LA PONCTION D ASCITE

1. Soins Infirmiers aux personnes atteintes de pathologies digestives 1 LA PONCTION D�ASCITE

2. Soins Infirmiers aux personnes atteintes de pathologies digestives 2 L�ASCITE La pression oncotique repr�sente la pression d'aspiration des grosses prot�ines, comme l'albumine dans le s�rum. Plus le taux de prot�ines est �lev�, plus l'eau et les �lectrolytes seront attir�s; plus ce taux est bas comme dans le kwashiorkor, plus cette pression sera faible et l'aspiration moindre. L'eau qui �tait sortie vers le secteur extra vasculaire va repasser dans les veinules � basse pression, gr�ce � cette pression oncotique. Dans les conditions normales, les deux pressions se neutralisent et il n'y aura pas d'�d�me. En revanche, dans une insuffisance cardiaque, la pression du sang est �lev�e: l'origine de l'�d�me est m�canique. De m�me pour une cirrhose ou une insuffisance veineuse. Pression osmotique (appel�e aussi collo�de - pression oncotique)On a des mol�cules qui ne traversent pas librement une membrane, si on a plus de mol�cules d'un cot� de cette membrane alors il va avoir un flux d'eau dans le but d'�quilibrer les concentrations de part et d'autre de la membrane (osmose). la pression osmotique est la pression necessaire � annuler l'osmose.Dans le cas particulier o� le flux de l'eau est d� � des prot�ines, on parle de pression oncotiquePression hydrostatiqueOn consid�re le sang comme une colonne d'eau:en raison du d�bit sanguin puls� par le coeur dans les vaisseaux, le sang exerce une pression sur les parois vasculaires, c'est la pression hydrostatique capillaire.(Pc)les liquides interstitiels exercent aussi une pression hydrostatique (Pi) � l'ext�rieur du vaisseau.Normalement Pi < Pc LA r�sultante de ces pressions va dans le sens d'une sortie de fluides hors du vaisseau.Donc:- pression oncotique = cas particulier de pression osmotique - presion hydrostatique diff�rent de la pression osmotique l'hypovol�mie art�rielle qui survient lorsqu'une ascite volumineuse est �vacu�e par paracent�se [1]. L'analyse de ces �tudes contr�l�es a fait appara�tre que les cons�quences de l'hypovol�mie (par exemple, l'effet sur la mortalit�) n'ont pas �t� clairement identifi�es.La ponction d'ascite �vacuatrice est largement utilis�e pour ass�cher rapidement une ascite volumineuse. Cependant, � chaque fois (ou presque) que ce traitement est utilis� seul, il induit une hypovol�mie art�rielle (appel�e par certains, hypovol�mie efficace) [2]. Cette hypovol�mie est due � une inad�quation entre le contenant art�riel qui est augment� (en raison de la vasodilatation) et le contenu (la vol�mie art�rielle) qui n'est pas suffisamment augment� pour � remplir � le secteur art�riel. Une telle inad�quation contenant/contenu est per�ue comme une hypovol�mie r�elle par les baror�cepteurs qui, � leur tour, stimulent le syst�me r�nine-angiotensine et la s�cr�tion de vasopressine [2]. L'activation hormonale atteint sa valeur maximale 6 jours apr�s la ponction [2, 3] et persiste au moins 1 mois [3]. Dans 80 % des cas, l'hypovol�mie et ses cons�quences hormonales sont mod�r�es, de sorte que celles-ci n'entra�nent que des anomalies biologiques peu marqu�es : �l�vation de l'ur�mie (qui traduit l'hypofiltration glom�rulaire due � la vasoconstriction r�nale caus�e par l'angiotensine II) et r�duction dans les limites de la normale de la natr�mie (due � la r�tention hydrique induite par la vasopressine) [2]. Chez 20% des malades trait�s par paracent�se �vacuatrice, l'hypovol�mie et l'activation hormonale sont marqu�es au point d'induire une insuffisance r�nale fonctionnelle ou une hyponatr�mie ou les deux complications [2 Une autre cons�quence de l'hypovol�mie induite par la paracent�se �vacuatrice pourrait �tre la r�cidive de l'ascite. En effet, le syst�me r�nine-angiotensine produisant deux hormones antinatriur�tiques (l'angiotensine II et l'aldost�rone), l'hyperactivit� persistante de ce syst�me apr�s la paracent�se � inductrice � (voir plus haut) pourrait stimuler la r�tention sod�e et donc favoriser la r�apparition de l'ascite.Une confirmation du r�le jou� par l'hypovol�mie � post-paracent�se � dans la mortalit� ou la r�cidive de l'ascite pourrait �tre apport�e par l'observation que l'administration d'une solution de remplissage vasculaire am�liore la survie ou pr�vient la r�apparition d'ascite apr�s ponction �vacuatrice. Cependant, il faut savoir que les solutions disponibles sont in�galement efficaces dans la pr�vention de l'hypovol�mie � post-paracent�se �. En effet, l'albumine humaine pr�vient cette hypovol�mie dans 80% des cas [2, 3] alors que le dextran [4, 5] ou la polyg�line [3] ne la pr�viennent que dans 35 � 40% des cas. Par cons�quent, pour r�pondre � la question pos�e, il faut se fonder sur les �tudes contr�l�es utilisant l'albumine La ponction d'ascite �vacuatrice entraine une hypovol�mie r�elle par les baror�cepteurs qui, � leur tour, stimulent le syst�me r�nine-angiotensine et la s�cr�tion de vasopressine L'activation hormonale atteint sa valeur maximale 6 jours apr�s la ponction et persiste au moins 1 mois Dans 80 % des cas, l'hypovol�mie et ses cons�quences hormonales sont mod�r�es, - anomalies biologiques peu marqu�es : �l�vation de l'ur�mie (qui traduit l'hypofiltration glom�rulaire due � la vasoconstriction r�nale caus�e par l'angiotensine II) - r�duction dans les limites de la normale de la natr�mie (due � la r�tention hydrique induite par la vasopressine). Dans 20% des cas, l'hypovol�mie et l'activation hormonale sont marqu�es au point d'induire une insuffisance r�nale fonctionnelle ou une hyponatr�mie ou les deux. La survenue d'une insuffisance r�nale fonctionnelle ou d'une hyponatr�mie (ou des deux � la fois) dans les jours qui suivent la paracent�se �vacuatrice a une valeur pronostique propre de la mortalit� � long terme. Une autre cons�quence de l'hypovol�mie induite par la paracent�se �vacuatrice pourrait �tre la r�cidive de l'ascite. En effet, le syst�me r�nine-angiotensine produisant deux hormones antinatriur�tiques (l'angiotensine II et l'aldost�rone), l'hyperactivit� persistante de ce syst�me apr�s la paracent�se pourrait stimuler la r�tention sod�e et donc favoriser la r�apparition de l'ascite La pression oncotique repr�sente la pression d'aspiration des grosses prot�ines, comme l'albumine dans le s�rum. Plus le taux de prot�ines est �lev�, plus l'eau et les �lectrolytes seront attir�s; plus ce taux est bas comme dans le kwashiorkor, plus cette pression sera faible et l'aspiration moindre. L'eau qui �tait sortie vers le secteur extra vasculaire va repasser dans les veinules � basse pression, gr�ce � cette pression oncotique. Dans les conditions normales, les deux pressions se neutralisent et il n'y aura pas d'�d�me. En revanche, dans une insuffisance cardiaque, la pression du sang est �lev�e: l'origine de l'�d�me est m�canique. De m�me pour une cirrhose ou une insuffisance veineuse. Pression osmotique (appel�e aussi collo�de - pression oncotique)On a des mol�cules qui ne traversent pas librement une membrane, si on a plus de mol�cules d'un cot� de cette membrane alors il va avoir un flux d'eau dans le but d'�quilibrer les concentrations de part et d'autre de la membrane (osmose). la pression osmotique est la pression necessaire � annuler l'osmose.Dans le cas particulier o� le flux de l'eau est d� � des prot�ines, on parle de pression oncotique

3. Soins Infirmiers aux personnes atteintes de pathologies digestives 3 COMPOSITION DE l�ASCITE L'ascite cirrhotique est caract�ris�e par une concentration prot�ique faible, habituellement inf�rieure � 20 g/l et par une concentration cellulaire faible, inf�rieure � 200 �l�ments/mm3, principalement constitu�e de cellules m�soth�liales. L'ascite chyleuse est reconnue � la ponction par son aspect laiteux. Elle est due � une fuite lymphatique est affirm�e par sa richesse en lipides (dosage des triglyc�rides). Les causes principales sont les tumeurs ganglionnaires et le cancer du pancr�as. Elle est possible au cours de cirrhose, de tuberculose. 6.5.14. Quand doit-on craindre une origine canc�reuse en cas d'ascite ? L'ascite canc�reuse est �voqu�e par une concentration prot�ique �lev�e dans le liquide de ponction habituellement sup�rieure � 20 g/l et affirm�e par la mise en �vidence de cellules n�oplasiques. 6.5.15. Quand �voquer une tuberculose en cas d'ascite ? �L'ascite tuberculeuse est �voqu�e par une concentration prot�ique �lev�e habituellement sup�rieure � 20 g/l et une concentration �lev�e de lymphocytes et affirm�e par la pr�sence de BK � la culture, le contexte clinique ou la laparoscopie. 6.5.16. Quand �voquer une origine pancr�atique en cas d'ascite ? �L'ascite d'origine pancr�atique est �voqu�e par une concentration prot�ique �lev�e, habituellement sup�rieure � 20 g/l et une concentration cellulaire �lev�e et affirm�e par une concentration �lev�e d'amylase dans le liquide d'ascite. L'analyse chimique de ce liquide permet de faire la distinction entre un liquide riche en prot�ines et un liquide pauvre en prot�ines (c'est-�-dire les exsudat et les transsudats). Dans le premier cas, il s'agit du r�sultat d'un processus inflammatoire ou d'origine infectieuse. C'est la raison pour laquelle il est n�cessaire de faire une recherche de germes pathog�nes et de cellules d'origine tumorale dans le liquide. Les caract�res macroscopiques du liquide d'ascite sont les suivants: citrin, trouble, h�morragique, chyleux. Les param�tres biochimiques � doser sont les prot�ines, l'amylase, le glucose et le chlore en situation courante. Le transsudat a un taux de prot�ines<20g/l, l'exsudat>40g/l. Les caract�ristiques cytologiques doivent �tre pr�cis�s: num�ration et typage des polynucl�aires neutrophiles, lymphocytes, globules rouges, cellules m�soth�liales et cellules n�oplasiques. Le nombre de cellules n'est � retenir que s'il est>300/mm3. L'ascite est dite h�morragique d�s que les globules rouges sont >1 000/mm3. Il n'y a habituellement pas de germe dans le liquide d'ascite. Les examens bact�riologiques sont la coloration au MGG et la mise en culture sur milieu a�robie et ana�robie, et sur milieu de Lowenstein si on suspecte une tuberculose. Dans cirrhose une concentration prot�ique faible, habituellement inf�rieure � 20 g/l une concentration cellulaire faible, inf�rieure � 200 �l�ments/mm3, principalement constitu�e de cellules m�soth�liales Un patient pr�sente une ascite, une alt�ration de l'�tat g�n�ral (asth�nie, anorexie, amaigrissement) et �ventuellement un syndrome tumoral (masse abdominale anormale, dure; saignements, douleurs, etc.). La ponction ram�ne un liquide sanglant qui confirme l'extension du processus canc�reux au p�ritoine. inversement, un liquide d'ascite sanglant, en dehors d'un traumatisme abdominal responsable d'une h�morragie interne, est un argument en faveur d'une ascite carcinomateuse. b. -Un patient tuberculeux pr�sente une ascite. La ponction ram�ne un liquide citrin jaune-brun. L'analyse biologique du liquide, si elle est possible dans le dispensaire, montre qu'il est riche en cellules, en particulier en lymphocytes et en prot�ines, plus de 30 g/1. La culture sur milieu de L�wenstein, si elle est pratiqu�e, mettra en �vidence des BK. Le liquide est dit exsudatif, et d'origine inflammatoire. Inversement, un patient avec une ascite au liquide citrin riche en cellules et prot�ines, a probablement une ascite turberculeuse. C. Un patient cirrhotique, ancien alcoolique chronique, pr�sente une volumineuse ascite avec des oed�mes des membres inf�rieurs. La ponction ram�ne un liquide jaune-clair, pauvre en cellules et en prot�ines avec moins de 30 g/l. Il s'agit d'un transsudat, c'est-�-dire que le m�canisme est d� non pas � une inflammation comme dans le cas pr�c�dent, mais � une hyperpression veineuse. Le foie �tant dur et scl�reux, joue le r�le d'un barrage. Les veines portes qui y aff�rent, se dilatent � tel point que le plasma sanguin traverse les parois des vaisseaux pour retomber dans la cavit� p�riton�ale. On peut avoir un liquide pareillement transsudatif chez un malade en grande insuffisance cardiaque. A noter encore, chez un malade cirrhotique dont le liquide avait �t� analys� et consid�r� transsudatif, et dont le m�me liquide devient riche en cellules et en prot�ines, donc exsudatif, que cette transformation du liquide traduit souvent une surinfection tuberculeuse r�cente. d. Il faut suspecter une ascite infect�e � germes banals chez un malade avec un syndrome infectieux (fi�vre, mauvais �tat g�n�ral) associ� � une ascite et � un foyer infectieux r�gional, possible porte d'entr�e. La ponction ram�ne un liquide trouble, parfois citrin ou l�g�rement verd�tre, riche en polynucl�aires, ou contenant du pus (la mise en culture tachera d'identifier des germes responsables). Il faudra tr�s rapidement d�terminer l'origine de cette ascite Infect�e, tout en d�butant un traitement antibiotique �nergique. � � 2 � REFERENCES LEGISLATIVES Acte de soin infirmier sur prescription m�dicale en ce qui concerne l'aide � la r�alisation du soin. Acte de soins infirmiers relevant du r�le propre de l'infirmier en ce qui concerne les soins et la surveillance du patient pendant et apr�s la ponction. � � � � L'ascite cirrhotique est caract�ris�e par une concentration prot�ique faible, habituellement inf�rieure � 20 g/l et par une concentration cellulaire faible, inf�rieure � 200 �l�ments/mm3, principalement constitu�e de cellules m�soth�liales. L'ascite chyleuse est reconnue � la ponction par son aspect laiteux. Elle est due � une fuite lymphatique est affirm�e par sa richesse en lipides (dosage des triglyc�rides). Les causes principales sont les tumeurs ganglionnaires et le cancer du pancr�as. Elle est possible au cours de cirrhose, de tuberculose. 6.5.14. Quand doit-on craindre une origine canc�reuse en cas d'ascite ? L'ascite canc�reuse est �voqu�e par une concentration prot�ique �lev�e dans le liquide de ponction habituellement sup�rieure � 20 g/l et affirm�e par la mise en �vidence de cellules n�oplasiques.

4. Soins Infirmiers aux personnes atteintes de pathologies digestives 4 LES CAUSES DE L�ASCITE Le foie est la glande la plus volumineuse de l'organisme qui assure plusieurs fonctions importantes. Il est tr�s richement vascularis�, ce qui lui conf�re une couleur rouge fonc�e. Pas moins d'un litre et demi de sang traverse cet organe chaque minute. Le foie est aliment� en sang art�riel oxyg�n� par l'art�re h�patique, il re�oit en outre par la veine porte le sang provenant de l'ensemble du tube digestif. Le sang qui est pass� � travers le filtre h�patique est conduit vers le c�ur par la veine sus-h�patique. Accumulation de liquide dans la cavit� du p�ritoine (le p�ritoine �tant l'enveloppe qui tapisse l'int�rieur de la cavit� abdominale). Dans la majorit� des cas (soit environ 90 %), l'ascite est due � une cirrhose, un cancer, une insuffisance cardiaque ou une tuberculose. Physiologie Le p�ritoine est constitu� d'une membrane, appel�e s�reuse, qui tapisse la cavit� abdominale et l'ext�rieur des visc�res contenus par cette cavit�. Elle est form�e de deux feuillets : le feuillet visc�ral (qui adh�re aux organes) et le feuillet pari�tal (qui est contre la paroi de la cavit� abdominale). Entre ces deux feuillets, il existe un espace qualifi� de virtuel, permettant la mobilit� de l'un sur l'autre. C'est l'exc�s de liquide entre ces deux membranes constituant le p�ritoine qui est � l'origine de l'ascite. Causes D'une fa�on g�n�rale, on distingue deux grandes cat�gories d'ascite : 1) l'ascite due � des pathologies concernant le p�ritoine lui-m�me. Les atteintes p�riton�ales susceptibles d'entra�ner la formation d'ascite sont d'origine soit infectieuse soit canc�reuse. Parmi les principaux cancers, citons les cancers d'origine digestive dont les m�tastases se situent sur le p�ritoine (c�lon, estomac, pancr�as). Moins souvent, il s'agit d'un m�soth�liome p�riton�al (correspondant � une tumeur p�riton�ale due � l'exposition � l'amiante). La principale cause infectieuse de la formation d'ascite est la tuberculose. Plus rarement, certains champignons ou parasites peuvent �galement �tre � l'origine de l'ascite. 2) l'ascite due � des maladies sans relation avec une atteinte du p�ritoine (causes extra-p�riton�ales). Celles-ci sont les plus fr�quentes et sont principalement repr�sent�es par les pathologies h�patiques, certains cancers et certaines atteintes cardiaques. La cirrhose fait partie des maladies h�patiques que l'on retrouve le plus fr�quemment � l'origine de la survenue d'ascite. Il s'agit avant tout de la maladie alcoolique, de l'h�patite virale B ou C et de l'h�patite m�dicamenteuse. Les autres vari�t�s de cirrhose sont moins souvent mises en cause. L'insuffisance de fonctionnement de la pompe cardiaque proprement dite (insuffisance cardiaque), secondairement � l'existence d'un blocage de la circulation sanguine au niveau du foie, est une des causes extra p�riton�ales de l'ascite. Le cancer de l'ovaire et le cancer du foie (le plus souvent apr�s une �volution cirrhotique) sont �galement responsables de l'ascite. La baisse du taux sanguin de protides (prot�ines) entra�ne une r�tention d'eau et la formation d'ascite.) .. Sympt�mes Une quantit� peu importante d'ascite n'est pas d�celable spontan�ment. Pour la mettre en �vidence, il est n�cessaire de pratiquer une ponction (pr�l�vement) ou une �chographie abdominale. Par contre, une ascite volumineuse provoque une distension de la cavit� abdominale visible par un gonflement de l'abdomen et qui va en augmentant. Plus souvent, une ascite majeure entra�ne : Une anorexie (perte d'app�tit) Des naus�es. Une g�ne respiratoire, surtout si � l'�panchement p�riton�al s'associe un �panchement pleural. Une augmentation de l'abdomen, portant �galement le nom de batracien (en anglais : frog belly). Il s'agit le plus souvent d'une ascite ancienne se caract�risant par un �largissement des parties lat�rales, faisant ressembler l'abdomen du patient � un ventre de grenouille. On constate d'autre part une augmentation de poids, une g�ne respiratoire, et plus rarement des palpitations. Examen Physique Il montre quelquefois : Le signe du ballottement (en anglais : ballottement mouvements) qui est le mouvement de va et-vient communiqu� � un organe ou � une tumeur, et renvoy� d'une main � l'autre au cours du palper avec les deux mains (palper bimanuel). La sensation de flot (en anglais fluid thrill) qui est le sympt�me survenant en pr�sence d'une ascite. Une main est pos�e � plat sur le c�t� droit (flanc). Celle-ci recueille, per�oit le choc provoqu� par la percussion du c�t� oppos� du corps. Les vibrations de Brun qui sont les vibrations per�ues par la main qui est pos�e � plat sur la paroi de l'abdomen au moment o� le sujet parle. Il s'agit l� d'un signe d'ascite � son d�but. Il dispara�t d�s que la sensation de flot (voir ci-dessus) est perceptible. Le signe de forgue qui permet de faire la distinction entre une ascite enkyst�e dans la partie avant de l'abdomen et un kyste de l'ovaire. Le sujet doit �tre assis, laissant appara�tre alors une saillie oblongue entre les deux muscles droits de l'abdomen en pr�sence d'une ascite. Le kyste quant � lui n'entra�ne pas de d�formation. Le signe du gla�on de L�tienne correspond au choc en retour du foie. Il peut s'agir �galement d'une tumeur relativement mobile situ�e dans le p�ritoine, de la rate intrap�riton�ale. En cas d'ascite, gr�ce � une palpation relativement brusque et saccad�e de l'abdomen, ce signe est positif. Labo Le liquide d'ascite peut �tre jaune clair (c'est-�-dire de la couleur des urines) : il est alors de nature s�rofibrineuse, c'est-�-dire constitu� de s�rosit�s et de fibrine. Il s'agit d'une prot�ine du plasma sanguin (partie liquidienne du sang ne contenant pas les globules rouges, les globules blancs et les plaquettes) fabriqu�e par le foie et jouant un r�le d�terminant dans la coagulation sanguine. La fibrine est obtenue gr�ce au fibrinog�ne, qui est �galement une prot�ine fabriqu�e par le foie. Il peut �galement �tre de coloration tirant sur le rouge et contient alors du sang (ascite h�morragique). Chez quelque patient, l'ascite est verte (contenant de la bile), voire g�latineuse (maladie g�latineuse du p�ritoine) ou contient de la graisse �mulsionn�e (ascite chyliforme ou chyleuse). L'analyse chimique de ce liquide permet de faire la distinction entre un liquide riche en prot�ines et un liquide pauvre en prot�ines (c'est-�-dire les exsudat et les transsudats). Dans le premier cas, il s'agit du r�sultat d'un processus inflammatoire ou d'origine infectieuse. C'est la raison pour laquelle il est n�cessaire de faire une recherche de germes pathog�nes et de cellules d'origine tumorale dans le liquide. Examens Compl�mentaires Les examens compl�mentaires et plus particuli�rement l'�chographie permettent de mettre en �vidence le diagnostic et de guider la ponction. La ponction de l'ascite (par synth�se abdominale) est indiqu�e pour d�terminer la cause de l'ascite. On pr�l�ve ainsi environ 50 � 100 ml de liquide. Quelquefois, la ponction est indiqu�e comme traitement. L'examen du liquide d'ascite (voir composition) montre un taux de prot�ines inf�rieur � 20 grammes par litre quand il s'agit d'un transsudat. La d�shydrog�nase lactique (L. D. H.) est normale, les globules blancs (environ plus de 75 % de monocytes) ne d�passent pas 500 par micro L. Quand il s'agit d'un exsudat, le liquide contient une quantit� de prot�ines sup�rieure � 20 grammes par litre. Quand il s'agit d'une ascite infectieuse, le nombre de leucocytes d�passe 500 par micro L avec plus de trois quarts des polynucl�aires, et le taux des prot�ines peut atteindre ou d�passer 30 g par litre. Quand il s'agit d'une ascite chyleuse, le taux de corps gras est sup�rieur � 4 g par litre. Il s'agit essentiellement de triglyc�rides. Cette vari�t� d'ascite s'observe avant tout dans les cancers digestifs. L'examen des bact�ries mis en culture met en �vidence essentiellement du colibacille et d'autres esp�ces telles que le streptocoque. Le bacille de la tuberculose est rarement mis en �vidence au cours de la p�ritonite tuberculeuse. L'examen des cellules (cytologie) au cours d'une ascite d'origine infectieuse montre la pr�sence plus de 10 000 leucocytes par micro L. Il s'agit essentiellement des polynucl�aires. En pr�sence d'une p�ritonite d'origine tuberculeuse, environ 1000 leucocytes par micro L et essentiellement des lymphocytes sont mis en �vidence. Il est possible quelquefois de poser le diagnostic de cancer � partir d'un examen des cellules provenant de la ponction de l'ascite. Complications La rupture, rare, de l'ombilic est une des complications dues � l'accumulation de l'ascite en tr�s grande abondance. A ce ph�nom�ne s'associe quelquefois un �panchement pulmonaire au niveau de la pl�vre (membrane de recouvrement et de protection des poumons). Certains patients peuvent pr�senter une hypotension (baisse de la tension art�rielle) surtout en cas de pr�l�vements sup�rieurs � 1500 ml. Le syndrome h�morragico-ascitique de Fiessinger et Messimy est un ensemble de sympt�mes qui survient chez un malade pr�sentant une cirrhose du foie. Ce syndrome se caract�rise par la survenue d'h�morragies brutales provenant de l'estomac ou des intestins. Elles sont suivies d'an�mie qui persiste le plus souvent apr�s 1 semaine � 2 semaines d'ascite. Le patient pr�sente rarement des troubles de la coagulation. Le pronostic de cette affection est grave : on constate la survenue d'une insuffisance h�patique s�v�re. Diagnostic differentiel Le diagnostic ainsi que la recherche de la cause de l'ascite s'effectuent par ponction d'ascite avec analyse biologique du liquide. Diagnostic diff�rentiel : l'ascite ne doit pas �tre confondue avec (liste non exhaustive) : Une grossesse Un kyste de l'ovaire Traitement Le traitement repose essentiellement sur celui de la cause ainsi que sur les ponctions �vacuatrices lorsque la g�ne respiratoire devient trop forte ou quand l'�panchement est trop volumineux. Les prot�ines qui se trouvent dans le liquide d'ascite ne sont pas dans l'organisme, c'est la raison pour laquelle on constate un manque d'eau, d'�lectrolytes (sodium, potassium, etc.) et de prot�ines qu'il est n�cessaire de compenser par des perfusions intraveineuses. L'utilisation du diur�tiques en cas de cirrhose est dangereuse. En effet, ils sont susceptibles d'aggraver la diminution de la quantit� de sang circulant et d'entra�ner des troubles concernant les �lectrolytes (sodium, potassium, etc.). En cas de r�duction d'apport de sels et d'eau, il est n�cessaire d'administrer une vari�t� de diur�tique appel�e la spironolactone � raison d'environ 100 � 400 mg par jour. Si, malgr� ceci le traitement est mis en �chec, il faut alors associer � notre diur�tique du furos�mide � raison de 20 � 80 mg par jour. Dans tous les cas, la perte de poids ne doit pas d�passer � kilo par jour. La ponction d'ascite se fait quand l'ascite est volumineuse, c'est-�-dire sup�rieure � 2 � 3 litres. Elle doit �galement �tre � l'origine de douleurs et de g�ne � la respiration. Le pr�l�vement peut aller jusqu'� 5 litres mais doit s'accompagner d'une perfusion intraveineuse d'albumine sans adjonction de sel, soit 8 g par litre de liquide pr�lev�. En pr�sence d'une ascite infect�e, certaines �quipes pr�conisent une antibioth�rapie de mani�re empirique (aminoglycosides, ampicilline, c�phalosporines). Le traitement anti-infectieux est adapt� aux r�sultats de l'antibiogramme. En pr�sence d'une p�ritonite bact�rienne spontan�e, ce sont les c�phalosporines qui sont utilis�es. La valve (ou le shunt) de Le Veen est un dispositif qui comporte un cath�ter (tube souple et fin) associ� � une valve � soupape et permettant d'effectuer une d�rivation entre le p�ritoine et la veine jugulaire (d�rivation p�riton�o-jugulaire) du liquide de certaines ascites qui r�cidivent et qui deviennent invalidantes. Remarque La classification de Child (en anglais Child's classification) permet de r�partir les cirrhoses en trois classes dont la gravit� va en augmentant (A, B et C). Cette classification se fait selon : L'�tat nutritionnel du patient La pr�sence ou pas d'une enc�phalopathie La pr�sence ou pas d'une ascite Le dosage de l'albumine et de la bilirubine dans le sang. La Classification de Child a �t� modifi�e par Pugh et tient compte, en plus des crit�res cit�s pr�c�demment, du taux de prothrombine. Questions personnelles, avis de sp�cialistes, t�moignages, aide, parlez-en sur notre forum. Introduction Physiologie Causes Sympt�mes Examen Physique Labo Examens Compl�mentaires Complications Diagnostic differentiel Traitement  Avertissement Vulgaris d�cline toute responsabilit� quant � une utilisation de cette encyclop�die autre que purement informative. Le diagnostic de gravit�, les formes cliniques, l'�volution et le pronostic d�pendent essentiellement de l'�tiologie de l'ascite. 1) Ascite cirrhotique C'est la premi�re cause � �voquer. Dans 40% des cas, l'ascite est la premi�re manifestation de la cirrhose alcoolique et non-alcoolique (virale, m�dicamenteuse, biliaire et auto-immune). Les �l�ments permettant le diagnostic sont: - Des ant�c�dents alcoolique, d'h�patite cirrhog�ne principalement B et C, de m�dicaments h�patotoxique pris de fa�on prolong�e surtout chez la femme. - Lors de l'examen clinique, une h�patom�galie dure � la palpation, une spl�nom�galie associ�e, une circulation collat�rale abdominale des flancs ou en t�te de m�duse au niveau de l'ombilic, des angiomes stellaires, un �ryth�me palmaire, une pigmentation des membres inf�rieurs, une gyn�comastie, une f�minisation des phan�res et de la peau chez l'homme. - Le liquide d'ascite est citrin, pauvre en prot�ines (<20g/l) correspondant � un transsudat, pauvre en cellules et st�rile. - Les signes biologiques de la cirrhose, tels que l'an�mie, la thrombop�nie, l'hyperglobulin�mie avec bloc , sont inconstants et ne permettent pas de poser le diagnostic. L'imagerie h�patique peut aider. Le diagnostic de certitude est apport� par la ponction-biopsie h�patique.Devant ce tableau, il faut n�cessairement rechercher un facteur d�clenchant: erreur di�t�tique avec important apport en sel, h�patite alcoolique aigue ou h virale, h�morragie digestive, infection, thrombose portale spontan�e ou secondaire � un carcinome hepatocellulaire. Dans ce dernier cas, l'ascite est souvent h�morragique. Les complications de l'ascite se voient surtout dans la cirrhose �thylique: infection du liquide d'ascite suspect�e devant une pr�dominance des polynucl�aires neutrophiles, d�sordres hydro-�lectrolytiques, syndrome h�pato-r�nal, rupture de l'ombilic. 2) Autres ascites par hypertension portale: beaucoup plus rares et de causes vari�es L'hypertension portale peut �tre d'origine sus-, intra- ou sous-h�patique. Le diagnostic fait appel � l'�chographie �ventuellement coupl�e au doppler, le scanner, l'art�riographie, l'�chocardiographie, la ponction-biopsie h�patique voire le cath�t�risme sus-h�patique. C'est dans cette cat�gorie d'�tiologies que le diagnostic est parfois tr�s difficile. a) Obstacles sus-h�patiques (3) Le syndrome de Budd-Chiari, les diaphragmes complet ou incomplet ou les thromboses de la veine cave inf�rieure, l'insuffisance ventriculaire droiteou l'insuffisance cardiaque globale, la p�ricardite constrictive sont les �tiologies des obstacles sus-h�patiques. La p�ricardite constrictive est capitale � reconna�tre car curable chirurgicalement: le tableau clinique est celui d'une adiastolie. b) Obstacles intrah�patiques (3) Ce sont le cancer secondaire du foie, la sarco�dose, la schistosomiase. c) Obstacles sous-h�patiques (3) Ils sont repr�sent�s par la thrombose porte, les compressions tumorales de la veine porte. Le cavernome portal est exceptionnel. Au cours des obstacles portes, l'ascite ne se d�veloppe qu'en cas de facteur surajout� tel qu'une hypoalbumin�mie ou un carcinome hepatocellulaire.3) Ascites par maladie du p�ritoine ou d'autres organes intra-abdominaux. a) Ascite n�oplasique 3 �tiologies majeures sont � retenir: les tumeurs ovariennes, les tumeurs digestives (estomac, pancr�as, c�lon) et les cancers h�patiques. Ils r�alisent alors le tableau de carcinose p�riton�ale. Les ant�c�dents peuvent orienter le diagnostic. La circulation collat�rale est absente sauf s'il existe une compression de la veine cave inf�rieure. La palpation rapporte parfois l'existence de 'g�teaux' p�riton�aux. Les touchers pelviens sont ici primordiaux. Le liquide d'ascite peut �tre citrin ou h�morragique, tr�s rarement chyleux. Il est riche en prot�ines (>40g/l) et en cellules rouges et blanches. La mise en �vidence de cellules n�oplasiques a une tr�s forte valeur diagnostique. La certitude diagnostique est apport�e par la biopsie p�riton�ale sous contr�le de la vue par laparoscopie; en pratique, elle est rarement effectu�e.+ On en rapproche l'ascite de la maladie g�latineuse du p�ritoine, du m�soth�liome primitif p�riton�al, du syndrome de Demon-Meigs (ascite + �panchement pleural droit + tumeur b�nigne de l'ovaire), toutes �tiologies exceptionnelles b) Ascite tuberculeuse Elle est le plus souvent secondaire � une tuberculose g�nitale ou caecale, peut �tre isol�e ou plus souvent associ�e � des �panchements des autres s�reuses. Le syndrome infectieux et l'alt�ration de l'�tat g�n�ral sont importants. L'ascite est exsudative et riche en lymphocytes. L'isolement du bacille tuberculeux fait le diagnostic mais c'est une circonstance rare. La laparoscopie permet le diagnostic par visualisation de granulations blanch�tres qui se r�v�lent �tre des foyers de granulomes cas�eux. + On en rapproche l'ascite des infections p�riton�ales par Chlamydia, gonocoques et VIH. c) Ascite pancr�atique Elle accompagne une pancr�atite aigue ou une pancr�atite chronique avec pancr�atite fistulis� dans le p�ritoine. Le diagnostic est port� devant un exsudat riche en amylase. d) Ascite chyleuse Le liquide est lactescent: c'est un diagnostic port� lors de la ponction d'ascite. L'analyse biochimique montre une hyperlipid�mie>1g/l dont 75% au moins de triglyc�rides. La cytologie retrouve une richesse en cellules lympho�des. Il est n�cessaire de la diff�rencier de l'ascite n�oplasique qui peut parfois donner un aspect macroscopique similaire. Les causes: Une compression tumorale ou non, un traumatisme ou une obstruction des lymphatiques abdominaux, les ent�ropathies exsudatives primitives et plus rarement les maladies pancr�atiques et les cirrhoses du foie peuvent donner une ascite chyleuse. + Causes rares ou exceptionnelles d'ascite L'hypothyro�die, la maladie de Whipple, la maladie p�riodique, les vascularites, un syndrome n�phrotique, une malnutrition, une dialyse p�riton�ale sont les causes rares ou exceptionnelles d'ascite. CONCLUSION Le diagnostic d'une ascite se fait en respectant plusieurs �tapes: d'abord la clinique essentielle, puis la ponction d'ascite qui permet le diagnostic �tiologique dans la moiti� des cas, puis d'autres examens plus sp�cifique tel que la laparoscopie avec biopsie p�riton�ale. Les causes d'ascite sont tr�s nombreuses mais domin�es par la cirrhose et les n�oplasies m�tastas�es au p�ritoine. Derni�re modification de cette fiche : 04/02/2001 Le foie est la glande la plus volumineuse de l'organisme qui assure plusieurs fonctions importantes. Il est tr�s richement vascularis�, ce qui lui conf�re une couleur rouge fonc�e. Pas moins d'un litre et demi de sang traverse cet organe chaque minute. Le foie est aliment� en sang art�riel oxyg�n� par l'art�re h�patique, il re�oit en outre par la veine porte le sang provenant de l'ensemble du tube digestif. Le sang qui est pass� � travers le filtre h�patique est conduit vers le c�ur par la veine sus-h�patique. Accumulation de liquide dans la cavit� du p�ritoine (le p�ritoine �tant l'enveloppe qui tapisse l'int�rieur de la cavit� abdominale). Dans la majorit� des cas (soit environ 90 %), l'ascite est due � une cirrhose, un cancer, une insuffisance cardiaque ou une tuberculose. Physiologie Le p�ritoine est constitu� d'une membrane, appel�e s�reuse, qui tapisse la cavit� abdominale et l'ext�rieur des visc�res contenus par cette cavit�. Elle est form�e de deux feuillets : le feuillet visc�ral (qui adh�re aux organes) et le feuillet pari�tal (qui est contre la paroi de la cavit� abdominale). Entre ces deux feuillets, il existe un espace qualifi� de virtuel, permettant la mobilit� de l'un sur l'autre. C'est l'exc�s de liquide entre ces deux membranes constituant le p�ritoine qui est � l'origine de l'ascite. Causes D'une fa�on g�n�rale, on distingue deux grandes cat�gories d'ascite : 1) l'ascite due � des pathologies concernant le p�ritoine lui-m�me. Les atteintes p�riton�ales susceptibles d'entra�ner la formation d'ascite sont d'origine soit infectieuse soit canc�reuse. Parmi les principaux cancers, citons les cancers d'origine digestive dont les m�tastases se situent sur le p�ritoine (c�lon, estomac, pancr�as). Moins souvent, il s'agit d'un m�soth�liome p�riton�al (correspondant � une tumeur p�riton�ale due � l'exposition � l'amiante). La principale cause infectieuse de la formation d'ascite est la tuberculose. Plus rarement, certains champignons ou parasites peuvent �galement �tre � l'origine de l'ascite. 2) l'ascite due � des maladies sans relation avec une atteinte du p�ritoine (causes extra-p�riton�ales). Celles-ci sont les plus fr�quentes et sont principalement repr�sent�es par les pathologies h�patiques, certains cancers et certaines atteintes cardiaques. La cirrhose fait partie des maladies h�patiques que l'on retrouve le plus fr�quemment � l'origine de la survenue d'ascite. Il s'agit avant tout de la maladie alcoolique, de l'h�patite virale B ou C et de l'h�patite m�dicamenteuse. Les autres vari�t�s de cirrhose sont moins souvent mises en cause. L'insuffisance de fonctionnement de la pompe cardiaque proprement dite (insuffisance cardiaque), secondairement � l'existence d'un blocage de la circulation sanguine au niveau du foie, est une des causes extra p�riton�ales de l'ascite. Le cancer de l'ovaire et le cancer du foie (le plus souvent apr�s une �volution cirrhotique) sont �galement responsables de l'ascite. La baisse du taux sanguin de protides (prot�ines) entra�ne une r�tention d'eau et la formation d'ascite.) .. Sympt�mes Une quantit� peu importante d'ascite n'est pas d�celable spontan�ment. Pour la mettre en �vidence, il est n�cessaire de pratiquer une ponction (pr�l�vement) ou une �chographie abdominale. Par contre, une ascite volumineuse provoque une distension de la cavit� abdominale visible par un gonflement de l'abdomen et qui va en augmentant. Plus souvent, une ascite majeure entra�ne : Une anorexie (perte d'app�tit) Des naus�es. Une g�ne respiratoire, surtout si � l'�panchement p�riton�al s'associe un �panchement pleural. Une augmentation de l'abdomen, portant �galement le nom de batracien (en anglais : frog belly). Il s'agit le plus souvent d'une ascite ancienne se caract�risant par un �largissement des parties lat�rales, faisant ressembler l'abdomen du patient � un ventre de grenouille. On constate d'autre part une augmentation de poids, une g�ne respiratoire, et plus rarement des palpitations. Examen Physique Il montre quelquefois : Le signe du ballottement (en anglais : ballottement mouvements) qui est le mouvement de va et-vient communiqu� � un organe ou � une tumeur, et renvoy� d'une main � l'autre au cours du palper avec les deux mains (palper bimanuel). La sensation de flot (en anglais fluid thrill) qui est le sympt�me survenant en pr�sence d'une ascite. Une main est pos�e � plat sur le c�t� droit (flanc). Celle-ci recueille, per�oit le choc provoqu� par la percussion du c�t� oppos� du corps. Les vibrations de Brun qui sont les vibrations per�ues par la main qui est pos�e � plat sur la paroi de l'abdomen au moment o� le sujet parle. Il s'agit l� d'un signe d'ascite � son d�but. Il dispara�t d�s que la sensation de flot (voir ci-dessus) est perceptible. Le signe de forgue qui permet de faire la distinction entre une ascite enkyst�e dans la partie avant de l'abdomen et un kyste de l'ovaire. Le sujet doit �tre assis, laissant appara�tre alors une saillie oblongue entre les deux muscles droits de l'abdomen en pr�sence d'une ascite. Le kyste quant � lui n'entra�ne pas de d�formation. Le signe du gla�on de L�tienne correspond au choc en retour du foie. Il peut s'agir �galement d'une tumeur relativement mobile situ�e dans le p�ritoine, de la rate intrap�riton�ale. En cas d'ascite, gr�ce � une palpation relativement brusque et saccad�e de l'abdomen, ce signe est positif. Labo Le liquide d'ascite peut �tre jaune clair (c'est-�-dire de la couleur des urines) : il est alors de nature s�rofibrineuse, c'est-�-dire constitu� de s�rosit�s et de fibrine. Il s'agit d'une prot�ine du plasma sanguin (partie liquidienne du sang ne contenant pas les globules rouges, les globules blancs et les plaquettes) fabriqu�e par le foie et jouant un r�le d�terminant dans la coagulation sanguine. La fibrine est obtenue gr�ce au fibrinog�ne, qui est �galement une prot�ine fabriqu�e par le foie. Il peut �galement �tre de coloration tirant sur le rouge et contient alors du sang (ascite h�morragique). Chez quelque patient, l'ascite est verte (contenant de la bile), voire g�latineuse (maladie g�latineuse du p�ritoine) ou contient de la graisse �mulsionn�e (ascite chyliforme ou chyleuse). L'analyse chimique de ce liquide permet de faire la distinction entre un liquide riche en prot�ines et un liquide pauvre en prot�ines (c'est-�-dire les exsudat et les transsudats). Dans le premier cas, il s'agit du r�sultat d'un processus inflammatoire ou d'origine infectieuse. C'est la raison pour laquelle il est n�cessaire de faire une recherche de germes pathog�nes et de cellules d'origine tumorale dans le liquide. Examens Compl�mentaires Les examens compl�mentaires et plus particuli�rement l'�chographie permettent de mettre en �vidence le diagnostic et de guider la ponction. La ponction de l'ascite (par synth�se abdominale) est indiqu�e pour d�terminer la cause de l'ascite. On pr�l�ve ainsi environ 50 � 100 ml de liquide. Quelquefois, la ponction est indiqu�e comme traitement. L'examen du liquide d'ascite (voir composition) montre un taux de prot�ines inf�rieur � 20 grammes par litre quand il s'agit d'un transsudat. La d�shydrog�nase lactique (L. D. H.) est normale, les globules blancs (environ plus de 75 % de monocytes) ne d�passent pas 500 par micro L. Quand il s'agit d'un exsudat, le liquide contient une quantit� de prot�ines sup�rieure � 20 grammes par litre. Quand il s'agit d'une ascite infectieuse, le nombre de leucocytes d�passe 500 par micro L avec plus de trois quarts des polynucl�aires, et le taux des prot�ines peut atteindre ou d�passer 30 g par litre. Quand il s'agit d'une ascite chyleuse, le taux de corps gras est sup�rieur � 4 g par litre. Il s'agit essentiellement de triglyc�rides. Cette vari�t� d'ascite s'observe avant tout dans les cancers digestifs. L'examen des bact�ries mis en culture met en �vidence essentiellement du colibacille et d'autres esp�ces telles que le streptocoque. Le bacille de la tuberculose est rarement mis en �vidence au cours de la p�ritonite tuberculeuse. L'examen des cellules (cytologie) au cours d'une ascite d'origine infectieuse montre la pr�sence plus de 10 000 leucocytes par micro L. Il s'agit essentiellement des polynucl�aires. En pr�sence d'une p�ritonite d'origine tuberculeuse, environ 1000 leucocytes par micro L et essentiellement des lymphocytes sont mis en �vidence. Il est possible quelquefois de poser le diagnostic de cancer � partir d'un examen des cellules provenant de la ponction de l'ascite. Complications La rupture, rare, de l'ombilic est une des complications dues � l'accumulation de l'ascite en tr�s grande abondance. A ce ph�nom�ne s'associe quelquefois un �panchement pulmonaire au niveau de la pl�vre (membrane de recouvrement et de protection des poumons). Certains patients peuvent pr�senter une hypotension (baisse de la tension art�rielle) surtout en cas de pr�l�vements sup�rieurs � 1500 ml. Le syndrome h�morragico-ascitique de Fiessinger et Messimy est un ensemble de sympt�mes qui survient chez un malade pr�sentant une cirrhose du foie. Ce syndrome se caract�rise par la survenue d'h�morragies brutales provenant de l'estomac ou des intestins. Elles sont suivies d'an�mie qui persiste le plus souvent apr�s 1 semaine � 2 semaines d'ascite. Le patient pr�sente rarement des troubles de la coagulation. Le pronostic de cette affection est grave : on constate la survenue d'une insuffisance h�patique s�v�re. Diagnostic differentiel Le diagnostic ainsi que la recherche de la cause de l'ascite s'effectuent par ponction d'ascite avec analyse biologique du liquide. Diagnostic diff�rentiel : l'ascite ne doit pas �tre confondue avec (liste non exhaustive) : Une grossesse Un kyste de l'ovaire Traitement Le traitement repose essentiellement sur celui de la cause ainsi que sur les ponctions �vacuatrices lorsque la g�ne respiratoire devient trop forte ou quand l'�panchement est trop volumineux. Les prot�ines qui se trouvent dans le liquide d'ascite ne sont pas dans l'organisme, c'est la raison pour laquelle on constate un manque d'eau, d'�lectrolytes (sodium, potassium, etc.) et de prot�ines qu'il est n�cessaire de compenser par des perfusions intraveineuses. L'utilisation du diur�tiques en cas de cirrhose est dangereuse. En effet, ils sont susceptibles d'aggraver la diminution de la quantit� de sang circulant et d'entra�ner des troubles concernant les �lectrolytes (sodium, potassium, etc.). En cas de r�duction d'apport de sels et d'eau, il est n�cessaire d'administrer une vari�t� de diur�tique appel�e la spironolactone � raison d'environ 100 � 400 mg par jour. Si, malgr� ceci le traitement est mis en �chec, il faut alors associer � notre diur�tique du furos�mide � raison de 20 � 80 mg par jour. Dans tous les cas, la perte de poids ne doit pas d�passer � kilo par jour. La ponction d'ascite se fait quand l'ascite est volumineuse, c'est-�-dire sup�rieure � 2 � 3 litres. Elle doit �galement �tre � l'origine de douleurs et de g�ne � la respiration. Le pr�l�vement peut aller jusqu'� 5 litres mais doit s'accompagner d'une perfusion intraveineuse d'albumine sans adjonction de sel, soit 8 g par litre de liquide pr�lev�. En pr�sence d'une ascite infect�e, certaines �quipes pr�conisent une antibioth�rapie de mani�re empirique (aminoglycosides, ampicilline, c�phalosporines). Le traitement anti-infectieux est adapt� aux r�sultats de l'antibiogramme. En pr�sence d'une p�ritonite bact�rienne spontan�e, ce sont les c�phalosporines qui sont utilis�es. La valve (ou le shunt) de Le Veen est un dispositif qui comporte un cath�ter (tube souple et fin) associ� � une valve � soupape et permettant d'effectuer une d�rivation entre le p�ritoine et la veine jugulaire (d�rivation p�riton�o-jugulaire) du liquide de certaines ascites qui r�cidivent et qui deviennent invalidantes. Remarque La classification de Child (en anglais Child's classification) permet de r�partir les cirrhoses en trois classes dont la gravit� va en augmentant (A, B et C). Cette classification se fait selon : L'�tat nutritionnel du patient La pr�sence ou pas d'une enc�phalopathie La pr�sence ou pas d'une ascite Le dosage de l'albumine et de la bilirubine dans le sang. La Classification de Child a �t� modifi�e par Pugh et tient compte, en plus des crit�res cit�s pr�c�demment, du taux de prothrombine. Questions personnelles, avis de sp�cialistes, t�moignages, aide, parlez-en sur notre forum. Introduction Physiologie Causes Sympt�mes Examen Physique Labo Examens Compl�mentaires Complications Diagnostic differentiel Traitement

5. Soins Infirmiers aux personnes atteintes de pathologies digestives 5 SIGNES CLINIQUES DE L�ASCITE L'ascite est le plus souvent indolore. Elle peut cependant provoquer des douleurs abdominales lors de son apparition et entra�ner un inconfort abdominal et une dyspn�e quand elle atteint un volume important. Elle est d�tectable cliniquement lorsque son volume atteint 2,5 litres environ. L'augmentation de volume de l'abdomen, la prise de poids (parfois masqu�e par l'amaigrissement), l'examen physique qui met en �vidence la matit� d�clive mobile, permettent un diagnostic facile. L'�chographie abdominale et surtout la ponction abdominale le confirment si besoin. Le d�plissement de l'ombilic ou une hernie ombilicale sont tr�s fr�quents.  L'ascite est le plus souvent indolore. Elle peut cependant provoquer des douleurs abdominales lors de son apparition et entra�ner un inconfort abdominal et une dyspn�e quand elle atteint un volume important. Elle est d�tectable cliniquement lorsque son volume atteint 2,5 litres environ. L'augmentation de volume de l'abdomen, la prise de poids (parfois masqu�e par l'amaigrissement), l'examen physique qui met en �vidence la matit� d�clive mobile, permettent un diagnostic facile. L'�chographie abdominale et surtout la ponction abdominale le confirment si besoin. Le d�plissement de l'ombilic ou une hernie ombilicale sont tr�s fr�quents.

6. Soins Infirmiers aux personnes atteintes de pathologies digestives 6

7. Soins Infirmiers aux personnes atteintes de pathologies digestives 7 LES COMPLICATIONS DE L�ASCITE CIRRHOTIQUE LCe sont les infections spontan�es du liquide d'ascite, les d�sordres hydro-�lectrolytiques, les hernies ombilicales qui peuvent parfois s'�trangler ou se rompre. L'infection du liquide d'ascite est une complication fr�quente: elle survient chez environ 10% des cirrhotiques ascitiques. Elle est dite spontan�e lorsque aucune cause n'est trouv�e (foyer septique intra-p�riton�al, ponction). Souvent, cette infection peut �tre soup�onn�e devant des signes cliniques: hyper- ou hypothermie, douleurs abdominales, diarrh�e ou constipation, apparition d'une enc�phalopathie ou d'une insuffisance r�nale aigu�. Mais elle peut �tre totalement asymptomatique. Le diagnostic, dans tous les cas, repose sur l'analyse du liquide d'ascite. Il est consid�r� comme infect� si le taux de polynucl�aires neutrophiles est �gal ou sup�rieur � 250 par mm3. Le taux de protides d'une ascite infect�e reste bas. L'isolement d'un germe a�robie ou ana�robie par l'examen direct ou la culture est inconstant LCe sont les infections spontan�es du liquide d'ascite, les d�sordres hydro-�lectrolytiques, les hernies ombilicales qui peuvent parfois s'�trangler ou se rompre.

8. Soins Infirmiers aux personnes atteintes de pathologies digestives 8 TRAITEMENT D�UNE ASCITE SUR CIRRHOSE Quel est le traitement d'une ascite sur cirrhose (non compliqu�e) ? Les 2 principales m�thodes sont le r�gime d�sod� (de l'ordre de 2-3 g/jour de NaCl) et les diur�tiques qui bloquent la r�absorption du sodium au niveau du tube contourn� distal (ex: spironolactone) ou au niveau de la branche ascendante de l'anse de Henl� (exemple: furos�mide). Lorsque l'ascite est tendue, ce traitement peut �tre pr�c�d� d'une ponction �vacuatrice associ�e �ventuellement � une expansion vol�mique par perfusion de collo�des.  Quel est le traitement d'une ascite sur cirrhose (non compliqu�e) ? Les 2 principales m�thodes sont le r�gime d�sod� (de l'ordre de 2-3 g/jour de NaCl) et les diur�tiques qui bloquent la r�absorption du sodium au niveau du tube contourn� distal (ex: spironolactone) ou au niveau de la branche ascendante de l'anse de Henl� (exemple: furos�mide). Lorsque l'ascite est tendue, ce traitement peut �tre pr�c�d� d'une ponction �vacuatrice associ�e �ventuellement � une expansion vol�mique par perfusion de collo�des.

9. Soins Infirmiers aux personnes atteintes de pathologies digestives 9 LES INDICATIONS L'ascite cirrhotique est caract�ris�e par une concentration prot�ique faible, habituellement inf�rieure � 20 g/l et par une concentration cellulaire faible, inf�rieure � 200 �l�ments/mm3, principalement constitu�e de cellules m�soth�liales. L'analyse chimique de ce liquide permet de faire la distinction entre un liquide riche en prot�ines et un liquide pauvre en prot�ines (c'est-�-dire les exsudat et les transsudats). Dans le premier cas, il s'agit du r�sultat d'un processus inflammatoire ou d'origine infectieuse. C'est la raison pour laquelle il est n�cessaire de faire une recherche de germes pathog�nes et de cellules d'origine tumorale dans le liquide. 6.5.14. Quand doit-on craindre une origine canc�reuse en cas d'ascite ? L'ascite canc�reuse est �voqu�e par une concentration prot�ique �lev�e dans le liquide de ponction habituellement sup�rieure � 20 g/l et affirm�e par la mise en �vidence de cellules n�oplasiques. 6.5.15. Quand �voquer une tuberculose en cas d'ascite ? �L'ascite tuberculeuse est �voqu�e par une concentration prot�ique �lev�e habituellement sup�rieure � 20 g/l et une concentration �lev�e de lymphocytes et affirm�e par la pr�sence de BK � la culture, le contexte clinique ou la laparoscopie. 6.5.16. Quand �voquer une origine pancr�atique en cas d'ascite ? �L'ascite d'origine pancr�atique est �voqu�e par une concentration prot�ique �lev�e, habituellement sup�rieure � 20 g/l et une concentration cellulaire �lev�e et affirm�e par une concentration �lev�e d'amylase dans le liquide d'ascite. Le diagnostic de gravit�, les formes cliniques, l'�volution et le pronostic d�pendent essentiellement de l'�tiologie de l'ascite. 1) Ascite cirrhotique C'est la premi�re cause � �voquer. Dans 40% des cas, l'ascite est la premi�re manifestation de la cirrhose alcoolique et non-alcoolique (virale, m�dicamenteuse, biliaire et auto-immune). Les �l�ments permettant le diagnostic sont: - Des ant�c�dents alcoolique, d'h�patite cirrhog�ne principalement B et C, de m�dicaments h�patotoxique pris de fa�on prolong�e surtout chez la femme. - Lors de l'examen clinique, une h�patom�galie dure � la palpation, une spl�nom�galie associ�e, une circulation collat�rale abdominale des flancs ou en t�te de m�duse au niveau de l'ombilic, des angiomes stellaires, un �ryth�me palmaire, une pigmentation des membres inf�rieurs, une gyn�comastie, une f�minisation des phan�res et de la peau chez l'homme. - Le liquide d'ascite est citrin, pauvre en prot�ines (<20g/l) correspondant � un transsudat, pauvre en cellules et st�rile. - Les signes biologiques de la cirrhose, tels que l'an�mie, la thrombop�nie, l'hyperglobulin�mie avec bloc , sont inconstants et ne permettent pas de poser le diagnostic. L'imagerie h�patique peut aider. Le diagnostic de certitude est apport� par la ponction-biopsie h�patique.Devant ce tableau, il faut n�cessairement rechercher un facteur d�clenchant: erreur di�t�tique avec important apport en sel, h�patite alcoolique aigue ou h virale, h�morragie digestive, infection, thrombose portale spontan�e ou secondaire � un carcinome hepatocellulaire. Dans ce dernier cas, l'ascite est souvent h�morragique. Les complications de l'ascite se voient surtout dans la cirrhose �thylique: infection du liquide d'ascite suspect�e devant une pr�dominance des polynucl�aires neutrophiles, d�sordres hydro-�lectrolytiques, syndrome h�pato-r�nal, rupture de l'ombilic. 2) Autres ascites par hypertension portale: beaucoup plus rares et de causes vari�es L'hypertension portale peut �tre d'origine sus-, intra- ou sous-h�patique. Le diagnostic fait appel � l'�chographie �ventuellement coupl�e au doppler, le scanner, l'art�riographie, l'�chocardiographie, la ponction-biopsie h�patique voire le cath�t�risme sus-h�patique. C'est dans cette cat�gorie d'�tiologies que le diagnostic est parfois tr�s difficile. a) Obstacles sus-h�patiques (3) Le syndrome de Budd-Chiari, les diaphragmes complet ou incomplet ou les thromboses de la veine cave inf�rieure, l'insuffisance ventriculaire droiteou l'insuffisance cardiaque globale, la p�ricardite constrictive sont les �tiologies des obstacles sus-h�patiques. La p�ricardite constrictive est capitale � reconna�tre car curable chirurgicalement: le tableau clinique est celui d'une adiastolie. b) Obstacles intrah�patiques (3) Ce sont le cancer secondaire du foie, la sarco�dose, la schistosomiase. c) Obstacles sous-h�patiques (3) Ils sont repr�sent�s par la thrombose porte, les compressions tumorales de la veine porte. Le cavernome portal est exceptionnel. Au cours des obstacles portes, l'ascite ne se d�veloppe qu'en cas de facteur surajout� tel qu'une hypoalbumin�mie ou un carcinome hepatocellulaire.3) Ascites par maladie du p�ritoine ou d'autres organes intra-abdominaux. a) Ascite n�oplasique 3 �tiologies majeures sont � retenir: les tumeurs ovariennes, les tumeurs digestives (estomac, pancr�as, c�lon) et les cancers h�patiques. Ils r�alisent alors le tableau de carcinose p�riton�ale. Les ant�c�dents peuvent orienter le diagnostic. La circulation collat�rale est absente sauf s'il existe une compression de la veine cave inf�rieure. La palpation rapporte parfois l'existence de 'g�teaux' p�riton�aux. Les touchers pelviens sont ici primordiaux. Le liquide d'ascite peut �tre citrin ou h�morragique, tr�s rarement chyleux. Il est riche en prot�ines (>40g/l) et en cellules rouges et blanches. La mise en �vidence de cellules n�oplasiques a une tr�s forte valeur diagnostique. La certitude diagnostique est apport�e par la biopsie p�riton�ale sous contr�le de la vue par laparoscopie; en pratique, elle est rarement effectu�e.+ On en rapproche l'ascite de la maladie g�latineuse du p�ritoine, du m�soth�liome primitif p�riton�al, du syndrome de Demon-Meigs (ascite + �panchement pleural droit + tumeur b�nigne de l'ovaire), toutes �tiologies exceptionnelles b) Ascite tuberculeuse Elle est le plus souvent secondaire � une tuberculose g�nitale ou caecale, peut �tre isol�e ou plus souvent associ�e � des �panchements des autres s�reuses. Le syndrome infectieux et l'alt�ration de l'�tat g�n�ral sont importants. L'ascite est exsudative et riche en lymphocytes. L'isolement du bacille tuberculeux fait le diagnostic mais c'est une circonstance rare. La laparoscopie permet le diagnostic par visualisation de granulations blanch�tres qui se r�v�lent �tre des foyers de granulomes cas�eux. + On en rapproche l'ascite des infections p�riton�ales par Chlamydia, gonocoques et VIH. c) Ascite pancr�atique Elle accompagne une pancr�atite aigue ou une pancr�atite chronique avec pancr�atite fistulis� dans le p�ritoine. Le diagnostic est port� devant un exsudat riche en amylase. d) Ascite chyleuse Le liquide est lactescent: c'est un diagnostic port� lors de la ponction d'ascite. L'analyse biochimique montre une hyperlipid�mie>1g/l dont 75% au moins de triglyc�rides. La cytologie retrouve une richesse en cellules lympho�des. Il est n�cessaire de la diff�rencier de l'ascite n�oplasique qui peut parfois donner un aspect macroscopique similaire. Les causes: Une compression tumorale ou non, un traumatisme ou une obstruction des lymphatiques abdominaux, les ent�ropathies exsudatives primitives et plus rarement les maladies pancr�atiques et les cirrhoses du foie peuvent donner une ascite chyleuse. + Causes rares ou exceptionnelles d'ascite L'hypothyro�die, la maladie de Whipple, la maladie p�riodique, les vascularites, un syndrome n�phrotique, une malnutrition, une dialyse p�riton�ale sont les causes rares ou exceptionnelles d'ascite. CONCLUSION Le diagnostic d'une ascite se fait en respectant plusieurs �tapes: d'abord la clinique essentielle, puis la ponction d'ascite qui permet le diagnostic �tiologique dans la moiti� des cas, puis d'autres examens plus sp�cifique tel que la laparoscopie avec biopsie p�riton�ale. Les causes d'ascite sont tr�s nombreuses mais domin�es par la cirrhose et les n�oplasies m�tastas�es au p�ritoine. Derni�re modification de cette fiche : 04/02/2001 L'ascite cirrhotique est caract�ris�e par une concentration prot�ique faible, habituellement inf�rieure � 20 g/l et par une concentration cellulaire faible, inf�rieure � 200 �l�ments/mm3, principalement constitu�e de cellules m�soth�liales. L'analyse chimique de ce liquide permet de faire la distinction entre un liquide riche en prot�ines et un liquide pauvre en prot�ines (c'est-�-dire les exsudat et les transsudats). Dans le premier cas, il s'agit du r�sultat d'un processus inflammatoire ou d'origine infectieuse. C'est la raison pour laquelle il est n�cessaire de faire une recherche de germes pathog�nes et de cellules d'origine tumorale dans le liquide. 6.5.14. Quand doit-on craindre une origine canc�reuse en cas d'ascite ? L'ascite canc�reuse est �voqu�e par une concentration prot�ique �lev�e dans le liquide de ponction habituellement sup�rieure � 20 g/l et affirm�e par la mise en �vidence de cellules n�oplasiques.

10. Soins Infirmiers aux personnes atteintes de pathologies digestives 10 PREPARATION DU MATERIEL (1/3) : dosage des protides, de l'amylase, des lipides sur tube h�parin� (laboratoire de biochimie) ; examen cytologique quantitatif et qualitatif � la recherche de cellules n�oplasiques (laboratoire d'anatomopathologie) ; num�ration des cellules sur tube h�parin� (laboratoire d'h�matologie) ; recherche de germes � l'examen direct et la mise en culture du liquide d'ascite sur milieu de culture a�robie et ana�robie (laboratoire de bact�riologie).: dosage des protides, de l'amylase, des lipides sur tube h�parin� (laboratoire de biochimie) ; examen cytologique quantitatif et qualitatif � la recherche de cellules n�oplasiques (laboratoire d'anatomopathologie) ; num�ration des cellules sur tube h�parin� (laboratoire d'h�matologie) ; recherche de germes � l'examen direct et la mise en culture du liquide d'ascite sur milieu de culture a�robie et ana�robie (laboratoire de bact�riologie).

11. Soins Infirmiers aux personnes atteintes de pathologies digestives 11 PREPARATION DU MATERIEL (2/3)

12. Soins Infirmiers aux personnes atteintes de pathologies digestives 12 PREPARATION DU MATERIEL (3/3)si ponction �vacuatrice

13. Soins Infirmiers aux personnes atteintes de pathologies digestives 13

14. Soins Infirmiers aux personnes atteintes de pathologies digestives 14 DEROULEMENT (1/5) si n�cessaire laver largement du dessous de la poitrine jusqu'au pubis avec du savon, rincer abondamment et s�cher.si n�cessaire laver largement du dessous de la poitrine jusqu'au pubis avec du savon, rincer abondamment et s�cher.

15. Soins Infirmiers aux personnes atteintes de pathologies digestives 15 DEROULEMENT (2/5)

16. Soins Infirmiers aux personnes atteintes de pathologies digestives 16 DEROULEMENT (3/5)

17. Soins Infirmiers aux personnes atteintes de pathologies digestives 17 PRELEVER ET / OU EVACUER 

18. Soins Infirmiers aux personnes atteintes de pathologies digestives 18 � g pour �viter de piquer le foie ou le colon droit le c�cum � Observer le faci�s et les r�actions du patient durant la ponction, le rassurer si n�cessaire- � g pour �viter de piquer le foie ou le colon droit le c�cum � Observer le faci�s et les r�actions du patient durant la ponction, le rassurer si n�cessaire-

19. Soins Infirmiers aux personnes atteintes de pathologies digestives 19 DEROULEMENT (4/5)si uniquement pr�l�vements Demander au m�decin de fermer la voie du robinet � trois voies et de d�poser la seringue remplie d'ascite sur l'emballage des gants st�riles et lui en pr�senter une autre pour obtenir la quantit� n�cessaire � l'analyse de l'ensemble des examens de laboratoire Enfiler les gants non st�riles � usage unique � Remplir les tubes en commen�ant d'abord par les flacons de bact�riologie, puis les tubes en respectant les quantit�s n�cessaires � la r�alisation de l'analyse Demander au m�decin de fermer la voie du robinet � trois voies et de d�poser la seringue remplie d'ascite sur l'emballage des gants st�riles et lui en pr�senter une autre pour obtenir la quantit� n�cessaire � l'analyse de l'ensemble des examens de laboratoire Enfiler les gants non st�riles � usage unique � Remplir les tubes en commen�ant d'abord par les flacons de bact�riologie, puis les tubes en respectant les quantit�s n�cessaires � la r�alisation de l'analyse

20. Soins Infirmiers aux personnes atteintes de pathologies digestives 20 DEROULEMENT (5/5) si ponction �vacuatrice Car plus soupleCar plus souple

21. Soins Infirmiers aux personnes atteintes de pathologies digestives 21 PONCTION EVACUATRICE

22. Soins Infirmiers aux personnes atteintes de pathologies digestives 22

23. Soins Infirmiers aux personnes atteintes de pathologies digestives 23 SURVEILLANCE (1/2) La ponction d'ascite �vacuatrice est largement utilis�e pour ass�cher rapidement une ascite volumineuse. Cependant, � chaque fois (ou presque) que ce traitement est utilis� seul, il induit une hypovol�mie art�rielle (appel�e par certains, hypovol�mie efficace) [2]. Cette hypovol�mie est due � une inad�quation entre le contenant art�riel qui est augment� (en raison de la vasodilatation) et le contenu (la vol�mie art�rielle) qui n'est pas suffisamment augment� pour � remplir � le secteur art�riel. Une telle inad�quation contenant/contenu est per�ue comme une hypovol�mie r�elle par les baror�cepteurs qui, � leur tour, stimulent le syst�me r�nine-angiotensine et la s�cr�tion de vasopressine [2]. Elle a principalement une action antidiur�tique (diminution du volume des urines). L'activation hormonale atteint sa valeur maximale 6 jours apr�s la ponction [2, 3] et persiste au moins 1 mois [3]. Dans 80 % des cas, l'hypovol�mie et ses cons�quences hormonales sont mod�r�es, de sorte que celles-ci n'entra�nent que des anomalies biologiques peu marqu�es : �l�vation de l'ur�mie (qui traduit l'hypofiltration glom�rulaire due � la vasoconstriction r�nale caus�e par l'angiotensine II) et r�duction dans les limites de la normale de la natr�mie (due � la r�tention hydrique induite par la vasopressine) [2]. Chez 20% des malades trait�s par paracent�se �vacuatrice, l'hypovol�mie et l'activation hormonale sont marqu�es au point d'induire une insuffisance r�nale fonctionnelle ou une hyponatr�mie ou les deux complications La ponction d'ascite �vacuatrice est largement utilis�e pour ass�cher rapidement une ascite volumineuse. Cependant, � chaque fois (ou presque) que ce traitement est utilis� seul, il induit une hypovol�mie art�rielle (appel�e par certains, hypovol�mie efficace) [2]. Cette hypovol�mie est due � une inad�quation entre le contenant art�riel qui est augment� (en raison de la vasodilatation) et le contenu (la vol�mie art�rielle) qui n'est pas suffisamment augment� pour � remplir � le secteur art�riel. Une telle inad�quation contenant/contenu est per�ue comme une hypovol�mie r�elle par les baror�cepteurs qui, � leur tour, stimulent le syst�me r�nine-angiotensine et la s�cr�tion de vasopressine [2]. Elle a principalement une action antidiur�tique (diminution du volume des urines). L'activation hormonale atteint sa valeur maximale 6 jours apr�s la ponction [2, 3] et persiste au moins 1 mois [3]. Dans 80 % des cas, l'hypovol�mie et ses cons�quences hormonales sont mod�r�es, de sorte que celles-ci n'entra�nent que des anomalies biologiques peu marqu�es : �l�vation de l'ur�mie (qui traduit l'hypofiltration glom�rulaire due � la vasoconstriction r�nale caus�e par l'angiotensine II) et r�duction dans les limites de la normale de la natr�mie (due � la r�tention hydrique induite par la vasopressine) [2]. Chez 20% des malades trait�s par paracent�se �vacuatrice, l'hypovol�mie et l'activation hormonale sont marqu�es au point d'induire une insuffisance r�nale fonctionnelle ou une hyponatr�mie ou les deux complications

24. Soins Infirmiers aux personnes atteintes de pathologies digestives 24 SURVEILLANCE (2/2) Danger du syndrome h�pato r�nalDanger du syndrome h�pato r�nal

25. Soins Infirmiers aux personnes atteintes de pathologies digestives 25 COMPLICATIONS suite � une ponction d�ascite Surinfection du liquide Fistulisation par l�orifice Blessure de l�intestin ou de la rate D�perdition de protides et d��lectrolytes Malaise ou choc par �vacuation trop rapide de liquide

26. Soins Infirmiers aux personnes atteintes de pathologies digestives 26 MERCI DE VOTRE ATTENTION