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Mars 2008

Mars 2008. Denis DOYEN 1 ère année DESC Réanimation Médicale Interne DES Cardiologie NICE. Background. NEJM 2000 , The ARDS Network : diminution de la mortalité des SDRA/ALI avec l’utilisation de Vt à 6 mL/kg et de P plat à 30 cm H 2 0. Objectif primaire.

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Presentation Transcript

  1. Mars 2008 Denis DOYEN 1ère année DESC Réanimation Médicale Interne DES Cardiologie NICE

  2. Background NEJM 2000 , The ARDS Network : diminution de la mortalité des SDRA/ALI avec l’utilisation de Vt à 6 mL/kg et de P plat à 30 cm H20

  3. Objectif primaire La publication des résultats de cet essai permet-elle réellement une modification des pratiques quotidiennes en ventilation mécanique ?

  4. Objectifs secondaires Des niveaux initiaux de Vt et de pression plateaux élevésavant randomisation ont-t-ils des répercussions sur la mortalité ultérieure ?

  5. Méthode • Revue de 7 études multicentriques de l’ARDSNet ayant été menées de 1996 à 2005 1) The ARDS Network. Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the ARDS. N Engl J Med 2000;342:1301–1308. 2) The ARDS Network. Ketoconazole for early treatment of acute lung injury and ARDS: a randomized controlled trial. JAMA 2000;283:1995–2002. 3)The ARDS Network. Randomized, placebo-controlled trial of lisofylline for early treatment of acute lung injury and ARDS. Crit Care Med 2002;30:1–6. 4) Brower RG, Lanken PN, MacIntyre N, Matthay MA, Morris A, Ancukiewicz M, Schoenfeld D, Thompson BT; National Heart, Lung, and Blood Institute ARDS Clinical Trials Network. Higher versus lower positive end- expiratory pressures in patients with the ARDS. N Engl J Med 2004;351:327–336. 5) Wheeler AP, Bernard GR, Thompson BT, Schoenfeld D, Wiedemann HP, deBoisblanc B, Connors AF Jr, Hite RD, Harabin AL; National Heart, Lung, and Blood Institute ARDS Clinical Trials Network. Pulmonary-artery versus central venous catheter to guide treatment of acute lung injury. N Engl J Med 2006;354:2213–2224 6) Wiedemann HP, Wheeler AP, Bernard GR, Thompson BT, Hayden D,deBoisblanc B, Connors AF Jr, Hite RD, Harabin AL; National Heart, Lung, and Blood Institute ARDS Clinical Trials Network.Comparison of two fluid- management strategies in acute lung injury.N Engl J Med 2006;354:2564–2575. 7) Steinberg KP, Hudson LD, Goodman RB, Hough CL, Lanken PN, Hyzy R, Thompson BT, Ancukiewicz M; National Heart, Lung, and Blood Institute ARDS Clinical Trials Network. Efficacy and safety of corticosteroids for persistent acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2006;354:1671–1684.

  6. Méthode • Recueil des paramètres ventilatoires utilisés AVANT la randomisation des patients = reflet pratique réelle • Comparaison de ces paramètres avant et après mars 1999, date de publication de l’essai • Principaux paramètres recueillis : mode ventilatoire, Vt, P plat

  7. Méthode • Critères d’inclusion : • patients intubés, sous ventilation mécanique, répondant aux critères de SDRA/ALI selon la conférence de consensus américano-européenne • Randomisation au maximum 36-48H après le début du diagnostic du SDRA/ALI

  8. Résultats : évolution mode ventilatoire p<0,001

  9. Résultats : évolution du Vt p<0,001

  10. Résultats : évolution des P plat p<0,001

  11. Résultats

  12. Résultats 10,3 ml/kg 6,8 ml/kg p<0,001

  13. Résultats : mortalité • PAS de corrélation Vt préalable – mortalité • Corrélation linéaire P plat – mortalité : ↗ de 1 cm H20 ↗ 1.03 % mortalité ↗ de 30 à 50 cm H20 ↗ 1.87 % mortalité

  14. Résultats : mortalité p=0,56 p=0,011

  15. Résultats : mortalité • Corrélation mortalité avec : • score APACHE III, • âge avancé, • durée d’hospitalisation avant inclusion, • origine hispanique • Pas de corrélation avec sexe, PaCO2, PaO2/FiO2, PEEP

  16. Discussion • Changements réel des pratiques : - Vt même si changement progressif - Mode ventilatoire • Concernent les hôpitaux de l’ARDSNet, non extrapolables aux autres établissements • Des niveaux élevés de Vt pendant 48H n’ont pas de répercussion sur la mortalité, bien que les lésions de surdistension arrivent précocément (<1H)

  17. Discussion • Plusieurs explications : • Ventilation protectrice permet une récupération des lésions de distension • Manque de puissance statistique • Pas d’informations recueillies sur les décès précoces avant randomisation liés à la surdistension (9 % DC ALI dans les 48H)

  18. Discussion • Pas de corrélation P plat – Vt car le niveau de Vt a pu être titré de manière à ne pas dépasser un niveau de P plat • Corrélation linéaire P plat pré randomisation et mortalité, indépendamment du niveau de Vt car dépend également du niveau de PEEP et de la compliance du malade

  19. Conclusion • La publication des résultats de l’ARDSNET a permis un changement des habitudes des établissements de l’ARDSNet utilisant de plus en plus la ventilation protective • Pas d’influence des niveaux initiaux de Vt sur la mortalité • Par contre corrélation certaine entre niveau de P plat initial et mortalité

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