Caso Clínico VIH-SIDA

1. Caso Clínico VIH-SIDA Dra. Coralith García Apac Dr. Raúl Gutiérrez Rodríguez Instituto de Medicina Tropical “Alexander von Humboldt” Universidad Peruana Cayetano Heredia

2. Historia Clínica • Paciente varón de 32 años de edad, soltero, natural y procedente de Lima, comerciante, no viajes en el ultimo año • VIH positivo desde hace 9 meses (presentó en esa oportunidad diarreas de más de 1 mes de evolución y perdida de peso de 9 Kg en 1mes). • Desde hace 6 meses toma INH 300mg/día y CTX F 1 tab/día. • Tiene CD4: 156 (hace 1 mes) • Se le inició d4T+3TC+NVP hace 3 semanas • Consulta por aparición de lesiones papulares pruriginosas en tronco y extremidades de 2 días de evolución

3. Historia Clínica • FB: Conservadas • Antecedentes • Niega enfermedades previas • Niega antecedente de TBC. Contacto con hermano con TBC pulmonar hace 2 años. • RAM: Negativo • Transfusiones: Niega • No consume drogas. Toma alcohol hasta embriagarse 1 vez al mes • Inicio de RS a los 17 años. Múltiples parejas sexuales. Relaciones con trabajadoras sexuales sin uso de preservativo.

4. Historia Clínica Al examen • FC: 86x min FR: 16 xmin T: 36.7ºC • BEG, hidratado. No ictericia en escleras. No lesiones en mucosa oral. • Piel: lesiones papulomaculares en tronco, brazos y piernas. Huellas de rascado. • TyP: MV pasa bien en ambos campos pulmonares • CV: Ruidos cardiacos rítmicos, de buena intensidad • Abdomen: Blando, depresible. No visceromegalia • SN: Despierto, LOTEP. No déficit motor.

5. Exámenes auxiliares • Hematocrito: 32% • Leucocitos: 4,200 (1-56-0-0-5-38) • Glucosa: 84 • Creatinina: 0.8 • TGO: 48 • TGP : 37 • BT: 0.9 (BD : 0.5; BI: 0.4) • Fosfatasa Alc.: 158

6. Impresión Diagnóstica 1.Infección VIH SIDA Estadio Clínico IVA 2. Rash: Reacción adversa a medicamentos Nevirapina Isoniacida Cotrimoxazol

7. Hipersensibilidad a drogas y VIH • La hipersensibildad a drogas es 100 veces mas común en los pacientes VIH positivos que en la población general • Las drogas antiretrovirales que producen con más frecuencia estas reacciones son • Todos los inhibidores de la transcriptasa reversa no nucleósido: Efavirenz, Nevirapina, Delavirdina • Abacavir (inhibidor de la transcriptasa reversa nucleósido) • Amprenavir (inhibidor de proteasa) • Es raro en los otros IPs y NRTIs

8. Hipersensibilidad a drogas y VIH • Es difícil definir la causa, especialmente porque puede estar recibiendo más de una droga que potencialmente pueda causarla • La clave mas importante es la relación del tiempo entre el inicio de la droga y la aparición de los síntomas de hipersensibilidad

9. Por la temporalidad en este caso, el rash es más probable que este asociado a la Nevirapina que a las otras drogas (CTX, INH)

10. Efectos colaterales de la Nevirapina • Rash • Elevación de las transaminasas / hepatotoxicidad

11. Rash • Para minimizar el riesgo de rash la NVP debe ser dada 200mg en una sola dosis los primeros 14 días, y posteriormente incrementar la dosis a 400 mg/día • Esta medida disminuye el riesgo de rash pero también esta asociado a un incremento en el riesgo de falla virológica posterior • En un estudio en el que se agregó Prednisona las primeras dos semanas de iniciado el tratamiento hubo un AUMENTO en la incidencia y severidad del rash las primeras 6 semanas

12. Que hacer si ocurre rash? • Medidas no farmacológicas • RASH LEVE A MODERADO CON PRURITO, ERITEMA, ERUPCION MACULOPAPULAR CUTANEA • Considerar continuar NVP sin interrumpir la dosis • Si el rash ocurre las dos primeras semanas (cuando recibe 200 mg/día) no se debería elevar la dosis a 400 mg/día hasta que el rash se resuelva • Si se decide continuar, la NVP debería monitorizarse cercanamente cualquier signo o síntoma de progresión, y descontinuar si ésta ocurre • Si se decide descontinuar la NVP por más de 7 días, el reinicio debe ser nuevamente con 200 mg/día • Malestar general, fatiga, anorexia, náuseas, ictericia

13. Que hacer si ocurre rash? • Medidas no farmacológicas • RASH SEVERO, MACULOPAPULAR EXTENSO, CON DESCAMACION, S. STEVENS JOHNSONS, NECROLISIS EPIDERMICA TOXICA • Descontinuación inmediata y permanente de la NVP • CUALQUIER RASH ASOCIADO A SINTOMAS CONSTITUCIONALES, FIEBRE, MIALGIAS, LESIONES ORALES, CONJUNTIVITIS • Descontinuación inmediata y permanente de la NVP • CUALQUIER RASH ASOCIADO A SINTOMAS CONSTITUCIONALES Y EVIDENCIA DE DISFUNCION DE ORGASOS COMO HEPATITIS, FALLA RENAL, EOSINOFILIA • Descontinuación inmediata y permanente de la NVP

14. Que hacer si ocurre rash? • Medidas • No existe intervenciones farmacológicas efectivas para prevenir el rash asociado a NVP. • Se debería evitar el uso de otras drogas asociadas a rash (por ejemplo, Abacavir)

15. Descripción del rash Leve a moderado (incluye prurito) Eritema Rash maculopapular difuso Urticaria Rash Severo (Rash maculopapular extenso, descamación húmeda, angioedema, reacciones semejantes a enfermedad del suero, SSJ, NTE) Uso de Nevirapina Continuar Si ocurre dentro de el período de dosis inicial, continuar Si se suspende NVP por más de 7 días, re-iniciar con el mismo esquema inicial (200 mg/d) Igual que arriba pero si se retiró NVP, no re-iniciarla Descontinuación inmediata y permanente de NVP GUIAS DE MANEJO DE RASH POR NVP

16. Descripción del rash Cualquier rash asociado a síntomas constitucionales, como: - Fiebre >39ºC - Ampollas - Lesiones orales - Conjuntivitis - Elevación de transaminasas - Edema facial - Mialgia/artralgia - Malestar general Cualquier rash asociado a síntomas constitucionales y disfunción orgánica, como: - Hepatitis, eosinofilia, granulocitopenia Uso de Nevirapina Descontinuación inmediata y permanente de NVP Descontinuación inmediata y permanente de NVP GUIAS DE MANEJO DE RASH POR NVP Murphy R. Toxicity Profiles of Nevirapine and other Antiretroviral Drugs. JAIDS 2003;34:S15-S20

17. HEPATOTOXICIDAD-NVP • Puede ocurrir hepatotoxicidad severa, que pone en riesgo la vida y que puede ser fatal. Incluye: hepatitis colestásica y fulminante, necrosis hepática y falla hepática. • Los pacientes se presentan con signos prodrómicos no específicos o síntomas de hepatitis y progresan a falla hepática. • De ocurrir síntomas/signos de hepatitis debe suspenderse la Nevirapina. • El período crítico ocurre en las 12 primeras semanas. La monitorización debe ser más intensa en esta etapa.

18. Qué hacer? • ANTES DE INICIAR EL TRATAMIENTO CON NVP • Evaluación basal • Pruebas de función hepática • Serología para hepatitis B y C • La TGO/TGP elevadas y/o una historia de infección crónica por hepatitis B o C están asociados a mayor riesgo de hepatotoxicidad • Advertir al paciente sobre signos que sugieren hepatitis • Malestar general, fatiga, anorexia, náuseas, ictericia

19. Qué hacer? • DURANTE EL TRATAMIENTO CON NVP • Monitorización cercana de las pruebas de función hepática, incluyendo transaminasas • Algunos expertos recomiendan un control por lo menos una vez al mes, pero particularmente al inicio, a las dos semanas (antes de subir la dosis a 400mg) y dos semanas después de haberse subido la dosis • 2/3 partes de los casos de hepatotoxicidad ocurren en las primeras 12 semanas. Posteriormente, si bien el riesgo de hepatotoxicidad es menor, continua siendo importante durante todo el tratamiento con NVP. • SI SE PRESENTA HEPATITIS • Debe descontinuarse y no reiniciarse hasta la completa recuperación • No debería reiniciarse en los casos de hepatitis severa

20. Manejo de la hepatotoxicidad por NEVIRAPINA • No exista ninguna intervención farmacológica que sea efectiva en prevenir la hepatotoxicidad por NVP • Debe evitarse la administración de NVP con otras drogas potencialmente hepatotóxicas