KAS KRAMPLARININ ETYOLOJİ, TANI VE TEDAVİSİ

1. KAS KRAMPLARININ ETYOLOJİ, TANI VE TEDAVİSİ Dr. Selçuk Yeşilyurt Yrd. Doç. Dr. Ali Sallı

2. Kas Krampları • Kas krampları, hem fizik tedavi hem debirinci basmak hekimleri tarafından yaygın olarak görülmektedir. • Genç populasyonda %95’lere varan oranda rastlanmaktadır. • Yaşlı hastalarda yapılan çalışmalarda ise kramp prevalansı %35-60 olarak görülmüştür. Bu hastaların %40’ı yaşadıkları krampların sıklığını haftada üç defadan fazla olarak belirtmiştir.

3. Kas Krampları • Kramplar yalnızca iyi huylu kas ağrılarına sebep olabildikleri gibi, Amyotrofik lateral skleroz (ALS) gibi yıkıcı nörolojik hastalıkların da habercisi olabilmektedir. Detaylı bir anamnez ve fizik muayene çoğunlukla kramp etyolojisi hakkında bilgi verebilmektedir.

4. Kas Krampları • Kramp kelimesi Alman ve Norveç kökenli bir kelime olup ‘sıkıştırmak, preslemek’ manasına gelmektedir. • Kramp, ani ve rahatsız edici kas kasılması şeklinde hissedilir ve etkilenen kasta sert bir düğüm palpe edilebilir. • Etkilenen kası germek veya antagonistini çalıştırmak krampı sona erdirir. • EMG çalışmalarında kramp esnasında; aktif motor unite sayısının arttığı ve motor ünite aksiyon potansiyelinin çok yüksek oranda (150 uyarı/saniye) tekrarlayıcı uyarı yaptığı görülmektedir

5. Kas Krampları • Bu şiddetli uyarı basamak basamak artmakta, pik değere ulaştıktan sonra tekrar kademeli olarak azalmaktadır. Bu kademeli olarak azalma olayına ‘Kramp deşarjı’ adı verilmektedir.

6. Krampların Klinik Özellikleri • Genelde kısa süreli, bazen 48-72 saat kadar sürebilen; serum keratin kinaz yüksekliğinin eşlik edebildiği ağrı ve şişlik • Ani başlangıçlı, palpe edilebilen kontraksiyon • Genellikle sadece bir kasta veya kasın bir bölümünde hem pasif hareketler hem de aktif zorlu hareketler esnasında oluşabilir. • Kasların farklı bölgelerinde EMG vasıtasıyla gösterilebilen eş zamanlı kasılma ve gevşemeler • Kası germek genellikle krampı sona erdirir

7. Kas Kramplarının Patofizyolojisi • Kas krampları hakkındaki önemli sorulardan birisi krampların kökenidir. • Krampların kasın kendisinden ziyade motor sinirlerdeki spontan deşarjlar vasıtasıyla oluştuğu söylenmektedir. • Kramp esnasında EMG’de motor ünitenin yüksek frekanstaki tekrarlayıcı uyarıları gözlenir ve bu spontan kas aktivitesiyle açıklanamaz. • Yine EMG ilekrampın başlangıç ve bitiminde fasikülasyonlar tespit edilebilir. • Fasikülasyonlar periferik sinirlerden köken almaktadır.

8. Kas Kramplarının Patofizyolojisi • Alt motor nöronların kaybı ile giden hastalıklarda kramp görülmektedir. • Fakat kas hastalıklarının kramplarla bağlantısı bulunamamıştır. • Krampların motor sinirler tarafından oluşturulduğu açıktır • Peki bu yüksek frekansı deşarjlar santral sinir sistemi tarafından mı yoksa spontan yolla periferik sinir sistemi tarafından mı oluşturulmaktadır? • Daha once de belirttiğimiz gibi, her iki ihtimali de destekleyen bulgular olduğu halde, periferik sinir sistemi ihtimali daha ağır basmaktadır.

9. Kas Kramplarının Patofizyolojisi • 1957 yılında Norris ve arkadaşları EMG çalışmalarında krampların santral sinir sisteminden kaynaklandığını iddia ettiler. • Normal deneklerde yapılan bu çalışmada kasılarak kısalmış bir kasa zorlu bir kasılma daha yaptırıldığında farklı motor ünitelerin senkronize bir şekilde aktive olduğu görüldü. • Bu bulgu daha proksimaldeki (muhtemelen santral sinir sistemindeki) aktivasyona bağlandı.

10. Kas Kramplarının Patofizyolojisi • Ayrıca kramp deşarjlarının antagonist kasların istemli kasılması ile azalması da spinal refleks inhibisyonu ve santral sinir sistemi tarafından düzenlendiğinin bir göstergesi olarak sunuldu. • Fakat, santral mekanizmalar motor nöronları 50 Hz değerinin üstünde uyarmak için yetersizdir (kramplar genellikle 150 Hz değerlerindeki deşarjlarla oluşurlar).

11. Kas Kramplarının Patofizyolojisi • EMG’nin öncülerinden biri olan Danny-Brown krampların periferik sinirler tarafından oluşturulduğunu şu gözlemleriyle açıkladı: 1- Kramplar yerel fasikülasyonlar şeklinde başlar ve komşu bölgelere yayılır 2- Fasikülasyonların şiddeti değişkendir. Eğer deşarjlar daha proximalden köken alsaydı şiddetlerinin değişken olmaması gerekirdi (Tetanozun ikili veya üçlü deşarjları gibi olması gerekirdi.) Fasikülasyonların komşu bölgelere yayılması sebebiyle kramplar intramüsküler sinir terminallerinden köken almaktadır.

12. Kas Kramplarının Patofizyolojisi • Lambert ise krampların kesin bir şekilde periferik sinirler vasıtasıyla ortaya çıktığını gösterdi. Lambertperiferik sinir distaline yapılan tekrarlayıcı uyarılar ile kramplar oluşmasını sağladı. • Bertolasi ve arkadaşları;kramp girmiş kasın gerilmesi ister istemli olsun, ister elektriksel stimülasyonla oluşturulmuş olsun krampın ani olarak kesilmesine yol açtığını bildirdiler. • Bu ikinci çalışmadan gelen sonuç krampın primer olarak periferik sinirlerden kaynaklandığını göstermektedir.

13. Kas Kramplarının Patofizyolojisi • Belki bu çalışmalar santral sinir sisteminin kramplar üzerine etkisi ihtimalini çok dışlamamaktadır, muhtemelen bu etki kramp eşikleri üzerinde olmaktadır. Fakat mevcut verilere gore krampları başlatan nedenlerin periferik sinirlere veya nöromüsküler kavşağa ait olduğu açıktır.

14. Kramp Etyolojisi Belirgin nedeni olmayan kramplar -Yaşlı insanlarda gece oluşan bacak krampları -Egsersize bağlı kramplar Alt motor nöron bozuklukları -Amyotrofik lateral skleroz -Poliomyelit sonrası -Radikülopati -Nöropati

15. Kramp Etyolojisi Metabolik bozukluklar -Gebelik -Üremi -Siroz -Hipotiroidi -Hipoadrenalizm Akut ekstraselüler volüm kaybı -Terleme -Hemodializ -Kusma, diare -Diüretik ilaçlar Kalıtsal nedenler Voltaj bağımlı potasyum kanallarına bağlanan İlaçlar

16. Belli bir nedeni olmayan kramplar • Tekrarlayıcı gece krampları özellikle yaşlı hastalarda görülmektedir. • Tipik olarak baldır ve ayak kaslarında oluşur, hastaları sık sık uykudan uyandırır. • Bu kramplar bu kasları innerve eden motor nöronların hafif kaybına bağlıdır ve bu da ALS etyopatogenezine benzemektedir, • Fakat ALS den farklı olarak motor nöron kaybı çok yavaş ve uzun süreli olmaktadır.

17. Belli bir nedeni olmayan kramplar • Alt ekstremite kaslarında daha fazla atrofi olması alt ekstremitelerde daha fazla krampın görülmesini açıklar. • Buna karşın bacak krampları genellikle iyi huyludur, motor nöron hastalıklarına ve gün içinde hareket kısıtlılıklarına neden olmazlar; etkileri uyku kalitesi ile sınırlıdır. • Kramplar egzersiz esnasında oluşabildikleri gibi, genellikle egzersiz sonrasında oluşurlar.

18. Belli bir nedeni olmayan kramplar • Egzersizle ortaya çıkan kramplar dehidratasyona, elektrolit imbalansı ve kullanılan kasta oluşan metabolik yıkım ürünlerine bağlı olabilir. • Büyük baldır kasları ve fasikülasyonları olan hastaların bacak kramplarına meyilli olduğu belirtilmektedir.

19. Alt motor nöron rahatsızlıkları • ALS, poliyomyelit, multifokal motor nöropati, periferik sinir hasarı, kök basısı ve polinöropatiler. • ALS’de kas güçsüzlüğü, kas atrofisi ve üst motor nöron bulgularının olması ALS’yi krampların diğer nedenlerinden ayırır. • ALS’de kramplar diğer alt motor nöron hastalıklarına göre daha sıktır. • Bunun nedeni ALS’de nöromüsküler kavşağın hastalığın erken döneminde etkilenmesine bağlı olabilir.

20. Alt motor nöron rahatsızlıkları • ALS’de proksimal aksonlarda kayıp olmadığı bilinmektedir. • ALS de aşırı distal motor sinir artışı vardır. Krampların çoğunun sinir terminallerinde ortaya çıktığı görülmektedir.

21. Metabolik Hastalıklar • Gebeliğin 3. trimesteri %30 oranında ayak kramplar görülmektedir. • Gebelikteki krampların sebebi bilinmemektedir. • Gebeliğin son üç ayında görülen sıvı retansiyonu ve eklem gevşekliği kas sinir kavşağınıetkilemektedir. • Doğumdan sonra kramplar dramatik şekilde azalır.

22. Metabolik Hastalıklar • Tiroid hastalıkları ve hipoadrenalizm krampa sebep olur. • Hipotiroidi hastalarında kas ağrısı ve kramp şikayeti %20-50 oranındadır. • Hipotiroidi sonucu, kasların gevşemesi azalmıştır ve bu durum hekim tarafından reflex azalması ve kramp, hasta tarafından ise tutukluk olarak yorumlanabilir. • Ayrıca lokalize bir kas kontraksiyonu olan miyoödem, aniden ağrılı bir şekilde oluşan kas spazmları da hipotiroidi hastalarında görülebilir.

23. Metabolik Hastalıklar • Hemodiyaliz hastalarının %30’unda kramp gelişmekte fakat bunun sebebi sekonder bir nöropatiye bağlanmamaktadır • Karaciğer hastalığı ve sirozlularda kramp çok sık görülür. • Bu hastalardaki azalmış intravasküler volümün kramplara neden olduğu gösterilmiştir.

24. Metabolik Hastalıklar • Sıcak bir ortamda yoğun kas çalışması yapanlarda ve sıvı kaybını sadece su ile replase edenlerde kramplar gelişmektedir. • ‘Sıcaklık’ krampları özellikle madencilerde, itfaiyecilerde ve yüksek sıcaklıklara alışık olmayan atletlerde görülür. • Bu kramplar egzersiz sırasında ve egzersizden 18 saat sonra bile ortaya çıkabilmektedir.

25. Metabolik Hastalıklar • Sıcaklık krampları geçiren kişilerde dehidratasyon ve hiponatremi meydana geldiği görülmüştür. • Çalışırken tuz tabletleri alınması kramp sıklığını azaltmaktadır. • Serum fizyolojik replasmanının iyi sonuç vermesi krampların hem volüm kaybı hem de hiponatremiye bağlı olarak geliştiğinin kanıtıdır.

26. Akut Ekstraselüler Volüm Kaybi • Hemodiyalize giren hastaların yaklaşık üçte birinde kramp gelişir. • Kramplar genellikle dializin sonunda meydana gelir ve hipertonik dekstroz veya salin enjeksiyonu ile düzelir. • Sıcaklık kramplarına benzer şekilde, akut ekstraselüler volümde ani değişiklikler kramplara yol açar. • Aşırı terleme, diare, kusma ve diüretik tedavi nedeniyle olabilir. • Hatta %10 dekstroz infüzyonu esnasında kramp oluşan bir vaka dahi bildirilmiştir. Bu durum ekstaselüler sıvının intravasküler kompartmana ani geçişine bağlanmıştır.

27. İlaçlar • Kas ağrısı ve gerçek kas kramplarının ayrımı güç olduğu için, ilaçların kramplarla olan ilişkisi net değildir. • Fakat, statinler, B adrenerjik agonistler ve klofibratların myopati ve ağrıya neden olduğu bilinmektedir. • Diüretikler volüm miktarında yaptığı etki nedeniyle direk olarak kramplara neden olmaktadır.

28. Kramp Fasikülasyon Sendromu • Benign fasikülasyonları olan bir çok hasta kramplara daha az yatkındır. • Benzer şekilde, sık krampları olanlarda da fasikülasyonlar daha az görülür. • Tahmoush ve arkadaşları her iki semptomun görüldüğü hastaları ‘kramp fasikülasyon sendromu’ olarak adlandırdı. • Bu hastalarda kas ağrısı, kramplar ve egzersizle artan sertlik görülmektedir.

29. Kramp Fasikülasyon Sendromu • Fizik muayene genellikle normaldir. Fakat hastaların %90’ı bu semptomlar yüzünden işlerini yapmakta zorlanmaktadırlar. • Yakın zamanda bu hastaların birkaçında voltaj kapılı potasyum kanallarına oluşan antikorlar gösterildi. • Karbamazepin tedavide etkili bulunmuştur. • Fakat bu hastaların diğer krampa sebep olan durumlardan farkı anlaşılabilmiş değildir.

30. Satoyoshi sendromu • 1979’da Satoyoshi tarafından 15 hastada ilerleyici ve aralıklı görülen kas spazmları, alopesi, diare ve iskelet anomalileri ile karakterize bir hastalık olarak tanımlanmıştır. • Kadınlarda amenore sık görülmektedir. • Kas krampları bacaklardan başlayıp; sırt, gövde ve çiğneme kaslarına yayılabilmektedir. • Otoimmün bir etyolojisi olduğu ileri sürülmektedir. İmmünsüpresif tedaviden çok iyi yanıt alan vakalar bildirilmektedir.

31. Kalıtsal hastalıklar • Bir çok ailede otozomal dominant geçen yaygın kas krampları tanımlanmıştır. • Bu ailelerde kramplar genellikle adölesan dönemde başlar ve kas enzimleri hafifçe yüksektir. • İki vakada EMG ve kas biyopsileri ile nörojenik kaynaklı olduğu anlaşılmıştır. • Bir vakada ise kas biyopsisi ile miyopati tespit edildi.

32. Tanısal Yaklaşım • Kramp; spazm ve miyalji ile karışabilir. Bu nedenle ilk önce hastanın gerçek kramp veya başka bir belirti yaşıyor olup olmadığı belirlenmelidir. • Kas spazmı kas ağrısı olsun olmasın istemsiz kas kasılması anlamına gelir. • Miyalji ise kontraksiyon olmadan kas ağrısı olmasıdır. • Yaygın myaljiler; en çok egzersiz sonrası ve inflamatuar rahatsızlıklarda ortaya çıkar.

33. Lokalize Kas Ağrıları Şişme veya sertleşme ile beraber olan rahatsızlıklar Neoplazma Travma (hematom) Tendon rüptürü Baker kisti rüptürü Tromboflebit Enfeksiyon Streptokok miyozit Gazlı kangren Piyomiyozit Trişinoz, kist hidatik Gribal enfeksiyon Enflamatuar nedenler Sarkoidoz (nodüler form) Nodüler miyozit (Lokalize) Proliferatif miyozit Pseudomalign ossifikan miyozit Eozinofilik fasiit

34. Lokalize Kas Ağrıları İskemi Büyük arter oklüzyonu sonrası kas nekrozu Diyabet (uyluk kası infarktüsü) Emboli Azotemik hiperparatiroidizm Toksik ve metabolik bozukluklar Akut alkolik miyopati Normal kişiler (örneğin askerler) Metabolik miyopatiler İlaçla oluşturulan komada myoglobinüriHiçbir şişme veya sertleşme olmayan rahatsızlıklarEforla oluşan miyalji Normal insanlar Vasküler yetmezlik (kladikasyo intermittans) Metabolik miyopatiler Akut brakiyal nörit Parkinsonizm İskemik nöropati Huzursuz bacak sendromu Çocuklarda büyüme dönemlerinde görülen ağrılar

35. Yaygın Kas ağrıları Kas güçsüzlüğüyle birlikte olanlar Polimyozit, dermatomyozit Enfeksiyon Trişinoz Toxoplazmoz Poliomyelit, batı nil vürüsü enfeksiyonu Viral sendrom Bakteriyel toksine bağlı, toksik şok sendromu Toksik ve metabolik hastalıklar Hipofosfatemi Potasyum eksikliği Akut alkolik myopati TPN (esansiyel yağ asidi eksikliği) Malignite bağlı nekrotik miyopati Hipotirodi miyopatisi ilaçlar Karnitin palmitiltransferaz eksikliği

36. Yaygın Kas ağrıları Amiloidoz Osteomalazi, hiperparatiroidizm Guillain–Barre´ sendrom, porfiria Kas güçsüzlüğü olmadan Polimyalji romatika Enfeksiyon ve ateşte kas ağrısı Kollagen doku hastalığında kas ağrısı Steroid kullanımını bırakmaya bağlı Hipotiroidi Parkinsonizm Fabry hastalığı Fibromyalji

37. Tanısal Yaklaşım • Kas güçsüzlüğü yapan sebepler, ağrının lokal ya da genel olup olmadığı ayırıcı tanıda önemlidir. • Kramplar birçok spesifik aktivite ve iş sırasında oluşabilir. • İş sırasında oluşan kramplar daha çok fokal distoni olarak isimlendirilir (meslek krampları). • Fokal distonide agonist ve antagonist kaslar aynı anda kasılır, hasta yazma veya enstrüman çalma gibi özel aktivitelerde zorlanır.

38. Tanısal Yaklaşım • Miyotonide istemsiz kas kasılmaları olur, genellikle ağrısızdır. • Kas kasılması ile ilişkili kas ağrısı kramplardan başka bozukluklarda da sık görülür. • Örneğin hasarlı veya inflamasyonlu iskelet yapısının etrafında fokal kas spazmının görülmesi gibi. • Lomber bölgeden kaynaklanan ağrı durumunda paraspinal kaslarda sertleşme ve spazm görülebilir.

39. Tanısal Yaklaşım • Stiff Person sendromunda genellikle duyusal ve emosyonel stresin artırdığı fokal, ağrılı spazmları vardır. • Bu sendromdaki spazmlar ve sertlikler en çok aksiyel kaslarda kendini göstermektedir. • Glutamik asit dekarboksilaza spesifik antikorların gösterildiği bu sendromda, karın kaslarının ve sırt ekstensörlerinin aynı anda kasılması tipiktir.

40. Tanısal Yaklaşım • Nöromiyotonik hastalarda kramp görülebilir. Miyokimi olarak adlandırılan kas seyirmeleri çok belirgindir. • Anormal bacak postürü, karpal ya da pedal spazmlar görülebilir. • Çocuklarda ve gençlerde sinsice ilerleme gösterir. Voltaj kapılı potasyum kanallarına karşı otoantikor oluşumu sözkonusudur. • Tedavide karbamazepin veya fenitoin kullanılır.

41. Tanısal Yaklaşım • Kas kontraktürü krampa benzer şekilde istemsiz kontraksiyonlar ve ağrı ile karşımıza çıkar. • Kramptan farkı EMG’de elektriksel aktivite görülmemesidir. • Glikolitik sistem bozukluğu ile karakterize McArdle hastalığında egzersizle artan kas kontraktürleri görülebilmektedir. • Bu hastalıkta kontraktürler tipik olarak egzersizle artmakta ayrıca halsizlik, kas ağrısı, CK yüksekliği ve miyoglobinüri görülebilmektedir.

42. Tanısal Yaklaşım • Brody’s hastalığı herediter olarak görülür. Yüz ve bacak kaslarında sertlik, kramp, miyalji ve kas relaksasyon bozukluğu ile karakterizedir. • Bu hastalıkta soğuk semptomları artırmaktadır. • İskelet kaslarında kalsiyum reuptake’i kas kontraksiyonu sonrası gevşeme için gereklidir. • Biyokimyasal olarak kalsiyum uptake’i ve Ca-ATPase aktivitesi azalmıştır.

43. Tanısal Yaklaşım • Tetani ve tetanoz motor ünitenin hiperaktivitesi olarak tanımlanır.Tetanide kas spazmı ve düzensiz kas krampları görülür. • Tetani elektrolit imbalansına bağlı gelişebilir. Örneğin hipokalsemik alkalozda periferik sinir deşarjına sekonder tetani oluşur. • Hipokalsemik tetani günümüzde çok görülmemektedir. • Ağız çevresinde ve periferik ekstremitelerde karıncalanma ve yanma şeklinde başlayıp proksimale doğru ilerler.

44. Tanısal Yaklaşım • Ciddi ataklar sırasında proksimal ve paraspinal kaslarda spazmlar olabilir.Ayrıca laringeal kas tutulumu erken dönemde görülebilir. • Tetaniye bağlı karpopedal spazm gelişir. • Karpopedal spazmda; başparmak abdüksiyonu, metakarpofalanjial eklemde fleksiyon, falankslarda ekstansiyon, el bileğinde fleksiyon olur. • Ayak parmaklarında fleksiyon, ayak bileğinde ekinovarus pozisyonu gelişir.

45. Tanısal Yaklaşım • Tetanozda etken Clostridium tetanidir. Santral sinir sistemindeki inhibitör nörotransmitterlerin blokajı sözkonusudur. • Büyük ölçüde immünizasyonla önlenmektedir. Fakat infantlarda görüldüğü zaman ciddi problemlere neden olmaktadır. • Müsküler rijidite, massetter spazmına bağlı trismus, disfaji, ekstremite ağrıları ve hatta ekstremite kırıkları görülebilir. • Tedavide yoğun bakım ve antitoksin gerekir.

46. Kramplı Hastanın Değerlendirilmesi • Etyolojinin belirlenmesinde öykü ve fizik muayene önemlidir. • Baldır ve ayak kaslarındaki kramplar genellikle yaşlılarda görülür ve benign nokturnal kramp olarak adlandırılır. • Yalnızca minimal bir aktivite ile gün boyunca görülen kramp motor nöron hastalığını düşündürür. • Bu hastalıkların birçoğunda kas atrofisi ve kas zayıflığı da olabilir. • Aktiviteye bağlı krampların sebebi dehidratasyon ya da sıcaklık olabilir.

47. Kramplı Hastanın Değerlendirilmesi • Fasikülasyon herediter kramp sendromlarında veya motor nöron hastalıklarında kramp ile birlikte görülebilir. • Polinöropatilerde krampla birlikte duyusal semptomlar ve fasikülasyonlar ortaya çıkabilir. • Üst motor nöron hastalığının bir bulgusu olarak aşırı kas zayıflığı, hiperrefleksi, spastisite ve kramplar görülebilir (ALS’de olduğu gibi). • Tiroid patolojilerinde kramp olabilir. • Motor nöron kaybına sebep olan dejeneratif disk hastalığı gibi yapısal lezyonları dışlanması için ileri tetkikler gerekir.

48. Kramplı Hastanın Değerlendirilmesi • EMG, alt motor nöron hastalığını tanımlamada yardımcıdır. • Fakat miyotoni, nöromiyotoni, kramp fasikülasyon sendromu ve tetani klinik olarak tanımlanabilir. • Labaratuvar tetkikleri olarak; Kreatinin, Na, Ca, Mg, Bikarbonat, CK, TFT bakılmalıdır. • CK yüksekliği, primer kas hastalığı veya motor nöron hastalığını düşündürebilir.

49. Kramp Tedavisi Farmakolojik olmayan tedavi yöntemleri • Krampın akut döneminde en etkili ve yaygın tedavi yöntemi, krampın olduğu kaslara yönelik germe, güçlendirme antagonist kaslara ise aktif eklem hareket açıklığı egzersizleri uygulamaktır. • Çoğu vakada egzersiz ile kramp önlenebilir ya da sona erdirilebilir. • Nokturnal gece krampı olan 44 hastada yapılan bir çalışmada; germe egzersizlerinin etkili olduğu bildirilmiştir.

50. Kramp TedavisiFarmakolojik olmayan tedavi yöntemleri • Germe egzersizleri bütün tedavi yöntemleri arasında ilk sırada yer almalıdır. Özellikle diğer egzersizlere başlamadan önce germe yapılması önerilmektedir. • Nokturnal benign kramp tedavisinde diğer önerilen yöntem ayak splintidir. Fakat gece yaşanabilecek düşmelere karşı dikkatli olunmalıdır. • Yaşlı hastalarda yapılacak güçlendirme egzersizleri enduransı artırır. • Gebelikte yapılacak hafif egzersizler krampları önleyebilir.