo arrastre los pies o se tropiece con tapetes o superficies rugosas. La debilidad periférica asimétrica apunta a un padecimiento neurológico regional, como compresión del nervio mediano en el síndrome del túnel del carpo.

43. La compresión de raíces nerviosas causa debilidad y dolor asimétricos, que pueden ser proximales o distales, lo cual depende del nivel de la raíz nerviosa afectada. Las lesiones de la médula espinal usualmente se acompañan de sensaciones de distinto nivel,que se describen como compresión bilateral alrededor del tronco o abdomen. La debilidad espástica distal, frecuentemente con pérdida de la función de los esfínteres anal y vesical, también es característica de la mielopatía raquídea.

44. La tumefacción (hinchazón o aumento de volumen). • Generalmente se acompaña de dolor. La simetría, el tamaño y número de articulaciones involucrada orienta al diagnóstico: • Monoartritis: séptica, gota. • Oligoartritis: artropatías seronegativas. • Poliartritis: AR. • El compromiso puede ser: • Aditivo: AR y enfermedades del tejido conectivo • Migratorio: fiebre reumática • Intermitente: gota, reumatismo palindrómico, psoriásica

45. Incapacidad o impotencia funcional. • Referida como debilidad o limitación en la movilidad, expresa la imposibilidad por parte del enfermo de realizar parcial o totalmente movimientos habituales. Puede deberse a: • Procesos musculares • Articulares o • Neurológicos • Aislados o combinados.

46. Es un síntoma, generalmente asociado al dolor, común a enfermedades degenerativas o inflamatorias (artrosis o artritis) pudiendo ser secuelar (fases finales de la AR o espondilitis anquilosante). • El paciente refiere dificultad para realizar las actividades de la vida diaria: • Laborales • Recreativas • De autocuidado.

47. La fatiga. Acompaña la evolución de las enfermedades reumáticas inflamatorias. Es referida como una sensación de disconfort que obliga a incrementar los períodos de reposo.

48. ANAMNESIS. La anamnesis se complementa con búsqueda de: -posibles factores desencadenantes -antecedentes hereditarios -ingestión de medicamentos -exposición a agentes físicos o químicos -situaciones emocionales complejas -con la revisión por sistemas en búsqueda de otros síntomas y signos que puedan acompañar al cuadro doloroso.

49. Se consignarán antecedentes personales y familiares : • Enfermedades metabólicas: diabetes, disfunción tiroídea, hiperuricemia. • Enfermedades del tejido conectivo • Hiperlaxitud ligamentosa • Osteoartritis erosiva • Espondiloartropatías seronegativas • Infeciosas (bacterianas, virales, parasitarias, micóticas). • Tóxicos (prótesis, injertos, tinturas, medicamentos, drogadicción)

50. Transfusiones • Actividad laboral (músicos, deportistas, trabajos manuales). • - Se realizará una revisión por sistemas enfatizando en los síntomas y/o signos acompañantes de enfermedades reumáticas.