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13 mars 2008

Formation d’ingénieurs ISIS Le nouveau mode de financement des établissements publics (et privés) de santé. 13 mars 2008. Gérard de DARAN Directeur d’hôpital Enseignant chercheur à l’Ecole Nationale de la Santé Publique (ENSP/EHESP) (2000-2007)

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13 mars 2008

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Presentation Transcript

  1. Formation d’ingénieurs ISISLe nouveau mode de financement des établissements publics (et privés) de santé 13 mars 2008 ingènieurs/ 13 mars/GDD

  2. Gérard de DARAN Directeur d’hôpital Enseignant chercheur à l’Ecole Nationale de la Santé Publique (ENSP/EHESP) (2000-2007) Membre du groupe de travail: réforme budgétaire et comptable sous l’égide de la DHOS -_-_- Septembre 2007: Directeur des affaires financières, des équipements lourds et des travaux, Centre hospitalier Intercommunal de Castres-Mazamet ingènieurs/ 13 mars/GDD

  3. Des évolutions... • Prix de journée (établissement privés à but lucratif: + paiement à l’acte) • Dotation globale de financement (Toujours prix de journée + paiement à l’acte pour le privé à but lucratif) • PMSI • Tarification à l’activité (T2A) pour les 2 secteurs • ... (?) ingènieurs/ 13 mars/GDD

  4. DOTATION GLOBALE = Gr II Produits de l'activité hospitalières prévis. - Gr III Autres produits prévisionnels EPS: AVANT 2004... La dotation globale CHARGES D'EXPLOITATION PREVISIONNELLES ingènieurs/ 13 mars/GDD

  5. FINANCEMENT par DOTATION GLOBALE DEPENSES RECETTES Dotation globale: Dépenses encadrées: Produits de l’activité hospitalière: Dépenses gagées par produits subsidiaires: Produits subsidiaires: ingènieurs/ 13 mars/GDD

  6. Evolution des DEPENSES DEPENSES ENCADREES N BASE n-1 Dépenses encadrées N-1: Taux évolution Enveloppes spécifiques ingènieurs/ 13 mars/GDD

  7. La réforme du financement: la T2A Des principes à la mise en œuvre... ingènieurs/ 13 mars/GDD

  8. Une cohérence…. SROS 3 Projets Médical de territoire Pour un meilleur accès Aux soins Pour tous 1 4 Certification V2 EPP Pour une amélioration Continue De la qualité et de la sécurité T2A EPRD Pour une meilleure Adéquation ressources /activité La nouvelle Gouvernance Pour rapprocher Le médical, les techniques, Le personnel soignant Et administratif 3 2 ingènieurs/ 13 mars/GDD

  9. Le calendrier prévisionnel de mise en place pour le secteur public & PSPH 2004... 2005... 2006... 2007... 2008... 10% activité 25% activité 35% Activité 50% Activité 100% 90% de la base 2003 -médicaments et DMI facturables -enseignement et recherche -forfait annuel urgences +taux d ’évolution 75% de la base 2004 65% de la base 2005 50% de la base 2006 (LFSS2006) Facturation directe à l’Assurance Maladie et au fil de l’eau ?? (2009) Secteur privé Dotation globale Valorisation par trimestre Valorisation mensuelle ingènieurs/ 13 mars/GDD

  10. Le découpage de l’Ondam: La définition des 4 objectifs Ets Sous OQN Ets Sous DGF autres activités MCO MCO autres activités autres activités sous DG autres activités sous OQN Enveloppe MCO ODMCO dotation MIGAC Dotations régionales ingènieurs/ 13 mars/GDD

  11. Le découpage de l’ONDAM en 2008 PARLEMENT Soins de ville 66.7 MD€ ONDAM : +3,2% 152 MD € Etablissement Médico-sociaux Hospitalisations 66.8 MD€ (+3.18%) ODMCO : 42,2Md Activités MCO+2,8% OQN cliniques + 4,5% 2Md SSR, Psy MIGAC + 6.1% 6,6Md ODAM (ex DG) + 3.5% 15,6Md SSR, psychiatrie, USLD Objectif commun publics, privés, psph Tarifs Forfaits Méd.& DMI ingènieurs/ 13 mars/GDD

  12. Des financements directement liés à l’activité Paiements en sus: Médicaments coûteux et Dispositifs Médicaux Implantables (DMI) Tarifs par prestations:Actes externes, Forfaits sécurité et environnement hospitalier, Urgences (Forfait au passage) Tarifs par Séjour (GHS) avec HAD Cas particuliers : Réanimation, IVG, Prélèvement d’organes, Soins Palliatifs, Dialyse Autres financements Forfaits annuels Urgences Prélèvements d’organes (CPO) FAG Missions d’Intérêt Général et d’aide à la Contractualisation (MIGAC ) Enseignement, recherche, Innovation et rôle de recours et Aide à la contractualisation ingènieurs/ 13 mars/GDD

  13. Coefficients géographiquesJO du 04/03/2007 Majorations des tarifs T2A : • Corse : 5% • Paris et région parisienne: 7% • Martinique, Guadeloupe, Guyane : 25% • Réunion :30% ingènieurs/ 13 mars/GDD

  14. LE PAIEMENT AU TARIF PAR SEJOUR : LES GHS PMSI T2A G.H.M.Groupes Homogènes de Malades G.H.S.Groupes Homogènes de Séjours  ingènieurs/ 13 mars/GDD

  15. 1 seul séjour.... SORTIE Patient X... UF UF UF UF RUM 1 RUM 2 RUM 3 RUM 4 1 seul RSS/RSA donc 1 seul GHM, donc 1 seul GHS en € ! ingènieurs/ 13 mars/GDD

  16. Echelle des tarifs (exemple 2007) • De la séance de caisson d’oxygénothérapie hyperbare, valeur 121 eurosjusqu’à « transplantations pulmonaires»: 63 928 euros • Quelques indicateurs traditionnels: -L’accouchement par voie basse sans complications: 2 236 € (1 443 GHS privé) - Nouveau né de +2 500g sans problèmes: 1 044 euros (379 GHS privé) - Appendicectomies non compliquées, <70 ans : 2 534 € (916 GHS privé) - Prothèse de hanche sans CMA: 5 979 euros (3 018 GHS privé) - Prothèse de hanche avec CMA: 7 219 euros (3 314 GHS privé) - Cataracte, moins de 2 jours: 1 664 € (1 064 GHS privé) ingènieurs/ 13 mars/GDD

  17. 2008 Augmentation moyenne des tarifs : + 0,50% (hypothèse d’une augmentation de l’activité de + 1,7%) ingènieurs/ 13 mars/GDD

  18. Objectif:un schéma cible de convergence public/privé permettant une comparaison (et à terme une harmonisation des tarifs ) des 2 secteurs (hospitalisation MCO)Réaliste ? ingènieurs/ 13 mars/GDD

  19. Les suppléments journaliers(2007) • Réa adulte: 838 euros • SI adulte : 419 € • SC adulte : 279 € • Néonatalogie : 317 € • Néo nat et SI : 475 € • Réa néonat : 950 € ingènieurs/ 13 mars/GDD

  20. Une échelle tarifaire n’est pas la réplique d’une échelle de coûts « le tarif est toujours le reflet d’une politique !! » ingènieurs/ 13 mars/GDD

  21. LES GHS « PARTICULIERS » (NE CORRESPONDANT PAS A UN GHM) La prise en charge de l’insuffisance rénale chronique: 5 tarifs La radiothérapie L’interruption volontaire de grossesse (IVG) +20% en 2008 Les soins palliatifs L’hospitalisation à domicile: 31 tarifs (pas revalorisé en 2008) ingènieurs/ 13 mars/GDD

  22. LES TARIFS DES ACTIVITES NON DECRITES PAR LES GHS TARIFS PAR PRESTATIONS (CONSULTATIONS ET ACTES EXTERNES, URGENCE, PO) ingènieurs/ 13 mars/GDD

  23. Création d’un FFM (forfait de petit matériel) LES PASSAGES AUX URGENCES • un tarif au passage (25,15 € en 2007,et 25,28€ en 2008) • prix national, valeur uniquequelle que soit la prise en charge • non cumulable avec la facturation d’unGHS(non facturation des passages suivis d’une hospitalisation dans l’établissement et dans le champ MCO) • non exclusif de la facturation des consultations (lettres C …)et des actes externes (lettres K, B et Z …) ingènieurs/ 13 mars/GDD

  24. LES PRELEVEMENTS MULTI-ORGANES • 5 forfaits de coordination des prélèvements d’organes nationaux dépendant du nombre de donneurs • Tarification par prélèvement sur un donneur4 tarifs PO1 à PO4 dépendant du nombre d’organes prélevés. • financement versé à l’établissement où a lieu le prélèvement • facturations inter-établissements si nécessaire ingènieurs/ 13 mars/GDD

  25. LES CONSULTATIONS ET ACTES EXTERNES  Facturés sur la base du tarif NGAP(consultations médicales, actes des para-médicaux), de la CCAM (actes médico-techniques) et des forfaits techniques (scanner, IRM…). ingènieurs/ 13 mars/GDD

  26. CREES EN 2007 LES FORFAITS SECURITE ET ENVIRONNEMENT HOSPITALIER (SE) Actes nécessitant le recours à un secteur opératoire ou une mise en observation et ne relevant pas d’une hospitalisation 3 tarifs SE 1 à 3 De 75 à 40 € ingènieurs/ 13 mars/GDD

  27. LES DISPOSITIFS MEDICAUX (PROTHESES) • Vocation à être inclus dans le tarif des GHS •  Paiement en sus de certains DM, qui sont à la fois onéreux et introduisent une hétérogénéité dans les forfaits au séjour (GHS) = Une liste limitative de GHS pour lesquels les DM peuvent être facturés en sus Comme pour les médicaments : application du CBUM ingènieurs/ 13 mars/GDD

  28. Une MODALITE PARTICULIERE DE FINANCEMENT MIXTE : LES FORFAITS ANNUELS FORFAITS ANNUELS (URGENCES, PO,FAG) ingènieurs/ 13 mars/GDD

  29. LE FORFAIT ANNUEL « URGENCES » • Un forfait annuel visant à couvrir une partie des charges fixes • Règles de fixation déterminées au plan national • Possibilité d’un complément de ressources versé au titre des enveloppes de missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation (MIGAC) ingènieurs/ 13 mars/GDD

  30. LE FORFAIT ANNUEL « URGENCES » • FAU 2007 : • 470 553 € de forfait de base < 5000 passages • Montant majoré par tranche de 2 500 passages externes (ATU observé) supplémentaires de 171 378 € • ATU:Valorisation des passages aux urgences non suivis d ’hospitalisation MCO par l ’ATU à hauteur de 25€15 ingènieurs/ 13 mars/GDD

  31. LE FORFAIT ANNUEL « Coordination des prélèvements d’organes » • Un forfait annuel visant à couvrir les frais de la coordination hospitalière des prélèvements Règles de fixation déterminées au plan national en 2007: A + : 443 731€ • A : 316 754€ • B : 212 698€ • C : 128 352€ • D : 28 421€ ingènieurs/ 13 mars/GDD

  32. LE FORFAIT ANNUEL « transplantation d’organes et de greffe de moelle osseuse » FAG Règles de fixation déterminées au plan national: 5 forfaits de 8 480 € à 91 680 € ingènieurs/ 13 mars/GDD

  33. L’ENVELOPPE « MIGAC » (Missions d’Intérêt Général et Aide à la Contractualisation) • Ressources allouées contractuellement par les ARH aux établissements sur leur enveloppe régionale et en fonction, selon les cas, d’un cadre ou de règles définies nationalement. • Elles concernent : • Les missions d’intérêt général (MIG) • L’accompagnement des CPOM (AC) ingènieurs/ 13 mars/GDD

  34. Les conséquences: Vers une nouvelle « culture de gestion » ? De la T2A à l’EPRD... ingènieurs/ 13 mars/GDD

  35. Nouvelle comptabilité hospitalière: « Comme une organisation, une association, une entreprise... » + - = ingènieurs/ 13 mars/GDD

  36. Nouvelle comptabilité hospitalière « Comme une organisation, une association, une entreprise... » • Un « bénéfice » (un excédent): • Possibilité d’épargner ?... • Possibilité d’investir ?... • Une « perte » (un déficit): • Diminution des réserves ?... • Plan d’économie ?... • Révision à la baisse des projets ? ingènieurs/ 13 mars/GDD

  37. l ’EPRD Une prévision et seulement une prévision: • Crédits « évaluatifs » (sauf personnel titulaire) • Un résultat prévisionnel qui peut être (par dérogation) déficitaire ! • Un lien affiché entre l’exploitation et l’investissement • Une vision pluriannuelle ingènieurs/ 13 mars/GDD

  38. L’architecture de l ’EPRD Annexes Principal charges produits 1- Compte(s) de résultat prévisionnel(s) charges produits Compte de résultat:quelles activités? Quels côuts? Quelle performance ? emplois ressources APPORT ou PRELEVEMENT + ou – de « réserves » ingènieurs/ 13 mars/GDD

  39. L’architecture de l ’EPRD Annexes Principal charges produits charges produits 2 - Capacité d’autofinancement prévisionnelle Qu’est ce qui reste « disponible » ?... emplois ressources APPORT ou PRELEVEMENT ingènieurs/ 13 mars/GDD

  40. L’architecture de l ’EPRD Annexes Principal charges produits charges produits ...Pour financer La modernisation, le développement de l’établissement 3 - Tableau de financement prévisionnel emplois ressources APPORT ou PRELEVEMENT ingènieurs/ 13 mars/GDD

  41. La capacité d’autofinancement (CAF) dépend du résultat ! CRP + CRA CHARGES PRODUITS Résultat cumulé : Excédent ou déficit Investissement DETTE + Programme d’investissement EMPLOIS RESSOURCES CAF Endettement ? ingènieurs/ 13 mars/GDD

  42. Stratégie d’investissement Avec quoi Y aller ? EPRD CPOM (PRE ?) Quels financements ? (PGFP) Comment Y aller ? Quels investissements ? Ou aller ? Projet médical d’établissement SROS ingènieurs/ 13 mars/GDD

  43. Le haut du bilan (fonds de roulement) CAF de l’année Résultat + Amortissements ingènieurs/ 13 mars/GDD

  44. actif passif actif passif A - Les conséquencesattendues de la gestion budgétaire sur la situation financière (patrimoine de l’établissement) Situation en début de période (bilan au 31/12/N-1) Situation prévisionnelle en fin de période (bilan au 31/12/N) EPRD Flux prévus de la période : CAF prévisionnelle Tableau de financement: investissementsPrévisionnels Emprunts subvention ? Fonds de Roulement prévu N Fonds de Roulement N-1 ingènieurs/ 13 mars/GDD

  45. Le plan global de financement pluriannuel (PGFP) • Le PGFP est un outil prospectif de programmation à moyen terme des investissements et de leur financement • Annexe à l’EPRD, il fait l’objet d’uneactualisationchaque année et constitue un outil de contrôle de la cohérence et du respect du ou des programmes d’investissement tels que délibérés et approuvés dans le cadre du projet d’établissement « Plan de Vol » ingènieurs/ 13 mars/GDD

  46. Le PGFP:« plan de vol » + « pilotage » 2008 2009 2010 2011 ? charges produits charges ? produits charges ? produits charges produits ? Suites? CAF CAF CAF CAF ingènieurs/ 13 mars/GDD

  47. Quelle variation du Fonds de roulement ? Il faut connaître, anticiper puis piloterla variation du FRNG: • Un apport au FRNG peut être la conséquence d’une politique d’emprunt massive et engendrer des risques... • Un prélèvement sur le FRNG n’est pas forcément le signe d’une dégradation de la situation (politique de désendettement) ingènieurs/ 13 mars/GDD

  48. Plan hôpital ...2012 Pré requis: • Montée en charge des réformes • Retour sur investissement ! (ROI) • Critère environnemental (HQE) Calendrier: • 2007: recensement des besoins... • Intégré dans le projet ONDAM 2008... Financement: • 5 md € + 2 md € (crédits Caisse des dépôts) • Via les MIGAC • Enveloppe régionale unique déléguée aux ARH ingènieurs/ 13 mars/GDD

  49. Retour sur investissement (ROI)(source GMSIH, «Evaluation du retour sur investissement des systèmes d’information – Guide à l’usage des établissements de santé » 2006) ) Accroître Les gains 20 15 10 5 0 -5 -10 -15 -20 Accélérer Les gains 12 11 9 10 8 7 1 2 3 4 5 6 Réduire Les coûts ingènieurs/ 13 mars/GDD

  50. actif passif actif passif B – les incidences constatées de la gestion budgétaire sur la situation financière (patrimoine de l’établissement) Situation en début de période (bilan au 31/12/N-1) Situation en fin de période (bilan au 31/12/N) EPRD Flux de la période CAF(amort, provisions, résultat) Tableau de Financement : Investissements réalisés Emprunt, subvention Fonds de Roulement N-1 Fonds de Roulement N ingènieurs/ 13 mars/GDD

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