Caso Clínico: Endocarditis infecciosa sobre válvula nativa

1. Caso Clínico: Endocarditis infecciosa sobre válvula nativa Aida Acín Labarta Cristina Goena Vives Amaia Ibarra Gutiérrez Servicio de Cardiología. Hospital Universitario de Cruces. Barakaldo (Bizkaia)

2. Datos generales • Mujer, 58 años. • No fumadora. Bebedora moderada. • HTA en tto. • Insomnio en tto con BDZ. • Lumbociatalgia. • Tto habitual: Omeprazol, AAS, Calcio, Celecoxib, Mometasona, Flunitrazepam y Lormetazepam.

3. Enfermedad actual • Acude a Urgencias el 17/09/2012 por cuadro febril con tiritona asociado a somnolencia y desorientación marcada. • En la anamnesis dirigida refiere clínica de dos semanas de evolución, consistente en astenia y anorexia, objetivando fiebre desde el 14/09/2012 asociada a odinofagia, con mejoría parcial con claritromicina.

4. Exploración física • TA: 85/55 Fc: 95x’ Tª: 37.3ºC • Consciente, desorientada en tiempo y espacio. Eupneica en reposo. Palidez mucocutánea. • No adenopatías, no rigidez de nuca. • ACP: Taquicárdica, sin soplos. Hipoventilación global sin ruidos patológicos. • Resto anodino.

5. Pruebas complementarias en el Servicio de Urgencias • ECG: Ritmo sinusal a 90x’. • Rx tórax: Sin cardiomegalia ni hallazgos patológicos. • Analítica: • Sangre: Lactato 35 mg/dL, Procalcitonina 89.8ng/mL, Urea 62 mg/dL, Creatinina 1.36 mg/dL, Na 131 mEq/L, PCR 7 mg/dL, Hb 10.9 g/dL, Hto 31.6%, MCV 100.8 fL, Plaquetas 126000/μL, Leucocitos 27300/μL, IP 48%, INR 1.67. • Gasometria arterial: pH 7.43, pCO2 33, pO2 49, HCO3 22, EB -1.8, Sat02 85% • Sedimento urinario: Sangre ++, Leucocitos +++

6. Pruebas complementarias en el Servicio de Urgencias • TAC Craneal • Sin patología intracraneal aguda. • Liquido cefalorraquídeo: • Claro, transparente. • Proteinas 63 mg/dL, Glucosa 66mg/dL, Hematies 110 cel/mm3, Otras: 7 cel/mm3 (Linfocitos 18%, Segmentados 74%, Monocitos 8%) • Ecografía abdominal: • Esplenomegalia homogénea de 14.4 cm. Resto dentro de la normalidad.

7. Evolución • Ingresa en UCI el 18/09/2012 con el diagnóstico de Shock séptico de etiología no filiada, con el foco urinario como el más probable, requiriendo dosis bajas de inotrópicos y vasopresores. • Cinco horas más tarde, la paciente se encuentra estable hemodinamicamente, pudiendo retirarse inotrópicos y vasopresores. Sin embargo, persiste desorientación y somnolencia, con afasia y hemiplejia derecha de nueva aparición. • Se decide realización de TAC craneal urgente

8. TAC 18/09/2012 • Trombo en segmento distal de M1 izquierda. • Hipodensidad en territorio de ACM del mismo lado.

9. Evolución II • Es valorada por Neurología, sin realizarse procedimiento invasivo intravascular por antecedente de punción lumbar en las 24h previas, y se administra antiagregación con AAS. • Se realiza ETT urgente, que objetiva VI no dilatado con IM severa. • El 19/09/2012, por la mañana, presenta deterioro del nivel de conciencia, con asimetría pupilar clara y postura de decorticación. Se requiere IOT y conexión a ventilación mecánica y nuevo TAC craneal.

10. TAC 19/09/2012 • Hematoma temporooccipital derecho de 7x2.4x4.4 cm, con componente hemorrágico en cuarto ventrículo, tercer ventrículo y el ventrículo lateral ipsilateral, desviando la línea media. • Lesión hipodensa corticosubcortical frontal izquierda compatible con lesión isquémica aguda/subaguda.

11. Evolución III • Pese al tratamiento, progresa el deterioro neurológico, persistiendo intubada y con únicamente algunos reflejos de tronco. • No presenta pico febril en ningún momento. • En la anamnesis dirigida a los familiares, no se objetiva posible foco de endocarditis.

12. ETE 19/09/2012

13. ETE

14. ETE

15. ETE

16. ETE 19/09/2012 • Vegetación poco móvil y densidad homogénea de 15x14 mm, con aneurisma perforado asociado sobre valva anterior mitral. • Insuficiencia mitral severa con 2 jets, uno que se origina a través de la perforación del aneurisma y se dirige hacia la pared posterior de aurícula izquierda con efecto coanda, con otro de menor cuantía a nivel central. • Insuficiencia tricúspide severa por prolapso. • Insuficiencia aórtica ligera degenerativa.

17. Cultivos • Hemocultivos • Recogidos al ingreso. • Positivo para Streptococcus mitis • Sensible a Penicilina, Amoxicilina, Ceftriaxona, Cotrimoxazol • Resistente a Clindamicina y Eritromicina.

18. Evolución IV • El curso clínico progresa hasta la muerte cerebral, el 21/09/2012, a las 96 horas de su ingreso en UCI. • Se solicita TAC cervico-toraco-abdomino-pélvico, por si pudiera considerarse donante. • TAC body: Lesiones en bazo y riñón derecho compatibles con pequeños infartos embólicos.

19. Necropsia

20. Necropsia II

21. Necropsia III

22. Necropsia IV

23. IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA • ENDOCARDITIS INFECCIOSA SOBRE VÁLVULA NATIVA MITRAL POR STREPTOCOCCUS MITIS. • INSUFICIENCIA MITRAL SEVERA POR PERFORACIÓN A NIVEL DE VEGETACIÓN DE VALVA ANTERIOR MITRAL. • SHOCK SÉPTICO. • EMBOLISMOS SÉPTICOS A NIVEL CEREBRAL CON TRANSFORMACIÓN HEMORRÁGICA Y MUERTE ENCEFÁLICA.