Bjørn Tennøe Avdeling for radiologi og nukleærmedisin Oslo Universitetssykehus

1. Intraarteriell behandling aviskemisk hjerneslag Bjørn Tennøe Avdeling for radiologi og nukleærmedisinOslo Universitetssykehus

2. Hjerneslag i Norge • 15.000 hjerneslag pr. år • Iskemisk 85 % (emboli, trombose) • Blødning 15 % • 5.500 dør av slag årlig(3. hyppigste dødsårsak) • 60.000 har gjennomgått hjerneslag2/3 med funksjonssvikt

3. Hjerneslag i Norge 2. tertial 2011 Intravenøs trombolyse gitt til 9,4 % < 81 år • Nord 5,9 % • Midtnorge 9,7 % • Vest 17,6 % • Sørøst 7,1 %

4. Intravenøs trombolyse (r-tPA) • NINDS (1995)r-tPA < 3t:26 % >> 39 % ”good outcome” • ECASS 3 (2008)r-tPA 3 – 4.5t45 % >> 52 % ”good outcome” • NNT (number needed to treat)0 – 1,5t 4,51,5 – 3t 93 – 4,5 14

5. Intraarteriell hjerneslagbehandling • Manglende effekt av iv. behandling(eks. stor sentral trombe) • Kontraindikasjon mot iv. behandling • I.a. behandling dårligere dokumentertenn iv. behandling • Det mangler randomiserte studier

6. Intraarteriell slagbehandling

7. Intraartriell slagbehandling i Norge Tromsø Trondheim Bergen Stavanger Oslo Tromsø Trondheim Stavanger

8. Intraarteriell hjerneslagbehandlingRikshospitalet - OUS • < 8 timer fremre kretsløp (M1, A1, carotistopp)< 12 timer bakre kretsløp (vertebralis, basilaris)…veiledende • Ikke absolutt øvre aldersgrense • NIHSS ingen absolutt grense • Hurtig radiologisk utredning • Bildefunn viktigere enn tidsgrenser • Samsvar symptomer og bildefunn

9. Radiologi ved akutt hjerneslag • Blødning • Evt. påvise infarkt

10. Radiologi ved akutt hjerneslag • Blødning • Evt. påvise infarkt • Karobstruksjon • Irreversibelt infarkt • Truet, viabelt vev

11. Radiologi ved iskemisk hjerneslag • CT caput • angiografi • perfusjon • MR caput • diffusjon • angiografi • perfusjon • Konvensjonell angiografi med intervensjon

12. CT caput • God tilgjengelighet og raskt • Høy sensitivitet for påvisning av blødning • Lav sensitivitet for tidlige iskemi-tegn • 18 - 46 % etter 6 timer • < 60 % etter 24 timer • Tidlige iskemitegn vanskelig tolkbare

13. CT caput – tidlige iskemitegn • Hyperdens (lys) arterie • Utvisket skille grå og hvit substans • Hypodensitet (mørkt) i affisert vev

16. MR caput, standardsekvenser Høyere sensitivitet enn CT for tidlige iskemitegn • Inntil 45 % etter 6 timer • Inntil 82 % etter 24 timer MR diffusjon: Sensitivitet for tidlige iskemitegn (6 timer): 94 %

17. Mann 60, akutt afasi, 5 timer sykehistorie T2 b1000 (diffusjon)

18. Diffusjontilfeldig molekylær bevegelighetpå grunn av termisk energi

19. Akutt iskemi: Vannopphopning intracellulært = cytotoxisk ødem Intracellulært vann er mindre bevegelig enn vann ekstracellulært = redusert diffusjon Diffusjons-MR: Signalet funksjon av diffusjon i vevet

20. b1000: HøysignalADC-map: Lavsignal Akutt iskemi, cytotoksisk ødem b1000 ADC-map

21. Iskemisk lesjon med cytotoksisk ødem predikerer irreversibelt infarkt

22. Mann 47 år, 6 t sykehistorie med ve.sidig mediaokklusjon 16 t senere

23. Radiologi ved akutt hjerneslag • Blødning • Evt. påvise infarkt • Karobstruksjon • Irreversibelt infarkt • Truet, viabelt vev

24. CT-angiografi MR-angiografi Konvensjonell angiografikun ved intervensjon

25. MRA uten kontrast (TOF)

26. CT-angiografi • Moderne multidetektor-CT:Arteriell fremstilling fra arcus aorta og forbi circulus Willisi • En iv. kontrastinjeksjon og ett opptak: Påviser stenoser og okklusjon intrakranielt og på halsen

27. Mann 76 år, 4 timer sykehistorie, venstresidig paralyse og afasi

29. Radiologi ved akutt hjerneslag • Blødning • Irreversibelt infarkt • Karobstruksjon • Truet, viabelt vev • Perfusjon

30. Perfusjon • Blodtilførsel til hjerneparenchym (kapillærnivå) • Karokklusjon – regionalt redusert perfusjon • MR eller CT • Bruk av kontrast

31. MR – Gadolineum – T2* CT – iodkontrast - tetthet

32. PENUMBRA

34. Perfusjon – hemodynamiske parametere • CBV = cerebralt blodvolum • Totalt volum av blod i vevet • CBF = cerebral blodflow • Kapillær flow i vevet • MTT = mean transit time • gjennomblødningstid CBV CBF MTT =

35. Akutt iskemi: CBF Autoregulering - vasodilatasjon CBV CBV CBF = MTT

36. Alvorlig iskemi Autoregulering svikter CBF og CBV faller Infarkt

37. Akutt iskemi • Irreversibelt infarkt: Diffusjon og CBV • Penumbra: CBF i områder uten infarkt • Benign oligemi: MTT (overestimerer penumbra)

38. Radiologiske funn ved akutt iskemi • Irreversibelt infarkt: • lav diffusjon (MR) • lav CBV • kartomhet på CTA • Penumbra: CBF i områder uten infarkt • Benign oligemi: MTT (overestimerer penumbra)

39. PENUMBRA

40. Bildemessige forutsetninger for trombektomi • Okkludert arterie • Truet (ikke dødt) vev • Fravær av stort infarkt

41. Kvinne 61, 5t sykehist: Afasi, uttalt høyresidig parese. Venstre mediaokklusjon?

42. Mann 58, okklusjon venstre a.cerebri media4,5 t etter ictus 3 dager senere

43. Kvinne 76 år, 4 timer impr/ekspr. afasi og lett tempored. hø. ekstr. (1)

44. Kvinne 76 år, 4 timer impr/ekspr. afasi og lett tempored. hø. ekstr. (2) MTT CBF CBV

45. Mann 45 år, akutt ve.sidig paralyse, 5t sykehistorie Diffusjon MTT

46. Mann 45 år, akutt ve.sidig paralyse, 5t sykehistorie

48. Merci

49. Penumbra Solitaire Trevo Revive