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Optimiser la programmation opératoire Méthodologie de conduite de changement. Mars 2008. Les processus comme porte d’entrée…. En évitant cela…. Les Blocs opératoires à Lyon Sud. Qu’est ce qu’un bloc opératoire optimisé ?. Réel. La même activité, Les mêmes opérateurs, Les mêmes jours.
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Optimiser la programmation opératoire Méthodologie de conduite de changement Mars 2008
Qu’est ce qu’un bloc opératoire optimisé ? Réel La même activité, Les mêmes opérateurs, Les mêmes jours Concentrer l’activité programmée et optimiser le TROS disponible - 25% de plages opératoires (PNM) - 50% de débordement Reconstitution
État des lieux : 38 salles – 30 salles intégrées au projet Bâtiment 3A Bâtiment 3B - BMT 6 postes SSPI RDC 1 salle thérapie génique U13 1er étage 3 salles BOU 2 salles Déchocage 1 salle Greffes 17 postes SSPI 2ème étage 2 salles ORL 3 salles ortho 4 salles Général 2 salles Onco 2 salles gynéco 3 salles césarienne IVG Laser 2ème étage 3 postes SSPI 1 salle OPHT 3 salles CMF 3ème étage Bâtiment 3C Marcel Bérard Serve 3 postes SSPI 4 salles Urologie 1 salle RPO 2 AG + 2 AL Endos. 2 salles ACHA 5ème étage (ouverture déc 2005) 4 postes SSPI 6 postes SSPI
Le diagnostic de la MEAH • Une photo de départ réalisée en juin 2004 • Un état des lieux organisationnel • Une comparaison quantitative • Un recueil de l’activité sur une période courte mais suffisante : environ 8% des interventions de l’année de référence • Installation Databloc sur le périmètre identifié • Mais la phase de diagnostic n’est jamais la bonne !!! • Une performance médiocre • Des indicateurs simples • Temps d’ouverture ou nombre d’interventions / jour / salle, temps pour réaliser un K 100, ressources utilisées pour une heure d’intervention,… • TROS = taux réel d’ouverture des salles • TPPS = taux de présence des personnels en salle • Une comparaison sévère pour les HCL • Tous les ratios au rouge au regard des 8 établissements • Le rapport activités / ressources le plus médiocre • Une description précise des organisations « si nous étions une compagnie aérienne, nous serions sur la liste noire » dixit un chirurgien
La cible de la gestion de projet : accroître l’efficience • Programmer l’activité avec anticipation • Des plages d’ouverture des blocs conventionnels définies • Une orientation des patients non connus vers le Bloc des Urgences • Accroître l’activité • une mutualisation des plages opératoires disponibles • un accroissement des plages d’ouverture (maintenance) • la suppression des heures sup’ • des IBODE- IADE davantage en salle Patient • Adapter les ressources à la PEC • une typologie des interventions • un calage des horaires à l’arrivée du patient en salle • Réguler en temps réel • adapter constamment activité et ressources • gérer les enchaînements • s’assurer du respect des règles du jeu par tous
Le phasage du projet 11 mai : lancement 6 octobre : validation AG Février Mai Mai à fin octobre Novembre - décembre février Mise en place des 5 groupes Et comité de coordination Mesure par data blocs à partir de novembre Elaboration De la gestion de projet Travaux sur les 3 processus Harmonisation w Mise en œuvre 14 novembre Evaluation Définition Des objectifs Et de la méthode Définition des indicateurs Création des groupes Elaboration Des supports visuels Planification angle opérationnel • Le comité de coordination définit • Le niveau de la régulation • Les règles dans lesquelles devront travailler les groupes validation d’une charte des blocs opératoires Programmation Régulation
La description du parcours du patient Parcours du patient Entrée du patient en salle Induction Incision Fin acte chirurgical Sortie patient salle bloc Fin remise en état T 1 installation T 2 induction T 3 acte T 4 pansement T 5 remise en état SALLE DE BLOC SSPI Entrée en SSPI Décision médicale de sortie Sortie de SSPI BLOC OPERATOIRE
Décliner les bonnes pratiques… • Décliner les principes de fonctionnement • Mettre à plat le circuit de l’opéré Planification (année / semestre) Programmation J-7 à J-1 Régulation Enregistrement J Boucle de rétroaction Temps réel d’occupation de la salle (TROS) 4
La Planification : une visibilité à 3 mois Déterminer les horaires théoriques d’ouverture de chaque salle Définir les moyens minimaux nécessaires à l’ouverture d’une salle Exemple : salle urologie Ouverture : 7h30 Entrée premier patient : 7h45 Sortie dernier patient : 14h30 Exemple : salle orthopédie 1 MAR + 1 AS + 1 IADE + 1 IBODE Toutes les plages opératoires définies sont ouvertes à la programmation d’interventions Répartir les plages opératoires entre praticiens 3 mois à l’avance pour les absences > 5j 1 mois à l’avance pour les absences < 5j Anticiper les absences des personnels médicaux
La programmation Fiche outil de programmation Diffusion du programme opératoire par le régulateur Vendredi avant 10h Mutualisation des plages disponibles Proposition d’inscription au programme Validation par le régulateur: Critères de déprogrammation • indisponibilité du personnel et/ou du matériel et/ou de place (SIPO, SSPI,…); • Incompatibilité de l’intervention avec le programme prévisionnel déjà proposé ; • non respect des règles incluses dans la charte Fiche outil de Typologie des interventions Réunion de programmation hebdomadaire Proposition de programme Transmission au régulateur le jeudi avant 14h
Les arguments opposés pour ne pas avancer... • Le rôle du Bloc opératoire des Urgences vis-à-vis des blocs de spécialité : l’accessibilité • Une dégradation de la qualité de prise en charge : course au productivisme, sécurité de prise en charge, déni des compétences, ignorance de la vocation universitaire,… • L’harmonisation des modes de programmation : les spécificités évoquées, un formalisme perturbateur • L’instauration d’un régulateur central et la délimitation de ses compétences • Perte du « pouvoir » de programmation par les chirurgiens • Droit d’annulation d’une intervention si non respect des règles définies collectivement • Le repositionnement des fonctions de cadre de bloc opératoire : face aux chirurgiens et aux MAR • Le principe du suivi en temps réel de l’activité: la confidentialité opposée «Je ne vois pas à quoi peut servir l’information selon laquelle j’ai des plages opératoires disponibles dans mon bloc » dixit un chirurgien
Communication formation information • Des groupes de travail qui avancent bien • De fortes faiblesses dans les relais • Une faible implication active des équipes médicales ne participant pas aux groupes (chirurgiens et anesthésistes) • Une absence du personnel soignant des blocs opératoires (hors cadres participant aux groupes) • Une inexistence de lien avec les équipes des unités de soins (secteur consultation pour la gestion des rendez-vous ; unités de soins pour préparation des transferts aux blocs) • Des risques majeurs en phase opérationnelle • Une incompréhension dans les enjeux du dossier → un risque de rejet face aux changements à opérer • Une absence d’assimilation des nouvelles organisations de travail → un risque de perturbations dans la mise en œuvre opérationnelle • Un choix de mise en œuvre en big bang • Une impossibilité à gérer une montée en charge graduée • Mais une entrée différée pour le BOU sur sa propre activité programmée • À long terme : le pari d’une « déformation progressive» des organisations
Le rythme du changement • Le rythme du changement • Des phases annoncées, des engagements respectés • Pendant la phase préparatoire • 1 réunion de 2h / 15 jours pendant 2,5 mois • Des questions précises – des réponses précises • Pendant la phase expérimentale • une réunion mensuelle d’évaluation • Une formalisation – analyse de tous les incidents • Une anticipation à longue portée • Prévoir globalement l’enchaînement de toutes les étapes • Caler le maximum de règles en amont • Annoncer la charge de travail collective sollicitée • S’y tenir : rattraper les moments perdus et les erreurs d’anticipation … • Réactivité • Une volonté d’avancer commune • Le consensus n’existe pas… inutile de l’attendre ! • Mais changer contre et sans les acteurs est voué à l’échec ! Une gestion collective, transparente et objectivée des difficultés
L’évaluation, un TOC transparence, objectivation, comparaison • Une évaluation formalisée hebdomadaire : des indicateurs comparatifs • Nombre de salles ouvertes, taux de réservation des plages, respect des règles de programmation • Nombre d’interventions réalisées, TROS, taux de débordement, taux de démarrage à l’heure, • Nombre d’interventions annulées, ajoutées, réalisées hors spécialité, orientées vers le BOU • Un rapport d’évaluation sur les dysfonctionnements majeurs annulation patients, surprogrammation • Une réunion mensuelle d’évaluation • Présentation des résultats • Proposition de décisions • Évaluation formelle systématique des actions décidées Une gestion collective, transparente et objectivée des difficultés
Régulation et compétences de l’encadrement soignant • État des lieux : un constat effectué pendant la gestion de projet • Une sectorisation forte conduisant à un encadrement étoffé • Un cadre par bloc opératoire (en moyenne 2 à 4 salles) • Des équipes soignantes par CI peu nombreuses (par rapport aux unités de soins) • Des fonctions d’encadrement menées avec difficulté • les cadres ne se sentent pas légitimes pour revoir les organisations de travail et les plannings des équipes • les programmes opératoires sont arrêtés de facto par les praticiens (absence de règle écrite à respecter, absence de tiers pour arbitrer) • Une absence d’engagement et d’initiative dans la gestion du changement • Une crainte face à la gestion des conflits • Un positionnement attentiste, sceptique et pessimiste sur les changements possibles • Un positionnement en retrait sur les fonctions de régulateur
Les résultats à Lyon Sud en 2006 • + 4% d’interventions chirurgicales sur le PAM de Chirurgie du GH Sud • + 2,5% entrées en hospitalisation complète au sein des unités du PAM de chirurgie (vs 2% pour l’ensemble HCL) • + 4% recettes du PAM de chirurgie (en T2A 100% ; GHS et activité externe) (vs 1% pour l’ensemble HCL) • Une amélioration des indicateurs R-H • Une baisse de la progression des heures supplémentaires • Une hausse et un resserrement des écarts de TPPS • Mais une baisse d’activité en 2007 • Une fermeture supplémentaire de 1,5 salle / jour en moy
Le suivi des heures supplémentaires • Des heures supplémentaires en baisse de 47% sur l’ensemble des blocs* * Source Gestor – Ne tient pas compte des mutations et des dépannages de personnel interbloc
Synthèse du projet de pôle Plateforme CHLS 2013 Stratégie de croissance Stratégie de différenciation Stratégie de productivité Accroître notre activité Optimiser l’utilisation de nos ressources Valoriser et améliorer la qualité Des Fiches Actions opérationnelles Contenant des indicateurs de suivi Mobilisation – Responsabilisation Promouvoir un management responsable
Gestion des US DRH Taux de fermeture des plages par motif Nombre d’interventions longues programmées Calcul du TPPS IBODE Stratégie DAM Taux d’instrumentation Taux de réservation des plages opératoires Gestion des CE Heures sup’ / BO (stock et flux) Taux de démarrage à l’heure Nombre total d’interventions programmées Nombre total d’interventions réalisées ICR / bloc Temps moyen patient d’accès au BO (entre CE et BO) Suivi du T5 G d R + E.I. EPRD Taux d’interventions annulées par motif TROS par salle TROS par chir Taux de rajout au programme Indicateurs SSPI Taux de débordement brut Vigilances ENC Taux de respect de fin de programme Vers un pilotage intégré des blocs opératoires… UTILISATION DES CAPACITES DE PRODUCTION GESTION DES R-H Du recrutement … BLOC OPERATOIRE SSPI …au GHS QUALITE ACTIVITE REALISEE DE LA PROGRAMMATION
En surface… Apparemment, rien ne bouge… Pire même, les résultats financiers se dégradent… La force du projet, le changement de culture,… Sa faiblesse, le temps ! « La difficulté n’est pas de comprendre les idées nouvelles, mais d’échapper aux idées anciennes »J-M. KEYNES« Le succès, c’est d’aller d’échec en échec sans perdre son enthousiasme » (W. CHURCHILL)
