مقدمه

2. Celiac QOL Anxiety and Depression مقدمه

3. بیماری سلیاک یا انتروپاتی حساس به گلوتن یکی از اختلالات شایع گوارشی در دوران کودکی است که ماهیت اتوایمیون دارد. تظاهرات گوارشی و خارج گوارشی آن مرتبط با حضور غلات محتوی گلوتن (گندم و جو) می باشد. پیشگفتار

4. از آنجا که گلوتن به عنوان عامل اصلی اتیولوژیک سلیاک شناخته شده است، حذف مواد غذایی فوق منجر به بهبود تظاهرات بالینی و آزمایشگاهی سلیاک می گردد. تمام مدارک موجود قویاً این فرضیه را که رژیم فوق باید در تمام طول زندگی ادامه پیدا کند تأیید می کنند.

5. به علت اینکه غلات به ویژه گندم یکی از ارکان اساسی‌ رژیم غذایی‌است، قابل انتظار خواهد بود که حذف آن منجر به ایجاد اختلالاتی در عملکرد و کیفیت زندگی‌ فرد گردد.

6. ما در این مطالعه بر آن شدیم تا کیفیت زندگی‌ و اختلالات روانپزشکی مرتبط با بیماریهای مزمن نظیر اضطراب و افسردگی را در مبتلایان سلیاک که تحت درمان با رژیم فاقد گلوتن می باشند ارزیابی کنیم.

7. تا کنون مطالعه مشابهی در ایران در مورد کیفیت زندگی کودکان مبتلا به سلیاک با توجه به شرایط خاص اقلیمی و فرهنگی ما انجام نشده است . در دنیا نیز مطالعات در این زمینه بسیار محدود می باشد لذا انجام این مطالعه ضروری به نظر می رسد.

8. الف) هدف كلي: تعیین و مقایسه کیفیت زندگی و اختلالات روانپزشکی همراه در کودکان مبتلا به سلیاک و گروه شاهد. ب) اهداف اختصاصي: ١ ) تعیین و مقایسه کیفیت زندگی در کودکان مبتلا به سلیاک و گروه شاهد. ۲ ) تعیین و مقایسه عملکرد فیزیکی در کودکان مبتلا به سلیاک و گروه شاهد. 3 )تعیین و مقایسه عملکرد احساسی در کودکان مبتلا به سلیاک و گروه شاهد. ۴ ) تعیین و مقایسه ارتباطات در کودکان مبتلا به سلیاک و گروه شاهد. ۵ ) تعیین و مقایسه عملکرد در مدرسه در کودکان مبتلا به سلیاک و گروه شاهد. 6 ) بررسی اختلالات اضطرابی در کودکان مبتلا به سلیاک و گروه شاهد. 7 ) بررسی اختلال افسردگی در کودکان مبتلا به سلیاک و گروه شاهد. اهداف و فرضيات

9. مقایسه کیفیت زندگی در دو گروه به منظور شناسایی کودکان مبتلا به سلیاکی که کیفیت زندگی پایینی دارند. شناسایی اختلالات روانپزشکی از جمله اضطراب و افسردگی در این کودکان و در صورت لزوم توصیه های لازم به والدین و آموزش های لازم به کودکان برای مواجهه با استرس ها . اهداف كاربردي:

10. بیماری سلیاک (CD) یک اختلال سیستمیک وابسته به سیستم ایمنی است که با خوردن گندم وغلات حاوی گلوتن تظاهر پیدا می کند. با وجود آنتی بادی ضد ترانس گلوتامیناز بافتی (Anti TTG) یا تظاهرات وابسته به گلوتن مثل انتروپاتی تشخیص داده می شود. Anti Tissue Trans Glutaminase تعریف سلیاک

11. غلاتی که برای بیماران مبتلا به سلیاک آسیب رسان هستند شامل: گندم (Wheat)،گندم سیاه (Rye) و جو(Barley) می‌باشند. برنج (Rice) و ذرت (Maize) غیر آسیب رسان هستند و معمولاً به عنوان جایگزین گندم در رژیم غذایی بیماران مبتلا به سلیاک استفاده می شوند. التهاب روده و آسیب به آن در بیماری سلیاک بسیار وابسته به رژیم غذایی است که به علت پرولامین موجود در گندم سیاه و جو است. غلات و سلیاک

12. احتمال ابتلا به سلیاک تا حد زیادی به وسیله فاکتورهای ژنتیکی نشان داده شده است. این فرضیه به وسیله موارد زیادی در خانوادهها تأیید می شود. شیوع سلیاک بین وابستگان درجه یک حدود 10 درصد تخمین زده شده است. به علاوه 75 درصد دوقلو های مونوزیگوتی در معرض بیماری قرار دارند. احتمال وقوع در خواهر و برادرهای با HLA مثبت 30 درصد می‌باشد که نقش بارز استعداد ابتلای ژنتیکی به HLA واقع درکروموزوم 6 را نشان می دهد. ژنتيک در سلیاک

13. شیوع سلیاک علامت دار یک در هر هزار تولد زنده گزارش شده که از 1 از هر 250 تولد در سوئد تا 1 در هر 4000 تولد در دانمارک متغیر است. به نظر می رسد شیوع در زنان بیشتر از مردان است .شیوع سلیاک در ترکیه 3/1 درصد ، در ایران 6/0 تا 96/0 درصد ، در مصر 5/0 درصد، در اسرائیل 6/0 درصد گزارش شده است. اپیدمیولوژی

14. 1- بیماری با یک عامل محیطی مثل مصرف گلوتن و غلات ارتباط دارد چرا که گلوتن به دلیل کمبود پپتیداز به صورت ناقص متابولیزه می شود لذا به عنوان یک توکسیک عمل می کند. ولی کمبود پپتیداز ثانویه به بیماری است و علت نمی تواند باشد ولی با کاهش مصرف آن بیماری به میزان بالایی کاهش می یابد. 2- بیماری به یک فاکتور زمینه ساز ژنی که بیشتر HLA کلاس 2 از نوعDQ2 و DQ8 است نیاز دارد 3- مصرف گلوتن به سازش روده ای و پاسخ ایمنی ذاتی وابسته است. ازجمله وجود اتوآنتی ژن TG2 1 که هدف اتوآنتی بادی‌های خاص است .

15. بیماری سلیاک معمولاً در سنین کودکی و قبل از سنین مدرسه تظاهر می یابد. در فرم کلاسیک بیماری در کودکان علائم بیماری در طی چند ماه پس از شروع مصرف رژیم حاوی گلوتن آشکار می شود. کودکان معمولاً دارای علائم گوارشی از قبیل اسهال، یبوست ، استفراغ و اتساع شکم هستند. حجم مدفوع اغلب زیاد است و به دلیل مقدار زیاد گاز مدفوع این بیماران اغلب شناور بر آب است.

16. کاهش وزن بستگی به شدت بیماری و توانایی جبران توسط افزایش دریافت دارد. این بیماران بر خلاف بیماران سیستیک فیبروزیس اغلب بی اشتها هستند ولی گاهاً دارای اشتهای زیاد و کاهش وزن ندارند. در شیرخواران و کودکان عدم وزن گیری ارزشی معادل کاهش وزن دارند. در اغلب بیماران ضعف و بی حالی و خستگی دیده می شود که در اثر سوء تغذیه می باشد و گاه کم خونی و کاهش پتاسیم این ضعف را تشدید می کند .

17. از نظر اخلاق و رفتار ، بی قراری و عدم همکاری بیمار و گاه بی‌توجهی و گوشه گیری و عصبی بودن شایع است و زودرس ترین علائم جواب به درمان برطرف شدن این علائم است.

18. - اسکرينينگ - وقتی شک به بیماری سلیاک وجود دارد یا اتوآنتی بادی ها مثبت است، بیوپسی از روده کوچک باید انجام شود. - روش هاي سرولوژي روش هاي تصويربرداري - سن استخوانی: اگر مدت بیماری بدون درمان ادامه داشته باشد سن استخوانی عقب است. از این معیار در پیگیری درمان استفاده می شود. - مطالعه روده باريک با باريوم

19. در بیماری سلیاک، یک رژیم عاری از گلوتن یک درمان موثر در سلیاک است. غذاهای بر پایه گندم، و جو و گندم سیاه ممنوع است. با این روش غذایی عاری از گلوتن عوارض بیماری، مورتالیتی و موربیدیتی کاهش یافته است. درمان

20. حداقل به 2 دلیل لازم است که تا آخر عمر رژیم فاقد گلوتن را رعایت کنند: 1- اولین دلیل تاثیرات عدم رعایت رژیم بر روی رشد وزنی و قدی بیمار است. 2- بروز عوارضی مثل افزایش شانس بدخیمی های روده

21. مطالعه ای در سال ۲۰۰۸ توسط روژاک وندرن وهمکاران درکشورهلند با عنوان یک پرسشنامه کیفیت زندگی‌ مرتبط با سلامتی‌ بیماری خاص برای بچه‌های سلیاک. در این مقاله از روش گروه متراکم برای جستجوی شدت اثر سلیاک روی زندگی‌ روزمره بچه‌ها استفاده شده است. پرسشنامه ای با ۱۲ آیتم طراحی شده که ۳ بعد از زندگی‌ را بررسی می‌کند (ارتباط - رژیم غذایی‌ و وجود بیماری). در نتیجه گیری کودکان با شناخت بهتر از وضعیت سلامت خود امتیاز بالاتری در پرسشنامه گرفتند. تمام گروه به نظر میرسید کیفیت زندگی‌ پایین تری نسبت به گروه مرجع سالم در تمام شاخه‌ها داشتند. مطالعه ای در سال ۲۰۰۹ توسط الن.ج ونکوپر و همکاران درکشورهلند با موضوع نتایج طولانی‌ مدت غربالگری سلیاک در کودکی روی سلامت و کیفیت زندگی: یک پیگیری ۱۰ ساله با هدف اینکه آیا غربالگری وسیع سلیاک می تواند روی بهبود سطح سلامت و کیفیت زندگی کودکان مبتلا به سلیاک تأثیرگذار باشد یا خیر،منتشر شد. در این مطالعه ۳۲ بیمار بین ۲ تا ۴ سال، که با غربالگری تشخیص داده شده بودند ۱۰ سال پیگیری شدند. ۱۹ نفر رژیم بدون گلوتن و ۱۳ نفر رژیم عادی داشتند. پیگیری شامل بررسی وضعیت کلی‌ سلامت، علامت‌های سلیاک، و آنتی بادی ‌های سلیاک و کیفیت زندگی‌ در ارتباط با بیماری بود. بعد از ۱۰ سال ۸۱ درصد از بچه‌ها از رژیم پیروی می کردند. وضعیت سلامت در ۶۶ درصد بیماران درمان شده افزایش پیدا کرد و برای بیماران بدون علامت که فقط در غربالگری تشخیص داد شده بودند، کیفیت زندگی‌ تغییری نکرد. کیفیت زندگی در کودکان علامتدار در حین درمان بهبود یافت و پس از 10 سال به جمعیت نرمال رسید. مقاله ای در سال ۲۰۰۸ توسط ف‌‌‌. ناچمن و همکاران در کشور آرژانتین با عنوان کیفیت زندگی‌ در بیماران مبتلا به سلیاک با هدف دستیابی به تفاوت در کیفیت زندگی‌ با توجه به تظاهرات بالینی در بدو تشخیص و مشخص کردن تاثیر زمان استفاده از رژیم عاری از گلوتن منتشر شد.در این مطالعه از 132 بیمار تازه تشخیص داده شده و70 کنترل سالم با استفاده از فرم کیفیت زندگی SF36 و Gastrointestinal Symptom Rating Scale و فرم افسردگی بک در بدو تشخیص 3، 6 و12 ماه بعد بررسی شدند. در بدو تشخیص 97 نفر از بیماران که علائم کلاسیک داشتند، به صورت آشکار نمرات پائین تری در تمام بخش های هر سه پرسشنامه نسبت به گروه بدون علامت گرفتند. (P.value<0/01تا P.Value<0/001) بیماران بدون علامت نمرات پایه بالاتری داشتند. درمان سه ماهه موجب پیشرفت آشکاری در نتایج فرم های گروه کلاسیک شد. در حالیکه روی گروه بی علامت تاثیری نداشت.در نتیجه گیری در بیماران سلیاک بدون علامت آشکارا سطح کیفیت زندگی‌ پایه بهتری نسبت به نوع کلاسیک بیماری وجود دارد. درمان اثر بهبود خیلی‌ سریع در بیماران علامت دار دارد. ولی‌ در بیماران بدون علامت اینگونه نیست. پس از یکسال از شروع درمان کیفیت زندگی در تمام زیرگروه ها نتایج شبیه به گروه کنترل و قابل مقایسه با آنها بود. مروری بر مطالعات

22. مقاله در سال ۲۰۱۰ توسط ژیان.یو.جینو تونتینی و همکاران درکشور ایتالیا با موضوع تاثیر محرومیت از گلوتن در کیفیت زندگی‌ وابسته به سلامتی‌ در سلیاک با هدف بررسی کیفیت زندگی‌ در بیماران سلیاک در هنگام تشخیص و حین رژیم فاقد گلوتن منتشر شد. در نتیجه گیری در بدو تشخیص بیماران سلیاکی کیفیت زندگی‌ پایین تری را نسبت به گروه کنترل گزارش کردند که این مساله به نظر می‌رسد در جنس مونث بیشتر است. در ابتدای تشخیص هر دو گروه مبتلا به سلیاک تیپیک و آتیپیک کیفیت زندگی پائینی نسبت به گروه کنترل داشتند.در حین استفاده از رژیم عاری از گلوتن پیشرفت در کیفیت زندگی در گروه بیماران به خصوص زیرگروه زنان‌ را نشان داد. درنهایت هنگام تشخیص مبتلایان کیفیت زندگی پائینی داشتند، این الگو در زیرگروه زنان بارزتر بود. در تمام زیرگروه ها با کیفیت زندگی پائین در هنگام تشخیص پس از شروع رژیم کیفیت زندگی بهبود پیدا کرد. مقاله ای در سال 2001 توسط آدولوراتو در رم ایتالیا با هدف بررسی حالت و صفت اضطراب وافسردگی در بیماران مبتلا به سلیاک در قبل ویکسال بعد از شروع رژیم فاقد گلوتن منتشر شد. تعداد 35 بیمار قبل و یک سال بعد از شروع رژیم فاقد گلوتن مورد بررسی قرار گرفتند. تعداد 59 فرد سالم که از نظر سن و جنس و وضعیت اقتصادی اجتماعی با گروه مورد هم خوانی داشتند به عنوان گروه کنترل در نظر گرفته شدند. اضطراب حالت وصفت (پنهان وآشکار) با STAI testو افسردگی با فرم M-SDS بررسی شد. در زمانT0بیماران سطح بالایی از اضطراب پنهان را در مقایسه با گروه کنترل نشان دادند (P.value<0/001) در مقایسه با اضطراب آشکار که تفاوت چندانی نداشت. سطح افسردگی آشکارا در گروه بیماران نسبت به گروه کنترل بالاتر بود (Pvalue<0/0001) . در T1کاهش قابل توجهی در آمار اضطراب پنهان به وجود آمد (از 4/71% به 7/25% Pvalue<0/0001). اگر چه در نتایج اضطراب آشکار و افسردگی تغییر چندانی پدیدار نشد. در نهایت در مبتلایان به سلیاک دربدو تشخیص اضطراب کاملا فعال است، ولی با شروع رژیم کاهش می یابد. افسردگی نیز آمار بالاتری در سلیاک دارد و حتی بعد از یک سال از شروع درمان کاهش چشمگیری ندارد، که نیاز به حمایت روانی در این زمینه را نشان می دهد. مقاله ای در سال 2003 توسط فرا و همکاران با موضوع اختلالات احساسی و کیفیت زندگی در بالغین مبتلا به سلیاک روی رژیم فاقد گلوتن درایتالیا منتشر شد. هدف از این مطالعه بررسی بروز اختلالات روانپزشکی در مبتلایان به سلیاک تحت درمان بارژیم و بررسی بار روانی یک بیماری مزمن که با یک رژیم سختگیرانه همراه است و پذیرش بیماری و آثار رزیم و بیماری روی رفتار وکیفیت زندگی آنها بود. با سه گروه 100 نفری شامل بیماران سلیاک، دیابت و گروه سالم به عنوان کنترل بر اساس کرایتریا DSM-IV و پرسشنامه های MSDS و STAI مصاحبه شد. نمرات پرسشنامه های افسردگی و اضطراب پنهان و آشکار در مبتلایان به سلیاک و دیابت آشکارا بالاتر از گروه کنترل بود. کیفیت زندگی در دو گروه مبتلایان به دیابت و سلیاک پائین تر از گروه کنترل بود و بااضطراب ارتباط معنی دار داشت.

23. نوع مطالعه جمعیت مورد مطالعه روش نمونه گیری روش جمع آوری داده ها معیارهای ورود و خروج روش کار

24. نوع مطالعه انجام شده از نوع مقطعي شاهد دار مي باشد.

25. تعداد 50 کودک و نوجوان بین سنین 6 تا 18 سال که مبتلا به بیماری سلیاک بودند و تشخیص آنها توسط فوق تخصص گوارش اطفال قطعی شده است و 50 نفر به عنوان گروه شاهد از بین کودکان و نوجوانان مراجعه کننده به بیمارستان دکتر شیخ که سابقه اختلال طبی و روانپزشکی مزمن نداشتند و از نظر سنی و جنسی با گروه مورد همگن بودند انتخاب شدند. جمعيت مورد مطالعه

26. معیارهای ورود: 1- تشخیص سلیاک بر اساس سرولوژی و آسیب شناسی‌ بیوپسی دئودنوم. 2- سن بین 6 تا 18 سال 3- بیمار تحت رعایت کامل رژیم فاقد گلوتن  معیارهای خروج: 1- عدم رعایت رژیم فاقد گلوتن 2- عدم همکاری در پر کردن پرسشنامه 3- اختلال روانپزشکی‌ از قبل موجود معيارهاي ورود و خروج مطالعه

27. طبق مقاله شماره یک نمره کیفیت زندگی بر اساس اظهار نظر حجم نمونه در دو گروه 100 نفر می باشد.با اطمینان 95% وتوان 80% n1 =( z1- α/2 + z 1- β )² ( s 1² + s 2 ²) ( x 1 – x 2 )² حجم نمونه

28. اطلاعات با استفاده از نرم افزار SPSS 11.5 بررسی می شود . برای توصیف داده ها از نمودارها و جداول آماری و برای تجزیه و تحلیل از آزمونهای Kolmogorov- Smirnov ، Mann-Whitney Test و Independet Sample T test استفاده شد. روش تجزيه و تحليل داده ها و بررسي آمـاري

29. با توجه به آنکه فرایندی خارج از درمان معمول انجام نشد و مداخله ای صورت نگرفت لذا رضایت نامه کتبی از بیماران و گروه شاهد اخذ نشد ولی استفاده از نتایج برای طرح پژوهشی به اطلاع بیماران و گروه شاهد و سرپرست آنان رسید و با تمایل وارد طرح شدند. ملاحظات اخلاقي

30. حجم نمونه تجزیه و تحلیل داده ها

31. جدول متغیرها

33. Results

34. توصیف متغیر سن در دو گروه

35. توصیف متغیر جنس در دو گروه

36. توصیف نمرات پرسشنامه ها توصیف نمرات پرسشنامه ها

37. توصیف نتایج پرسشنامه های اضطراب پنهان و آشکار

38. توصیف نتایج پرسشنامه افسردگی

39. توصیف نتایج پرسشنامه کیفیت زندگی

40. توصیف نتایج زیرگروه پرسشنامه کیفیت زندگی

41. توصیف پاسخ سوال 1

42. توصیف پاسخ سوال2

43. توصیف پاسخ سوال 3

44. توصیف پاسخ سوال4

45. توصیف پاسخ سوال 5

46. توصیف پاسخ سوال 6

47. توصیف پاسخ سوال 7

48. نحوه توزیع نمرات پرسشنامه اضطراب، افسردگی،کیفیت زندگی

49. توزیع نمرات زیرگروه های پرسشنامه کیفیت زندگی

50. مقایسه میانگین نمرات اضطراب، افسردگی و کیفیت زندگی