SEMIOLOGIA TIROIDEA

1. SEMIOLOGIA TIROIDEA Dra. Olga Nñez Chavez Junio 2007 STB

2. Todo examen de patología tiroidea se inicia con la palpación del cuello STB

3. Eje Hipotálamo- Hipofisiario-Tiroideo STB

4. Eje Hipotálamo-hipófisis-tiroideo STB

5. Evaluación de la Tiroides • La glándula tiroides es una estructura bilobular unida por una delgada banda de tejido sobre la traque cerca de la laringe • Su evaluación se facilita • Haciendo deglutir al paciente • Puede ser palpada con diferentes • Técnicas. STB

6. Mountaineers dew-lapped like bulls, whose throats had hanging at 'em wallets of flesh... • -- Shakespeare, "The Tempest" STB

7. Enf De Graves Basedow +DBM+ Candidiasis mucocutánea STB Servicio de Endocrinología –HNAL,H.M.H-2003

8. HIPERTIROIDISMO • Incremento de función de tiroides por exceso de hormonas tiroideas T4 y/ o T3. • Conocido desde la antigüedad. • Diversas causas • Más frecuente Enfermedad de Graves Basedow • Frecuencia 4 a 1 mujeres • Pico de presentación 20-40 a STB

9. FORMAS CLINICAS: A) Bocio Difuso Toxico (Enf. De Graves de Basedow) B) B.M.N. Toxico C) B.N. Toxico o Adenoma Tóxico (Enf de PLUMMER forma completa) FORMAS INUSUALES DE PRESENTACION: A) Hipertiroidismo asociado a Tiroiditis sub-aguda. B) Hipertiroidismo asociado a Tiroiditis crónica C) Hipertiroidismo facticio. D) Hipertiroidismo inducido por Yodo E) Hipertiroidismo por Ca. Metastácico activo de tiroides F) Hipertiroidismo por tumores trofoblasticos. G) Hipertiroidismo por tumor hipofisiario. H) Hipertiroidismo por estruma ovárico HIPERTIROIDISMO STB

10. Diagnóstico del: HIPERTIROIDISMO STB

11. Enfermedad de Graves Basedow • Se define como una alteración multisistémica del organismo caracterizada por: Bocio Difuso Hiperplásico Tirotoxicosis Oftalmopatía Infiltrativa Dermatopatía Infiltrativa ( ocasional) La Enfermedad tiroidea y los procesos infiltrativos pueden ocurrir de manera aislada o juntos y su curso suele ser independiente. STB

12. SINTOMAS Alteraciones del S.N.C. Pérdida de peso Intolerancia al calor. Transpiración Palpitaciones Sed aumentada Miopatía Tremor digital Molestias oculares Hiperorexia. SIGNOS Bocio Taquicardia Temblor digital Aumento de temperatura en piel Transpiración Manos sudorosas y calientes. Miopatía Signos Oculares Dermografismo Eritema Palmar. GRAVES BASEDOW – CUADRO CLINICO Pohl et al. HNERM 1993, FRECUENCIA DE SINTOMAS Y SIGNOS STB

13. CUADRO CLINICO 1.- FACIES • - Expresión de: ansiedad, angustia, temor • - Mirada asustada; brillante • - Cierta humedad en la piel que recubre la cara. • - Generalmente la fascie esta dada en gran parte por los signos oftalmológicos que existen. 2.- EXAMEN DE CUELLO: • - Bocio: se evidencia a la inspección palpación. • - Establecer grado de bocio. • - Buscar frémitos, soplos. • - Presencia de latidos arteriales. STB

14. 3.- SISTEMA NERVIOSO: - Hiperexcitabilidad (estímulos pequeños provocan reacciones máximas. - Hiperquinesia (movimiento constante) - Palabra fácil; verborrea. - Gran labilidad emocional: tendencia fácil al llanto o risa) - Reflejos vivos - Tremor digital: temblor fino y rápido de los dedos extendidos. - Tremor palpebral- lingual - En algunos casos (edad avanzada) hay más bien estado de depresión psíquica: apatía-letargo. pérdida peso, arritmia cardiaca, es el HIPERTIROIDISMO APATETICOde los ancianos STB

15. Enf De Graves Basedow + Hipertiroidismo descompensado Se observa bocio difuso y la presencia de uñas planas adelgazadas. STB Servicio de Endocrinología –HNAL,H.M.H-2003

16. Enf. De Graves Basedow unilobular Paciente mujer de 31 años con hipertiroidismo, se realiza BAAF no define DX, Abs TSI salen muy elevados . STB Servicio de Endocrinología –HNAL,H.M.H-2003

17. 4.- SISTEMA CARDIOVASCULAR: - SINTOMAS: palpitaciones, latidos en cuello, disnea a medianos esfuerzos. - SIGNOS: taquicardia; pulso amplio, fuerte; se objetiva latidos arteriales en cuello; se aprecia choque de la punta enérgico. A la auscultación: intensidad de los ruidos aumentada; puede haber soplos de intensidad moderada - En ocasiones se encuentra pulso irregular: arritmia - En casos severos: signos de insuf cardiaca congestivo: edema, hepatomegalia, reflejo hepato-yugular STB

18. 5.- SISTEMA MUSCULO-ESQUELETICO: (MIOPATIA TIROTOXICA) - La miopatía es expresión de la fuerza muscular disminuida - Que síntomas presentan los pacientes - Dificultad para caminar; para subir escaleras; para pasar a la posición sentada a la de pie; para poner la pierna sobre una silla; para ponerse en cuclillas o agacharse. - Caídas bruscas por claudicación de miembros infer. - Rara vez: parálisis periódica (paraplejia o cuadriplejia.) desencadenado por un esfuerzo o ngesta excesiva de H. de Carbono. Es la parálisis periódica hipopotasemica (varones raza asiátiaca) - Maniobras: LAHEY-PLUMMER-VENCER RESISTENCIA DE UNA MANO CONTRA LA OTRA STB

19. 6.- SISTEMA DERMICO Y ANEXOS: - Los pacientes refieren: sudoración exagerada que se desencadena con facilidad al menor esfuerzo. Refieren intolerancia al calor: prefieren ambientes frios caída de cabello. - Se encuentra: piel fina, delgada, húmeda; la temperatura aumentada sobretodo en las manos. Eritema palmar. Dermografismo. Pelo: delgado, fino, se cae con facilidad; calvicie precoz. Uñas: delgadas, frágiles. ONICOLISIS MIXEDEMA PRETIBIAL STB

20. 7.- SISTEMA DIGESTIVO: - Perdida de peso; hiperorexia - Ocasionalmente apetito normal o disminuido - Sed aumentada. Hiperdefecación. - Ocasionalmente en casos severos: nauseas, vómitos, dolor abdominal, ictericia, hepatomegalia. 8.- SISTEMA REPRODUCTOR: - MUJERES: Hipomenorrea; oligomenorrea; se puede llegar hasta la amenorrea; aumento de la libido y actividad sexual. Disminución de la fertilidad; frecuente los abortos. - HOMBRES: aumento de la libido y actividad sexual en casos severos disminución de la libido; impotencia STB

21. Enf de Graves Basedow + gestación de 38 semanas Paciente mujer de 36 años, con historia de Enf de Graves Basedow + hipertiroidismo STB Servicio de Endocrinología –HNAL,H.M.H-2003

22. 9.- SEMIOLOGIA OCULAR: • RETRACCIÓN PALPEBRAL • EXOFTALMOS • COMPROMISO DE MÚSCULOS • COMPROMISO DE NERVIO OPTICO • SIGNOS: • aumento de la hendidura palpebral (S. de • DALRYMPLE) • Temblor del parpado superior (s. de ROSEMBACH) • Edema periorbital ( S. de ENROTH) • Retracción del parpado superior al dirigir la mirada • hacia abajo; se ve la esclera (S. de VON GRAFE) • Visualización de la esclera en la mirada hacia arriba • (S. de GRIFITH) • Dificultad en la convergencia de los globos oculares (S. de MOEBIUS) STB

23. LAGOFTALMOS: Dificultad para ocluir los parpados • QUEMOSIS: Edema de la esclera o conjuntiva bulbar • Síntomas: fotofobia, lagrimeo, sensación de cuerpo extraño • Signo: fina capa de líquido que recubre la conjuntiva bulbar. • EXOFTALMOS: protrusión del globo ocular por encima • de 20 mm. STB

24. Tratamiento del Hipertiroidismo Antitiroideas: de la serie tionamida, bloquean la biosíntesis de hormona tiroidea por inhibición de la producción de la peroxidasa tiroidea. Iniciar el tratamiento 30-60 mg de metimazole en dosis c/8h. Se debe mantener la terapia por 2 años DrogaBloqueadores Beta Adrenérgicos, el más usado es el propanolol pues bloquea la excesiva actividad adrenérgica del hipertiroidismo, además de bloquear la conversión de T4 a T3. Dosis 20-40 mgc/6h STB

25. Tratamiento del hipertiroidismo Radioiodo, usado por más de 40 años como terapia definitiva. La ablación de la tiroides se consigue con una dosis entre 5-15 mCi. La incidencia de hipotiroidismo es de 10 al 20% después del primer año y se incrementa de 2-4% cada año con una incidencia acumulativa del 50% Tireidéctomia, es una terapia efectiva en bocios grandes. Los pacientes son tratados previamente con tionamidas, IK y corticoesteroides por 8 día para conseguir eutiroidismo. Sus complicaciones son 25% hipotiroidismo, 10% hipoparatiroidismo y 1% de lesión de nervio laringeo recurrente. STB

26. SEMIOLOGÍA DEL HIPOTIROIDISMO Dra. Susana Olga Nuñez Red Rebagliati 2007 STB

27. HIPOTIROIDISMO • Cuadro clínico caracterizado por una deficiencia de hormonas tiroideas en el organismo. • Como consecuencia una lentificación generalizada de todos los procesos metabólicos. • Esta deficiencia afecta a cada tejido corporal de manera que la sintomatología es múltiple. STB

28. CUADRO CLINICO • En el adulto: inicio muy insidioso. • Las manifestaciones clínicas pueden tardar años en aparecer. • Pasan desapercibidas por el paciente y su entorno. • Se debe a la progresión lenta de la hipofunción glandular. • Esto es en el hipotiroidismo AUTOINMUNE. • Por el contrario el cuadro clínico es más rápido en el hipotiroidismo post cirugía o post radioyodo. • Los síntomas iniciales en un hipotiroidismo autoinmune o moderado son variables e inespecíficos. STB

29. FRECUENCIA DE SINTOMAS Y SIGNOS • Cansancio • Piel seca y áspera • Tendencia al frío- • Tendencia al sueño • Perdida de memoria • Cabello: seco, áspero, se cae con facilidad. • Trastornos tróficos en uñas • Estreñimiento • Trastornos menstruales • Aumento de peso. STB

30. Con el tiempo los síntomas mencionados se van acentuando por acumulación de glucosaaminoglicanos – principalmente acd. Hialurónico- en el intersticio de los tejidos. • La acumulación de esta sustancia hidrofílica unido al aumento en la permeabilidad capilar para la albúmina origina al final un edema intersticial en todos los tejidos. • Todo esto condiciona que al final se llegue a un cuadro completo y florido de hipotiroidismo llamado: MIXEDEMA. • El término mixedema quiere decir edema mucoso. • Descrito por GULL; algunos todavía lo llaman enf. De GULL. • Desde el inicio del hipotiroidismo hasta llegar al mixedema pueden pasar 15 – 20 años. • Por eso es rara encontrar un mixedema completo porque ya los pacientes han sido diagnosticados en etapas anteriores STB

31. CUADRO CLINICO DEL HIPOTIROIDISMO SEVERO(MIXEDEMA) 1.- FACIES • Inexpresiva; expresión pobre e indiferente. • Aspecto de cansancio o depresión • Cara redonda: abotagada. • Piel infiltrada, pálida • Labios abultados por edema • Voz gruesa; palabra mal articulada, lenta (bradilalia) 2.- EXAMEN DEL CUELLO: • Generalmente no se palpa bocio STB

32. Hipotiroidismo Primario Paciente mujer de 64 años con hipotiroidismo primario sin tratamiento STB Servicio de Endocrinología –HNAL,H.M.H-2003

33. 3.- SISTEMA NERVIOSO: • Depresion total de las facultades • Asociación pobre de ideas. • Embotamiento afectivo • Bajo rendimeinto intelectual. • Expresiuon laboriosa de ideas. Monotonía en la expresion 4.- SISTEMA DERMICO: • Piel pálida, aspera, seca, fria, escamosa, engrosada por infiltración mixedematosa • Pelo: seco, cae con facilidad; caida de la cola de la ceja. • Disminución del vello corporal • Uñas: crecen poco, frágiles, con estrias STB

34. Coma Mixedematoso Paciente mujer de 45 años en Coma Mixedematoso, fallece a los 4 dias de iniciar tratamiento por Infarto Agudo de Miocardio STB Servicio de Endocrinología –HNAL,H.M.H-2003

35. 5.- SISTEMA OSTEOMUSCULAR: • Fuerza muscular disminuida • Hipotonia muscular, sobretodo en pared abdominal • Dolores musculares y osteoarticulares (art. De miembros; columna dorsal y sacra) por infiltración mixede-matosa de ligamentos. 6.- SISTEMA CARDIOVASCULAR: • Bradicardia; agrandamiento del area cardiaca a la percusión; apagamiento de los ruidos cardiacos (infiltración mixedematosa del miocardio) • En ocasiones; disnea de esfuerzo; manifestaciones de insuficiencia cardiaca(CORAZON MIXEDEMATOSO) STB

36. 7.- SISTEMA DIGESTIVO: • Apetito escaso; digestiones laboriosas. • Estreñimiento; meteorismo. • Disminución de la secreción salival: sequedad bucal • Halitosis por hipoclorhidria 8.- SISTEMA REPRODUCTOR: MUJER:hipermenorrea con polimenorrea; metrorragias tendencia a la esterilidad y frecuencia de abortos abolición de la libido HOMBRES:depresión o abolición de la libido; impotencia STB

37. Hipotiroidismo Primario STB Servicio de Endocrinología –HNAL,H.M.H-2003

38. HIPOTIROIDISMO SECUNDARIO • Cuando no hay TSH que estimule s las tiroides se produce una atrofia parcial de la glándula con una disminución de la acción de las hormonas tiroideas. • El cuadro clínico es mucho más atenuado que en el primario - La piel aunque pálida y fría tiende a ser fina y con pequeñas arrugas. - La infiltración mixedematosa de los tejidos es mínima - Hay perdida de vello axilar y pubiano más intenso que en el primario- - Hipotrofia mamaria. - Trastornos menstruales tipo oligomenorrea o amenorrea. - La tendencia a la hipoglucemia es frecuente • Es decir en el hipotiroidismo secundario predomina las manifestaciones clínicas de las otras glándulas afectadas especialmente las de la esfera gonadal STB

39. HIPOTIROIDISMO CONGENITO • Llamado también CRETINISMO • Es la insuficiencia tiroidea pre natal o post natal precoz. • Puede ser: • a) Endémico b) Esporádico STB

40. CUADRO CLINICO • Apacibles; demasiado tranquilos; aletargados • Duermen mucho; lloran poco y llanto ronco. • Problemas en la alimentación: generalmente anoréxicos. • Disminuye la fuerza de succión • Estreñimiento frecuente por hipomotilidad intestinal • Hipotonía de la pared abdominal: hernias. • Retardo en la marcha y la palabra • Oclusión tardía de las fontanelas .La dentición inicial y tardía están retardadas STB

41. En etapas posteriores: - Disminución de la talla en Relación a la edad. - Aumento de peso/Talla (acumulo de mucoplosacaridos y agua en los tejidos) - Piel: pálida. Fría, escamosa, con tinte amarillento (hipercarotinemia) • En etapas avanzadas: - Talla inferior a la normal - Cabeza grande con fontanelas amplias y suturas generalmente abiertas STB

42. - Cara: expresión de torpeza; ojos: entrecerrados por infiltración palpebral - Expresión de somnolencia - Nariz: ancha, con la raíz hundida( poco desarrollo de los huesos) - Labios gruesos; boca: frecuentemente entre abierta - Lengua: grande; en casos extremos puede manifestarse ligeramente fuera de la boca - Voz: áspera, monótona, con dificultad en la pronunciación frecuente la tartamudez. Sordera - Limitación de la capacidad mental en todas sus facultades - Cociente intelectual bajo • Pubertad retrazada STB

43. DETECCION NEONATALPROGRAMA DE PESQUISAJE • Se realiza para la detección del hipotiroidismo congénito en el recién nacido. a) Determinación de TSH en el suero del cordón umbilical b) Determinación de TSH en sangre capilar del talón • Se realiza entre 3- 5 de vida extrauterina. • No tomar antes de las 48 horas de vidas extrauterina por la posibilidad de falsos positivos por elevación fisiológica de TSH- • Si hay duda repetir a los 14 días del nacimiento. • Sobretodo en recién nacidos de madres con Tiroidopatías o con hijos hipotiroideos. • En prematuros : hay retraso en la elevación del TSH; pueden haber falsos negativos. Frecuencia: Un caso por 4,000 recién nacidos ( USA) Un caso por 3,000 recién nacidos (PERU) STB

44. Hipotiroidismo: Pruebas Diagnósticas Medir en sangre T4 y T3 libres y su índice TSH, la concentración normal va en el rango de 0.4-4 mU/l, puede estar modestamente elevadas en personas con T4 normal e índica compromiso de la reserva tiroidea e hipotiroideo sub-clínico. TSH > 20 implica hipotiroidismo severo En problemas hipofisiarios o hipotalámicos tanto T4 como TSH están disminuídos, especialmente en enf hipotalámica donde TSH está normal pero con reducida acción biológica STB

45. ¡ Muchas Gracias ! STB