Prevenção de Infecção de Corrente Sanguínea Associada à Cateter

1. Prevenção de Infecção de Corrente Sanguínea Associada à Cateter Maria AparecidaTeixeira Instituto de Cardiologia do DF www.paulomargotto.com.br

2. Introdução • Infecção relacionada à assistência à saúde (IRAS) • 7% a 24% dos pacientes admitidos em UTI neonatal; • Tempo de permanência; • Custo hospitalar; • Risco de dano neurológico; • Mortalidade. Clin Perinatol 36, 2009. 1-13

3. Introdução • Infecção de corrente sanguínea – 55% • Cateter venoso central • Cocos gram positivos 70% - 80% • Bacilos gram negativos 18% • Fungos 15% • Pneumonia • Ventilação mecânica – 30% J Hosp Infect 2008;68(4):293-300

4. Introdução • Publicações e diretrizes • Foco nos dispositivos e infecções relacionadas ao seu uso • Prevenção é possível Am J Infect Control 2007;35(5):290-301

5. Infecção de corrente sanguínea associada à cateter • CVC • Fator de risco dos mais importantes; • NHSN: 4.4 a 6.4 por 1000 dias de CVC < 1000g Pediatrics 2002;110(2 Pt 1):285-91 Am J Infect Control 2007;35(3):177-82 Am J Infect Control 2007;35(5):290-301

6. Infecção de corrente sanguínea associada à cateter • Definição (CDC) • Hemocultura positiva para patógeno reconhecido ou • Hemoculturas, pelo menos 2, positivas para patógeno contaminante de pele; • Um ou mais sinais clínicos de infecção; • Presença de cateter intravascular quando do diagnóstico de ICS; • Nenhum outro sítio primário de infecção documentado.

7. Infecção de corrente sanguínea associada à cateter • Taxa superestimada pela definição • Ferramenta prática e eficaz para monitorar a incidência das ICS em UTI • Infecção associada x relacionada • Envio de ponta ou hub para cultura; • Colonização com mesmo microrganismo recuperado no sangue.

8. Patogênese • Extraluminal • ICS em adultos com CVC de curta permanência • Momento da inserção • Primeira semana de manutenção (mobilidade) • Microrganismos da pele avançam por capilaridade • Liberação dos patógenos a partir do biofilme

9. Patogênese http://www.hemosonic.com/products/pressurecvc/assets/images/5SourcesCRBSI.jpg

10. Patogênese • Intraluminal • Colonização e posterior manipulação do hub • Permanência prolongada do dispositivo (UTI neonatal > 7 dias) • Contaminação do líquido a infundido

11. Patogênese http://www.hemosonic.com/products/pressurecvc/assets/images/5SourcesCRBSI.jpg

12. Prevenção • Abordagem multifacetada pela origem variável da infecção • Guidelines (CDC 2002) • Bundles (IHI) • Vigilância constante • Educação continuada • Time de inserção e cuidado de cateter treinado • Estratégias para prevenir contaminação extra e intraluminal

13. Prevenção • Vigilância • CDC e Joint Comission: monitorização contínua da incidência de ICS associada à cateter (1000 CVC dia) • Detecção precoce de mudanças nos indicadores • Programa de qualidade + vigilância = melhores resultados • Comparação de indicadores com dados nacionais

14. Prevenção • Contaminação extraluminal • Higienização das mãos • Cocos gram positivos • Inserção do cateter de forma asséptica • Máxima proteção de barreira • Clorexidina 0.5% > 2 meses • Curativo adequadamente aplicado e trocado a intervalos regulares

15. Prevenção • Contaminação intraluminal • Manejo criterioso do hub • Entrada diária de medicação pelo hub deve ser limitada • Sistema fechado de administração de medicação • Desinfecção do injetor lateral por 10 segundos antes de administrar medicações • Via exclusiva para emulsões lipídicas e nutrição parenteral • Remoção do dispositivo

16. Prevenção • Lock com antimicrobiano • Eficácia tem sido demonstrada em população pediátrica • Vancomicina (25µg/mL)-heparina 2x/dia por 10 ou 20 minutos • Estudo com 191 neonatos e 288 controles históricos • Grupo da vancomicina teve menos ICS por coco gram + • 7% x 13%, (odds ratio = 0.61, IC: 0.33-1.1) Pediatr Res 2004;55:392A

17. Prevenção • Lock com antimicrobiano • Ácido fusídico (4mg/mL)-heparina mostrou eficácia na prevenção de ICS (6.6 x 24.9 ICS por 1000 cateter-dia; P<0.01) • Mais dados são necessários antes de tornar rotina • CDC desencoraja pelo risco de MDR • ICS: índices altos a despeito de adesão às recomendações - considerar

18. Campanha das 5 milhões de vidas Prevenção de Infecção Relacionada a Cateterismo Vascular Central Institute for Healthcare Improvement www.ihi.org

19. Em primeiro lugar: NÃO CAUSE DANOS!

20. Objetivo • Prevenir infecções de corrente sanguínea relacionadas a cateter central através da implantação de 5 componentes chamados “BUNDLES DE CATETER CENTRAL”.

21. Definindo o problema I • Infecções de corrente sanguínea primárias relacionadas ao uso de cateter são aquelas nas quais o sítio específico ou é confirmado laboratorialmente através de hemocultura,ou clinicamente pelo reconhecimento de sepse.

22. Definindo o problema II • Linha ou cateter central é aquele cuja ponta termina num grande vaso. (NHSN Manual: Patient Safety Component Protocols). • Grandes vasos: aorta, artéria pulmonar, veia cava superior, veias braquiocefálicas, veias jugulares internas, veias subclávias, veias ilíacas internas e veias femorais comuns, artéria e veia umbilicais.

23. Por que prevenir as infecções primárias de corrente sanguínea I • Linhas centrais rompem a integridade da pele, tornando possíveis infecções bacterianas e fúngicas; • Pode haver disseminação hematogênica da infecção, levando a disfunção orgânica e morte; • Aproximadamente 90% das ICS ocorrem com linhas centrais. Mermel La. Ann Intern Med. 2000; 132(5):391-402.

24. Por que prevenir as infecções primárias de corrente sanguínea II • 48% dos pacientes de UTI têm linhas centrais, resultando 15 milhões de CVC-dia ao ano; • Aproximadamente 5.3 ICS-C ocorrem a cada 1,000 dias de uso de cateter em UTIs; • A letalidade atribuída a estas ICS-C é aproximadamente 18%, ou 28,000 mortes/ano. JAMA. 1994;271:1598-1601. AHRQ evidence report, 43, julho 20, 2001. Crit Care Med. 2004;32:2014-2020.

25. Por que prevenir as infecções primárias de corrente sanguínea III • ICS-C prolongam hospitalização em uma média de 7 dias; • Custo atribuído é estimado entre $3,700 e $29,000. Infect Control Hosp Epidemiol. 1999;20(6):396-401.

26. O “BUNDLE” de cateter central • É um grupo de intervenções baseadas em evidência para pacientes com cateter central que, quando adotadas JUNTAS, resultam em melhores resultados que quando adotadas INDIVIDUALMENTE; • A ciência que embasa cada uma das medidas é suficientemente estabelecida para se considerada PADRÃO DE ASSISTÊNCIA.

27. Os componentes CHAVE do “BUNDLE” de cateter central: http://www.stanford.edu/class/humbio103/ParaSites2004/Dientamoeba/hand%20washing.jpg

28. Os componentes CHAVE do “BUNDLE” de cateter central: http://www.fiocruz.br/biosseguranca/Bis/virtual%20tour/hipertextos/up1/Imagens_2/higpessoal_paramentacao.jpg http://www.embolution.com.br/img/tratamento/fi_vertebro-05.jpg

29. Os componentes CHAVE do “BUNDLE” de cateter central: http://www.dkimages.com/discover/previews/854/5008230.JPG

30. Os componentes CHAVE do “BUNDLE” de cateter central: http://www.medcenter.com/Medscape/uploadedImages/Content/Article/01.gif

31. Os componentes CHAVE do “BUNDLE” de cateter central: http://www.gte.org.br/images/foto_medico_uti.jpg

32. Importante! • Os “BUNDLES” não pretendem esgotar todos os elementos de cuidados para com as linhas centrais; • É UM TRABALHO EM EQUIPE; • Os testes iniciais com o “BUNDLE” partem de UTIs, mas podem e devem ser disseminados para todas as áreas onde cateteres são inseridos.

33. Após adoção das medidas, CHECAGEM! • A adesão às medidas do “BUNDLE” pode ser medidas através de simples verificação de cada item.

35. Higienização das mãos: momentos apropriados I • Antes e depois de palpar o sítio de inserção; • Antes e após inserção, reposicionamento, manipulação, reparo, ou troca de curativo; • Quando as mãos estiverem visivelmente sujas ou sob suspeita de contaminação.

36. Higienização das mãos: momentos apropriados II • Antes e após procedimentos invasivos; • Entre pacientes; • Antes de calçar e após remover luvas; • Após usar toalete.

37. Recursos para melhoria da higienização das mãos I • Estimular e dar autonomia à enfermeira para aplicar lista de checagem para o procedimento relacionado ao cateter central; • Incluir a higienização das mãos como item na lista de checagem da passagem de cateter; • Manter sabão e preparado alcoólico disponíveis.

38. Recursos para melhoria da higienização das mãos II • Instalar memorandos nas entradas e saídas dos leitos; • Iniciar campanha usando pôsteres incluindo fotos de funcionários do hospital higienizando as mãos; • Criar ambiente onde relembrar a higienização das mãos seja encorajado.

39. Precaução máxima de barreira • Mudança chave para a redução na probabilidade de infecções relacionadas a CVC; • Engloba: total adesão do realizador e assistente à higiene das mãos e paramentação completa e rigorosa e para o paciente campo ampliado.

40. Recursos para a adesão às precauções máximas • Dar autonomia a enfermeira para o uso da lista de checagem; • Incluir barreira máxima como ponto da lista de checagem; • Manter material necessário à mão; • Se campo grande não for disponível, utilizar dois campos para cobrir o paciente.

41. Sucesso das intervenções • Mudança de pensamento + regularidade na adoção das medidas Am J Med. 1991;91(3B):197S-205S Infect Control Hosp Epidemiol. 1994;15.

42. Antissepsia da pele com clorexidina • Clorexidina provou ser superior a outros componentes, como o iodo; Lancet. 1991 Ago 10;338(8763):339-343. • A técnica: • Preparar a pele com clorexidina antisséptica/degermante 2% e remover; • Friccionar a solução alcoólica por, pelo menos, 30 segundos e deixar secar espontaneamente e completamente antes de puncionar (+/- 2 min).

43. Recursos para a adesão a antissepsia correta • Dar autonomia a enfermeira para o uso da lista de checagem; • Incluir antissepsia com clorexidina como ponto da lista de checagem; • Assegurar que a solução seque espontanea e completamente antes da punção.

44. Adequada seleção do local de passagem do cateter, evitando veia femoral nos adultos • Em situações onde o controle da passagem e manutenção das linhas centrais é cuidadosa, a escolha do local parece menos importante; • Nos ambientes menos controlados, entretanto, o sítio de inserção é fator de risco para infecção; • O ponto central na seleção é pesar RISCO X BENEFÍCIO sobre qual veia é melhor.

45. Recursos para melhorar o resultado • Dar autonomia a enfermeira para o uso da lista de checagem; • Incluir seleção do local como parte da lista de checagem com local próprio para anotar contra-indicações apropriadas, ex: risco de sangramento.

46. Revisão diária da necessidade de manutenção do cateter com pronta remoção das linhas desnecessárias • Demoras desnecessárias ocorrem por esquecimento ou comodidade; • O risco aumenta com o tempo de permanência; • Troca de cateter de rotina não se justifica para dispositivos bem funcionantes e sem evidência de complicações locais ou sistêmicas.

47. Mudanças para melhoria dos resultados • Incluir a revisão diária da necessidade do cateter como parte da visita multidisciplinar; • Apontar o dia de cateter durante a visita para relembrar a todos há quanto tempo o cateter está ali: “hoje é o dia 6.” • Inclua avaliação para remoção do cateter como parte da sua lista de tarefas.

48. Formando o time I • Abordagem multidisciplinar do paciente em UTI; • Times de melhoria: heterogêneos no “como fazer”, mas homogêneos na mentalidade; • Enfermeiros e médicos; • Definir prazos para resolução dos problemas; • Utilizar os bons exemplos da Instituição; • Trabalhar com quem interessados.

49. Formando o time II • O time necessita encorajamento e comprometimento de uma autoridade da UTI; • Revisitar os processos quando necessário;

50. Mensuração • Única forma de saber o quanto uma mudança representa melhoria. • Mensurações de interesse para infecção de corrente sanguínea relacionada a CVC: • ICS-CVC por 1000 dias de CVC; • Total de ICS-CVC X 1000 Total de dias de CVC • Adesão ao BUNDLE de CVC • Total de itens em conformidade (%) Total de CVC no dia da avaliação