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RECUPERAÇÃO NUTRICIONAL DOS RECÉM-NASCIDOS PREMATUROS DA UTI NEONATAL DO HRAS

HRAS. Secretaria do Estado de Saúde do Distrito Federal Hospital Regional da Asa Sul- Brasília Fevereiro/ 2012. RECUPERAÇÃO NUTRICIONAL DOS RECÉM-NASCIDOS PREMATUROS DA UTI NEONATAL DO HRAS. Monografia de conclusão da Residência em Neonatologia /HRAS/SES/DF Autora: Nathália Bardal

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RECUPERAÇÃO NUTRICIONAL DOS RECÉM-NASCIDOS PREMATUROS DA UTI NEONATAL DO HRAS

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Presentation Transcript

  1. HRAS Secretaria do Estado de Saúde do Distrito Federal Hospital Regional da Asa Sul- Brasília Fevereiro/ 2012 RECUPERAÇÃO NUTRICIONAL DOS RECÉM-NASCIDOS PREMATUROS DA UTI NEONATAL DO HRAS Monografia de conclusão da Residência em Neonatologia/HRAS/SES/DF Autora: NatháliaBardal Orientadora: Dra. Martha Vieira www.paulomargotto.com.br Brasília, 29 de fevereiro de 2012

  2. "A verdadeira ciência ensina sobretudo a duvidar e a ser ignorante.“ Unamuno

  3. Introdução • Avanços científicos X viabilidade dos recém-nascidos pré-termos (RNPT) • Consolidação:corticoterapia ante-natal / uso de surfactante • Novo desafio: promover aporte nutricional a essa população Rugolo. J Pediatr (Rio J). 2005;81(1 Supl):S101-110 Uiliani e Carvalho . J Pediatr (Rio)1996;72:388-93

  4. Introdução • AAP: taxas de crescimento pós-natal semelhante as de fetos de mesma idade gestacional • Desnutrição pós-natal: quadro inevitável ? -Ambiente extra-uterino adverso -Comorbidades neonatais

  5. Introdução • Nutrição do RNPT: emergência nutricional, tão importante quanto medidas de suporte ventilatório e hemodinâmico • Interrupção do aporte nutricional intra-útero • Reserva energética insuficientes • Imaturidade Metabólica Estado Catabólico

  6. Introdução • Ausência de uniformidade de condutas • Consenso: abordagem alimentar agressiva: -uso precoce de NPT com maior teor de aminoácidos -introdução precoce da nutrição enteral mínima Impactos a longo prazo: programação nutricional RUGOLO. J Pediatr (Rio J). 2005;81(1 Supl):S101-110 CAMELO. Jornal de Pediatria - Vol. 81, Nº1(Supl), 2005.

  7. Objetivos • Avaliar a recuperação nutricional dos RNPT internados na UTIN – HRAS: - Análise do ganho de peso diário e evolução do perímetro cefálico nas primeiras semanas de vida, e sua relação com comorbidades neonatais - Identificar e analisar as práticas nutricionais adotadas na unidade

  8. Metodologia • Desenho do estudo: longitudinal prospectivo • População: RNPT < 34 semanas admitidos na UTIN – HRAS • Período: maio a dezembro de 2011 • Tempo mínimo de permanência na UTIN: 15 dias • Aprovação pelo comitê de ética

  9. Metodologia Excluídos: • mal-formação congênita grave • cromossomopatias • erro inato do metabolismo • cardiopatias • infecção congênita do grupo TORCH (toxoplasmose, rubéola, citomegalovírus e herpes)

  10. Metodologia • Peso, PC , IG : prontuário médico • Pesagem semanal / Medida de PC semanal

  11. Metodologia Variáveis analisadas: • gênero • Idade gestacional ao nascimento /alta • Tempo de permanência na UTIN • Início da dieta enteral • Dieta enteral plena • Início da nutrição parenteral total (NPT) • NPT plena • Tipo de leite • Total de dias da NPT • Porcentagem de perda de peso

  12. Metodologia Comorbidades: • Persistência do canal arterial • Sepse • SDR • Enterocolitenecrosante • Hemorragia intraventricular • Asfixia perinatal • Displasia broncopulmonar • Anemia

  13. Análise estatística* • Software SPSS versão 16,0 • Variáveis contínuas e comparação de médias: teste T de Student. • Variáveis categóricas: teste qui-quadrado • Valores de risco relativo e intervalo de confiança. • p< 0,05 *Análise realizada em conjunto com a Dra. Marta David Rocha de Moura e Dr. Paulo R. Margotto

  14. Resultados N=81 RNPT<34 sem selecionados N=51 incluídos N=31 exclúidos N=24 óbitos <15 dias N=7 perda de dados

  15. Discussão • Mudança de paradigma: queda do componente pós-neonatal da taxa de mortalidade infantil • Rede de pesquisas neonatais: sobrevida dos RNPT entre 500-749 gramas: -2008: 25,8% -2010: 41,8% (aumento de 68,5%)

  16. Discussão • Grande desafio: redução do componente neonatal • Dificuldades: - Complexidade de ações e recursos – alto custo, tecnologia - Práticas efetivas e de baixo custo: uso de corticóide antenatal, nutrição enteral mínima (NEM) com leite materno, método canguru CAMELO. Jornal de Pediatria - Vol. 81, Nº1, 2005.

  17. Discussão • Aporte Nutricional na UTIN : ação primordial de benefício imediato • Efeito tardio:programação nutricional>Diabetes Mellitus e hipertensão arterial sistêmica (HAS) • Lubchenco em 1963: crescimento do RNPT deve seguir o padrão de crescimento intra-uterino. • Parâmetros clínicos de acompanhamento: peso e perímetro cefálico (PC) LUBCHENCO et al. Pediatrics. 1963;32:793-800 CARDOSO. Rev Paul Pediatria 2007;25(2):135-41.

  18. Discussão • Até 20% de perda de peso na primeira semana • Ganho diário: 15-20g/dia • Recuperação do peso de nascimento (PN): 2-3 semanas • No estudo: média de ganho de peso correspondeu às expectativas e % de perda de peso foi menor do que a esperada RUGOLOet al. Rev Paul Pediatria 2007;25(2):142-9.

  19. Discussão • PC: apenas 46% dos recém-nascidos (RN) mantiveram PC no mesmo percentil do PC de nascimento • Associação significativa entre o crescimento adequado do PC e uso de leite humano fortificado (p=0,012), porém sem associação com o uso de fórmula (p=1,0) e leite materno exclusivo (p=0,08) KREBS. Pediatr. vol.85 no.2 Porto Alegre Mar./Apr. 2009

  20. Discussão • Qual a melhor estratégia nutricional??? • Controvérsias: -Quando iniciar a dieta enteral? -Qual o volume ideal? -Qual a velocidade de aumento ideal? -Quando suspender?

  21. Discussão • Peculiaridades do RNPT: -Intensa proteólise (AA parenteral precoce + início da oferta enteral) • Importância da NEM • Definição de dieta enteral plena HAY. Neonatology 2008;94:245–254

  22. Discussão • META: dieta enteral plena com até 10 dias de vida • ACEITÁVEL: até 14 dias -Noruega:Sepse Tardia x retardo em atingir a dieta enteral plena -Brasil: 1.Diminuição da desnutrição ao termo em 2x, sem aumentar a incidência de enterocolite necrosante (ECN). 2.Quanto maior o tempo necessário para recuperação do PN ,menor o peso atingido ao termo GIANINI et al.Jornal de Pediatria - Vol. 81, Nº1, 2005. RENNESTAD et al. Pediatrics. 2005 Mar;115(3): e269-76. Epub 2005 feb 1)

  23. Discussão • Hospital Regional da Asa Sul: média=14,1 dias (±6,2 dias) • 2 grupos: <10 dias X >10 dias -Grupo que atingiu dieta enteral plena com <10 dias -maior peso ao nascer (p=0,014) -introdução mais precoce da nutrição enteral (p=0,001) -menor tempo para atingir a NPT (p=0,024)

  24. Discussão • Maior presença de persistência do canal arterial (PCA) no segundo grupo , sem significância estatística. • Literatura (2003): presença de PCA um fator importante de falha para se atingir a dieta enteral plena antes dos 10 dias de vida. BERSETH, Cl. Pediatr Res 2003;2:A2647

  25. Discussão • Críticas: • n pequeno • Falta de informação (coleta de dados) sobre pré-natal, patologias maternas, uso de corticóide • Grande número de casos excluídos

  26. Conclusão • Importância da nutrição: curto e longo prazo • NPT precoce e NEM • Tempo para atingir a dieta enteral plena foi razoável (14,1 dias) , porém deve-se objetivar período de até 10 dias

  27. Conclusão • Significância estatística: • Peso ao nascer, introdução mais precoce da dieta enteral e menor tempo para se atingir a nutrição parenteral plena X menor tempo para se atingir a dieta plena

  28. Conclusão • O ganho de peso diário correspondeu à média de ganho de peso relatada na literatura, porém houve dificuldade na manutenção do percentil de PC ao longo da internação. • Necessidade de novos estudos

  29. “ .... Em um final de tarde, caminhando pela beira da praia, avistei um vulto humano ao longe, que parecia dançar. Ao chegar mais perto vi que era um jovem recolhendo as estrelas-do-mar que estavam na areia, e as arremessando para além da arrebentação. Perguntei a ele para que fazia aquilo, já que a orla era imensa e isso não faria diferença. Ele me olhou nos olhos, pegou outra estrela-do-mar e arremessou-a para o oceano e disse: para esta fez a diferença. “ Loren Eisely

  30. OBRIGADA! Dra. Nathália Bardal Drs. Joseleide, Raulê, Miza, Paulo R. Margotto, José David Urbáez Brito (Infectologista), Ana Lúcia (Chefe-atrás), Fabiana Márcia,, Evelyn-Coordenadora do Programa), ,Nathália Bardal, , Roberta Rassi e Felipe Teixeira (Infectologista)

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