Nefropatía Diabética

1. Nefropatía Diabética Luna Cano Dulce Martínez Figueroa Paola Morales García Carolina Saldaña Díaz Karen Soto García Aleyda z02

2. Introducción • En el mundo hay más de 220 millones de personas con diabetes (285 millones ) • Se calcula que en 2005 fallecieron por diabetes 1,1 millones de personas. • Cerca del 80% de las muertes por diabetes se registran en países de ingresos bajos y medios. • Casi la mitad de esas muertes corresponden a personas de menos de 70 años, y un 55% a mujeres. • La OMS prevé que las muertes por diabetes se multipliquen por dos entre 2005 y 2030.

3. México • Población total (20-79 años), 2009: • 67,317,000 • Prevalencia nacional de diabetes (20-79 años): • 10.1% • Número de personas con diabetes (20-79 años): 6,826.8 • Incidencia de Diabetes tipo 1 , 0-14 años: • 1.5 por cada 100,000 niños por año • Masculino – Número de fallecimientos a causa de diabetes (20-79 años): • 24,994 • Femenino - Número de fallecimientos a causa de diabetes (20-79 años): • 29,898. *10mo lugar en el mundo. *Gasto (2010), más de 8 mil pesos al año. *La diabetes ocupa el 1o lugar en número de defunciones por año en nuestro país. Diabetes atlas 2009 cuarta edición. Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2006

4. USA • DM 24 millones de personas en EU, solo 17.9m. diagnosticadas. • Indoamericanos y nativos de Alaska (16.5 %) • Afroamericanos (11.8 %) • Hispanos (10.4 %) • HISPANOS: • Méxicoamericanos (12%) • Puertorriqueños (12.6 %) • Cubanos (8.2 %) India • País con la mayor población de personas con DM en el mundo. • Más de 59 millones de personas con diabetes • Año 2030 habrá 87 millones de personas con diabetes en la India. American Diabetes Association, (ADA). Centro Nacional para la prevención de enfermedades crónicas y promoción de la salud. Diabetes Altas. Cuarta edición. 2009 Información actualizada al 10 de febrero 2010

5. Cambios alimentarios Envejecimiento de la población Vida sedentaria Mayor riesgo: antecedentes familiares, obesidad, edad >45 años, HTA, dislipidémicos, antecedentes de diabetes gestacional.

6. Definición Se acompañara de HTA y disminución de la función renal, retinopatía diabética (frecuente). Complicaciones mas graves de la DM “Afectación renal en el paciente diagnosticado con DM, con proteinuria superior a 300mg/día en ausencia de otra patología renal”

7. ND  IRCT y entrada al programa de Tx sustitutivo renal. • 35.3% de los casos que entran al Tx sustitutivo son diabéticos. • Pacientes con DM1 y nefropatía establecida  mortalidad 100 mayor a la de la población normal. • Pacientes con DM1 sin proteinuria  2 veces superior a la población no diabética.

8. Incidencia Anual (1994-1998) de IRCT en pacientes con DM en diversos países y regiones Costo: 1800 millones de dlls en EU 800 millones de dlls en Europa 317 millones de dlls en mexico

9. Cambios Histológicos • Incidencia máxima de nefropatía se observa a partir de los 10-14 años del diagnostico de DM. • Inicio de ND después de 30 años de evolución de la DM es muy raro. • Pacientes añosos la nefropatía se presenta antes. • Al inicio no existen alteraciones morfológicas significativitas, excepto aumento de tamaño renal y glomerular.

10. Afectaciones vasculares • (hialinosis de la arteriola aferente y eferente). • Lesiones tubulointersticiales (ppalmente fibrosis intersticial). • Se pueden detectar depósitos de IgG y albumina. • Disminución de la reabsorción tubular de N-acetil-B-D-glucosaminidasa y albumina. • Aumento de la reabsorción de Na, hipercaluria. • Disminución de la excreción de hidrogeniones y potasio. Mas frecuente y acompañando habitualmente a la forma nodular • Enfermedad fibrosante. • Se describen 4 tipos de lesiones glomerulares • Glomeruloesclerosis nodular • Glomeruloesclerosis difusa • Gota capsular • Depósitos extracapilares de fibrina Excreción de material eosinófilo localizado en la vertiente pariental de la capsula de Bowman

11. Historia Natural de la Nefropatía Diabética en la Diabetes Tipo 1

12. Estadios

13. Estadio 3: Nefropatía incipiente Excreción urinaria de albumina (EUA) no detectable en tiras reactivas. Alcanzando valores de 20-300 µg/min (75-100mg/día) Afectación renal significativa. Aumentando hasta la aparición de nefropatía. • 7-15 años de evolución de DM 1 • 25-40% pacientes presentara: • Elevación de la EUA, entre 20 y 200 µg/min (0.03-.3 g/dia) • **Filtrado glomerular: o Microalbuminuria marcador predictivo de NefropatiaClinica • Retención de Na en el intersticio renal Mesangio se esclerosará Reducción de nefronas funcionantes Microalbuminuria Hipertensión Arterial

14. Se les detecta: • Anomalías en transporte de sodio-litio. • Elevación del factor de crecimiento derivado del endotelio (EDGF). Microalbuminuria Stehouwer y cols.

15. Factores que modifican la EUA

16. Estadio 4: Nefropatía Diabética Establecida • Características: • FG desciende progresivamente e inexorablemente. • 10ml/m/año en DM1 • 75% desarrollan IRT (10 años). • PA mas elevada que las de pacientes normoalbuminúrico. • Control PA y disminución de proteinuria retrasan velocidad de progresión de la proteinuria. • Retinopatía diabética (si no hay descartar otras patologías no relacionadas con la diabetes). Proteinuria persistente detectable por métodos clínicos habituales. (albuminuria superior a 200µg/min o 300mg/24h) Corresponde con la presencia de nefropatía clínica. Anderson, Krolewski 35-40% de pacientes con DM1 presentaran nefropatía. Mejor control DM= disminución de incidencia y prevalencia

17. Estadio 5: Insuficiencia Renal terminal Inician con sintomatología urémica (nauseas, vomito, prurito, fatiga ). Acentuación de la anemia. Acentuación del hiperparatiroidismo secundario a la IR. Desnutrición secundaria a la perdida proteica. • Proteinuria se aumenta hasta llegar a grado nefrótico. • Proteinuria superior a 3g/día, proteínas totales ≥ 60g/l y albumina plasmática ≥ 30g/l. Rápido descenso de FG con evolución acelerada a IRCT *Si el paciente no es diabetico se considera tratamiento sustitutivo renal cuando el FG= 5ml/m ** Si es diabético se debe considerar desde antes, FG= 15-10 ml/m

18. Historia natural de la nefropatía en la Diabetes tipo II Aleyda María Soto García

19. Con mínima o sin afección glomerular • Lesiones clásicas • Lesiones vasculares inespecíficas • Lesiones intersticiales • Paciente con DT2diferentes patrones de lesiones renales • 20 % DT2 con IR  no corresponden a la ND • Correlación significativa ÷ la proteinuria basal y la supervivencia renal • PB<2g/día  no IRCT • PB>2g/día  IRCT • Proteinuria • Génetica • Polimorfismo de inserción o deleción de la ECA • Proteína G nefropatía terminal • HTA • Mal control • Hipercolesterolemia • Tabaquismo • Edad • Resistencia a la insulina • Sexo • Raza • Dieta • AF de ECV

20. Estadio 1.- Hipertrofia renal-hiperfunción • Cambios hemodinámicos de VD e HFG no siempre están presentes

21. Estadio 2.- Lesión renal sin signos clínicos

22. Estadio 3.- Nefropatía incipiente •  en la EUA puede estar presente desde el inicio o desde el Dx • Pacientes microalbuminúricos más cambiosmorfológicos • Proteinuria Evolución a IR

23. Estadio 4.- Nefropatía manifiesta Histológicamente: Esclerosis nodular o difusa Proteinuria ≥ 300 mg/día Funcionalmente: Fracción de filtración Fibrosis o depósito de CTIV/tiempo de evolución

24. Estadio 5.- Insuficiencia Renal Esclerosis glomerular Fibrosis intersticial Atrofia tubular • 15 a 20 años desde el inicio de la proteinuria FG

25. Manifestaciones clínicas y evaluación del paciente diabético en fase de Nefropatía Establecida

26. Retinopatía • Paralelismo en la evolución • Cardiopatía y vasculopatía • CI • IAM • Enf. Aa. Coronarias  7 veces mayor • Infartos silentes, no Q, arritmias o muerte súbita • Hipertrofia ventricular • Disfunción Sistólica • IC • EVP • Neuropatía sensitivo-motora • Perdida de la sensación del dolor /diferenciación de la temperatura • Dolor lacerante nocturno • Pérdida de sensibilidad distal en extremidades • Atrofia y paresia de las EI • Isquemia monomélica amiotrofia • CCr subestimar el grado de IR • Recogida inadecuada • Falsa medición: IVU o fármacos • Desnutrición y disminución de la MM • Diálisis  creatinina de 3 a 5 mg/dl – 265 a 442 mmoles/l • Cálculo del FG por medios isotópicos o fórmulas adecuadas  mejor estimación del FG • Mayores factores de riesgo • Nefrotoxicidad: • Contrastes yodados • Fármacos • AINE´s • Aminoglucósidos • IECA’s • ARAII • CI, ICC y arritmias • Reducción de riesgos: • Contrastes no iónicos • Hidratación adecuada • Dopamina a dosis diurética • CA • 18% - 65% • Signos • Microhematuria • Progresión acelerada de la proteinuria • Otras alteraciones inmunológicas • Ausencia de retinopatía diabética • Además de otras nefropatías debemos descartar: • Embolismos de colesterol • Necrosis papilar • IVU

27. Neuropatía autonómica

28. Cambios clínicos como consecuencia de la progresión de la nefropatía diabética

29. 1.- Control metábolico • Hbglucosilada • Mayor riesgo CV y mortalidad posterior en diálisis • IR → Hipoglicemia • Ingesta calórica inadecuada • Disminución de la liberación hepática de glucosa • IR → reducción de la liberación renal de glucosa • Aumento de los requerimientos periféricos • Hipercalemia, hiperinsulinemia e hipoglucemia • Regulación del potasio • ↓ Neoglucogénesis renal

30. Fármacos • Insulina • Sulfunilureas • B-bloqueadores no selectivos • Salicilatos • Acetaminofen • Propoxifeno • Fenilbutazona • Quinidina • Disopiramida • Wafarina • Hipoglucemiantes orales contraindicados • Dieta rica en proteinas

31. 2.- Progresión de la microalbuminuria • Determinación seriada de microalbuminuria debe de realizarse desde el inicio de la DM • Desarrollo de la ND y ECV • Al inicio de la HTA o retinopatía • Métodos cuantitativos • Orina de 24 hrs u orina nocturna 8-12 hrs • Medición A/C en la primera orina de la mañana • A/C >30 y <300 mg/g = Riesgo de ND • >300 mg/g = ND • Mayores de 70 años la velocidad de progresión es la mitad que la de los jóvenes

32. Proteinuria. Síndrome nefrótico • En estadios avanzados, puede alcanzar un rango nefrótico. • 35% de pacientes con ND y DM1 • 19% de pacientes con ND y DM2 Evitar su desarrollo con la admón de IECAS o AG plaquetarios ND ya establecida: IECA+hiocolesterolemiante NO logran mejorar el síndrome nefrótico.

33. HTA • 2 veces más en el Diabético (33% frente a 15%). • Comparten similares factores de riesgo vascular: obesidad y resistencia a la insulina. DT1: Manifestación posterior al desarrollo de la microalbuminuria. Signo de mal pronóstico, marcador de la evolución a la ND. Una vez desarrollada la microalbuminuria, la HTA y la progresión a la proteinuria están muy relacionadas. La HTA es un factor de predicción de progresión de la ND en la DM1: la reducción de la PA disminuye la microalbuminuria.

34. HTA • Correlación positiva entre HTA sistólica y velocidad de deterioro de la función renal. • HTA diastólica es un factor de progresión de la ND: • PUEDE FRENAR LA EVOLUCIÓN DE LA ND EN DT2 El control de la HTA es FUNDAMENTAL para frenar la progresión de la ND CIFRAS por debajo de 130/85

35. Dislipidemia y obesidad • Factor de riesgo potencial de desarrollo de la ND si se asocia a HTA y proteinuria: • Aumento en la presión intraglomerular inducido por: • Hiperviscosidad • Depósito de proteínas en la matriz mesangial • Aumento de macrófagos derivados de los monocitos en el glomérulo • Presencia de lipoproteínas oxidadas • Cuando la ND está establecida, se incrementa en algunos pacientes la lipoproteína a

36. Patogenia, prevención y tratamiento Dulce María Luna Cano

37. Introducción • Varias alteraciones en el metabolismo hidrocarbonado que se caracterizan por hiperglucemia. Déficit relativo o absoluto en la secreción de insulina y grados variables de resistencia periférica a la acción de la misma. Complicarse con ND Complicación más grave de la DM

38. Definición • Complicación microvascular de la DM (1 Y 2). • Ppal. causa de IRT en nuestro medio. • Causa importante de entrada a tx sustitutivo de diálisis. Albuminuria persistente (> 300 mg/24 h) enun paciente diabético en ausencia de otros datos clinicos y de laboratorio de enfermedad renal o del TU que evoluciona a la IR progresiva.

39. Epidemiología • La progresión a IRT es similar en los dos tipos de diabetes. • Prevalencia global de 25-45% en ambos tipos de DM. • Intervalo de prevalencia variable en DM2 a consecuencia de las diferencias genéticas étnicas. • El riesgo de desarrollar ND, depende del tiempo de evolución de la enfermedad. • DM1 Inc. Máx. a los 10-15 años del dx. Declina tras 35 años de DM sin proteinuria, el riesgo en el fututo es extremadamente bajo.

40. Epidemiología • En la DM2, la incidencia ha aumentado drásticamente en los últimos años tx de la HTA y cardiopatía isquémica mayor tiempo para desarrollar la ND. • Mayoría de pacientes con IRT por ND son de DM2 por su mayor prevalencia. • Pocas veces aparece antes de los 10 años en DM, mientras un 3% tienen ND al momento del diagnóstico. • Pronóstico de la ND es omnioso. DM1 mortalidad 40 veces superior respecto a pacientes sin ND, cuya mortalidad es solo 2 veces superior a la de la población normal. • En la DM2 la mortalidad es alta debido a complicaciones cardiovasculares. Supervivencia entre el 6 y 27%. La proteinuria aumenta el riesgo de muerte 3 a 7 veces si existe HTA asociada respecto a los DT2 sin proteinuria.

41. PATOGENIA, FACTORES DE RIESGO, FISIOPATOLOGÍA Y ANATOMÍA PATOLÓGICA. Norma Carolina Morales García

42. “Ambiente Diabético” Factores que participan en la patogenia de la Nefropatía Diabética • Transplantes renales a pacientes diabéticos de riñones previamente sanos. • Transplantes de riñones inadvertidamente diabéticos a personas sanas.

43. Alteraciones metabólicasProductos de Glucosilación Avanzada (GEA) En modelos experimentales: AMINOGUANIDINAS ANTICUERPOS FRENTE A Hb GLICOSILADA La formación de GEA Y Mejora la lesión renal. Aminoácidos libres o proteínas tisulares o circulantes Exceso de glucosa circulante Ins. Renal

44. Alteraciones metabólicasVía de poliol: acúmulo de sorbitol Aumenta la osmolalidad intracelular y disminuye el mioinositol  Pérdida integridad funcional, daño cels. endoteliales, glomerulares y tubulares renales. Normalmente Exceso de glucosa circulante NADPH Metabolito antioxidante  daño por radicales libres y estrés oxidativo

45. Alteraciones metabólicas • Engrosamiento de la membrana basal glomerular, vasoconstricción. • Aumenta síntesis de matriz mesangial y disminuye su respuesta a vasoconstrictores ATII. Glomérulo normal: AA=arteriola aferente. AE= arteriola eferente. CB= cápsula de Bowman. Asa capilar glomerular normal: EF= endotelio fenestrado. CM=célula mesangial. MM= matriz mesangial. PC=podocito.

46. Alteraciones hemodinámicas • Hiperfiltración glomerular • HTA • HT intraglomerular (vasodilatación selectiva de Arteriola Aferente Glomerular) • Expansión mesangial por acúmulo de proteínas circulantes plasmáticas • Engrosamiento de la MBG • Esclerosis Glomerular.

47. Factores genéticos • Gemelos con DMI y Nefropatía 72% riesgo acumulado; DMI sin Nefropatía 25%. • El alelo GB3825T > frecuente en pac. con DMII • Otras alt. genéticas: • Incremento en cotransporte Na-Li • Polimorfismo del gen receptor de la insulina • Polimorfismo del gen de la ECA.

48. … • HIPERGLUCEMIA • Tanto en DMI como en DMII ( UKPDS: UnitedKingdomProspective Diabetes Study) su control disminuye la aparición y progresión de microalbuminuria. • HTA • Aparición de nefropatía y peor evolución de la misma. Control: efecto benéfico > al del control glucémico. • TABAQUISMO • 3-4x el riesgo de microalbuminuria y la velocidad de progresión de nefropatía. • RAZA • Asiáticos, afroamericanos y americanos nativos.

49. Fisiopatología… Historia Natural • Aumento de: • tamaño renal • filtrado glomerular • volumen y • superficie de filtración • Hipertrofia puede prevenirse, pero NO regresar. • Factores determinantes del filtrado glomerular: • Flujo plasmático renal • Diferencia de presión transcapilar glomerular • Coeficiente de ultrafiltración glomerular • Presión oncótica sistémica •  • Incremento en espesor de la MBG • Expansión mesangial por depósito de proteínas • Se correlaciona con control metabólico e HTA: • DMI y microalbuminuria = 25% HTA • DMII = Tabaco como FR • FACTOR INDEPENDIENTE DE MORBILIDAD CARDIOVASCULAR Y MORTALIDAD GLOBAL • Progresión a IR: • DMI + microalbuminuria (1eros 10 años)  40 – 80% • (tras 15- 20 años)  18% • DMII  30 – 40% • Alt. en la carga de la pared capilar glomerular • Esclerosis glomerular • Reversible con control glicémico y de TA • Proteinuria (>300 mg/dia; >200 ug/min) • Deterioro del filtrado g.: IR progresiva • > Proteinuria (hacia rango nefrótico) • IRT que requiere tto sustitutivo Punto crítico IRREVERSIBLE

50. Anatomía patológica • Las lesiones exudativas de la ND incluye la hialinosis glomerular (flecha verde).En este caso se acompaña de varios nódulos de Kimmelstiel-Wilson (dos de ellos marcados con flechas rojas). Observe, además, algunostúbulos atróficos con basales notoriamente gruesas (flechas azules). (Tricrómico de Masson, X400). • Idéntica en DMI y DMII. • 2-3 años después del inicio de la DM.