LE NUOVE SFIDE ORGANIZZATIVE E GESTIONALI IN AMBITO NEFROLOGICO

1. LE NUOVE SFIDE ORGANIZZATIVE E GESTIONALI IN AMBITO NEFROLOGICO GLI ASSETTI ORGANIZZATIVI IN AMBITO TRAPIANTOLOGICO:INTERAZIONE CON LE STRUTTURE DIALITICHE PUBBLICHE E PRIVATE. IL MODELLO DELLA REGIONE PIEMONTE Giorgio Triolo Azienda Ospedaliera CTO-Torino UDINE 4 febbraio 2006

2. Premessa 1 • Le problematiche che intervengono nel condizionare e modulare la dinamica dei rapporti fra Centro Trapianti e Centri Nefrologici di appartenenza non possono essere generalizzate in quanto dipendono in buona parte anche dalle caratteristiche organizzative e cliniche delle differenti realtà operative .

3. Premessa 2 • E’ verosimile tuttavia che con il progredire, anche in Italia, dello sviluppo del trapianto renale, sia necessario dedicare una crescente attenzione allo sviluppo di una rete collaborativa fra il Centro Trapianti ed i Centri di Nefrologia ad esso afferenti • In questo senso crediamo possa essere utile confrontare quanto è stato realizzato nelle singole realtà locali al fine di acquisire oggettivi elementi di discussione

4. Le realtà dimensionali • Centro Trapianti • Centro di Nefrologia dal quale provengono i Candidati ed al quale “ritornano” i Riceventi • I pazienti trapiantati

5. Tendenza “centralista” Partecipazione emozionale Necessità di acquisire in tempi brevi un’esperienza adeguata Mancanza di una rete collaudata Tendenza al decentramento Progressivo incremento dell’attività di trapianto Crescente impegno per la gestione clinica dei “ritorni” per complicanze Difficoltà nel gestire i ritorni in dialisi Le 2 stagioni del Centro Trapianti Fase iniziale Fase successiva(>25Tx)

6. Sensazione di essere considerati “ periferici” Preoccupazione per la necessita di nuove acquisizioni Progressiva comprensione del carico di lavoro che la gestione del trapianto comporta. Le 2 stagioni del Centro di Nefrologia non sede di trapianto Fase successiva:aumento del pool Fase iniziale

7. I problemi del Centro Nefrologico di appartenenza • Difficoltà ad attivare localmente uno schema organizzativo articolato quando il pool di trapiantati è poco numeroso e l’evenienza trapianto saltuaria • Difficoltà del nefrologo che si occupa di trapianto a rapportarsi armonicamente con il resto dell’equipe per quanto concerne la circolazione delle informazioni • Resistenza ad estendere alle problematiche cliniche “ordinarie” di un trapiantato le potenzialità di diagnostica e di ricovero proprie di quel centro

8. Le 2 stagioni del Trapiantato Inizialmente • Tendenza soprattutto iniziale a stabilire con il Centro trapianti un rapporto preferenziale e di dipendenza psicologica Con il progredire degli anni di trapianto • Emerge il vantaggio di trovare in loco una risposta adeguata alla maggioranza delle problematiche di salute senza necessità di spostamenti scomodi e costosi

9. Kmq 25.399 Ab 4.200.000 d.ab. 177/kmq

10. Attivita Centri trapianto TORINO & NOVARA 1981 fino al 31/12/ 2005 2323

11. Organizzazione della rete collaborativa per la gestione del Trapianto Renale in Piemontei Servizi • 2Centri Trapianto ( Novara, Torino) • 23 Centri di Nefrologia e Dialisi inseriti in Ospedali Pubblici • 35 Servizi di Assistenza Limitata • 23 Ambulatori per la gestione del candidato in lista di attesa e per il ricevente del trapianto renale

12. Organizzazione della rete collaborativa per la gestione del Trapianto Renale in Piemonte I Referenti • L’Assessorato alla Sanità della Regione Piemonte – riunione del 28 marzo 1988…propone che…. • Vengano individuati in ogni Divisione di Nefrologia e Dialisi del Piemonte 1 o 2 medici Referenti per il trapianto renale • Sia prevista per detti Referenti la partecipazione ad un periodo di frequenza di 5 giorni presso il centro trapianti renali dell’Ospedale Molinette di Torino secondo un calendario concordato con gli interessati

13. Organizzazione della rete collaborativa per la gestione del Trapianto Renale in Piemonte i canali di comunicazione • Contatto diretto via telefono o fax per “problem solving” • Invio bioimmagini via e-mail • Incontri personali diretti o per presa visione di documentazione, da parte di specialisti per la decisione se avviare o meno l’iter di valutazione di idoneità

14. Organizzazione della rete collaborativa per la gestione del Trapianto Renale in Piemonte i canali di informazione-formazione Nell’ambito dei CORSI DI AGGGIORNAMENTO (XX) della scuola di specializzazione in nefrologia dell’Universita di Torino : Spazio - crescente negli anni- dedicato al trapianto : controversie , seminari , letture . Dopo il 1990 e fino ad oggi : RIUNIONI dedicate ai Referenti SCHEMA + RECENTE ( dal 1999) : • 6 riunioni /anno x dedicate ai REFERENTI ,( attualmente con accreditamento ECM ) : discussione problematiche varie e neoinsorte , trattazione casi clinici con partecipazione parziale o totale dei referenti stessi , lettura di un esperto del settore • Corso Biennale “ LA GESTIONE clinica del trapianto renale” a “VILLA GUALINO” a n. chiuso per medici referenti del Piemonte (e altre Regioni italiane): 4 edizioni, durata 2 giorni • Corsi ECM x infermieri rivolti sia ad operatori di centri trapianto, sia di centro dialisi , in appoggio ai medici referenti

15. Corso di aggiornamento in Nefrologia,Dialisi e Trapianto a cura Assessorato della Regione Piemonte in collaborazione con la Scuola di Specializzazione - Cattedra di Nefrologia dell’Università di Torino e con la cattedra di Nefrologa dell’Università del Piemonte Orientale Es. ..nuove indicazioni del CNT 09,30 – 10,15 Discussione dei problemi generali 10,15-11,15 Presentazione e discussione di casi clinici a cura del Referente 11,15 - 12 Relazione di un Gruppo di Lavoro 12 - 13 Lezione magistrale Es. ..caso di nefropatia BK es.: stato dell’arte del trapianto insulare

16. Argomenti corso VILLA GUALINO- 2004 • Sicurezza del donatore : esiste il rischio zero? • Il ricevente anziano : indicazione all’allocazione • Biopsia renale nella valutazione del donatore cadavere • Donatore vivente: prima durante dopo; e : SI o NO? • Il trapianto nel diabetico ed il diabete nel trapianto • Trapianto e alcuni argomenti “hot”: HUS , GSF, infezione da Legionella , polioma virus , iperparatiroidismo, coronaropatia • Gli immunodepressori : review ( a richiesta dell’ audience) • Protocolli senza inibitori delle calcineurine • Aspetti psicologici del trapianto • Rene nel trapianto di altri organi solidi • Allocazione : criteri del Piemonte • CASI CLINICI • GESTIONE DECENTRALIZZATA DEL TRAPIANTATO R.

17. Organizzazione della rete collaborativa per la gestione del Trapianto Renale in Piemontegruppi di lavoro 2005 • In ogni gruppo è stata prevista la presenza di di 1 o 2 rappresentanti dei centri trapianti regionali e di un certo numero di referenti • Sono stati previsti le operatività utili a segnalare l’attività svolta (pubblicazione scientifica ed eventi congressuali)

18. RETE COLLABORATIVA CENTRI TRAPIANTO-CENTRI DI NEFROLOGIA PER LA GESTIONE DEL TRAPIANTATO RENALE IN PIEMONTE I gruppi di studio attivati nel 2005 • Sorveglianza clinica del trapianto renale • Monitoraggio attività degli Ambulatori trapianti • Analisi ricoveri e complicanze • Validazione del modello regionale di follow up del trapianto renale • Carta dei servizi per il paziente in insufficienza renale cronica candidato al trapianto renale • Ambulatorio pretrapianto

19. Programma collaborativo fra centri trapianto e centri di nefrologia della regione Piemonte: bilancio di 24 anni di attività e prospettive a breve termine • Preparazione all’immissione e gestione della permanenza in lista di attesa • Preparazione del candidato al momento della chiamata per il trapianto • Gestione del follow up in collaborazione con il centro trapianti • Re-immissione in dialisi

20. Programma collaborativo fra centri trapianto e centri di nefrologia della regione Piemonte: bilancio di 24 anni di attività e prospettive a breve termine • Preparazione all’immissione e gestione della permanenza in lista di attesa • Preparazione del candidato al momento della chiamata per il trapianto • Gestione del follow up in collaborazione con il centro trapianti • Re-immissione in dialisi

21. Preparazione all’immissione e gestione della permanenza in lista di attesa • Discussione preliminare( per telefono o invio profilo saliente per fax) dei casi complessi • Compilazione del dossier • Possibilità di discutere il dossier per eventuale completamento diagnostico di problemi sorti in itinere • Visita collegiale: • Tutto OK score1 • Esami aggiuntivi score 5 • Necessità bonifica score 9 • Problemi > 6 mesi score 2

22. Incremento della % di candidati giudicati idonei alla prima visita di valutazione per l’immissione in LAT a Torino

23. Programma collaborativo fra centri trapianto e centri di nefrologia della regione Piemonte: bilancio di 22 anni di attività e prospettive a breve termine • Preparazione all’immissione e gestione della permanenza in lista di attesa • Preparazione del candidato al momento della chiamata per il trapianto • Gestione del follow up in collaborazione con il centro trapianti • Re-immissione in dialisi

24. Preparazione al momento della chiamata • 10 /19/96 coinvolgimento delle Direzioni Sanitarie dei 23 ospedali Piemontesi sedi di U.O.A di Nefrologia e Dialisi affinchè garantiscano risorse organizzative e reperibilità ove necessario, per • Esecuzione trattamento dialitico in qualsiasi ora • Esecuzione di un pacchetto standard di esami • Rx torace di urgenza, se possibile refertato • ECG, possibilmente refertato • Coinvolgimento dei centri di Nefrologia nella esecuzione di queste operazioni al momento della chiamata

25. Programma collaborativo fra centri trapianto e centri di nefrologia della regione Piemonte: bilancio di 22 anni di attività e prospettive a breve termine • Preparazione all’immissione e gestione della permanenza in lista di attesa • Preparazione del candidato al momento della chiamata per il trapianto • Gestione del follow up in collaborazione con il centro trapianti • Re-immissione in dialisi

26. Follow up : • Nel 1998 I centri di Nefrologia hanno eseguito137 ricoveri per complicanze di pazienti trapiantati Dal 2002 • 15/23 sono autonomi nel dosaggio della ciclosporina • 11/23 sono autonomi nel dosaggio del Prograf • 0/23 sono autonomi nel dosaggio della rapamicina

27. Follow up : ripartizione delle competenze chirurgiche

28. Collaborazione nel follow up : ripartizione per competenze • Appoggio “nefrologico” in sedi dove vi sia disponibilità di ricovero ed esperienza clinica documentata per il trattamento di complicanze extra- renali • Cardiochirurgia • Neurochirugia • Ortopedia protesica • Angioradiologia interventistica • Oculistica • Chirurgia laparoscpopica • ………………………….

29. Follow up:Ripartizione delle competenze “nefrologiche”

30. N° ricoveri 2004 distinti per cause e sede

31. Ricoveri 2003-2004 CD-CT per centro

32. Problemi aperti: • Non uniforme posizione nei confronti del trapianto da vivente, del trapianto prima della dialisi e dei limiti di età • Rientro del paziente in dialisi per un trapianto fallito • Chiusura della fistola di ricevente con trapianto renale ben funzionante al … anno

33. Variabilità della % di iscrizione in lista di attesa sul n° totale di pazienti in dialisi in 20 Centri della regione Piemonte 23 % 4,8 %

34. Anno di entrata in dialisi degli uremici residenti( 88) in Piemonte entrati in lista a Torino nel periodo 01/01/05  30/09/05 1981-93 97-00 2005 2001-2 2004 2003

35. Conclusioni 1 • La messa a punto di una collaborazione altamente integrata fra il Centro Trapianto ed i centri di Nefrologia di appartenenza non può rappresentare, a nostro parere, un obbiettivo opzionale , ma bensì una precisa specifica tecnico-organizzativa della rete di servizi dell’uremia cronica • Il processo , ancorchè irrinunciabile, richiede tuttavia rispetto di regole precise, l’adozione di cautele operative , il riconoscimento dell’esistenza di una curva di apprendimento . Il tutto nel contesto di una razionale distribuzione delle competenze

36. Conclusioni 2 Questa integrazione operativa , pur con differenze relative al modello organizzativo delle singole Agenzie, deve iniziare in fase pre-trapianto, continuare durante il follow- up post e garantire una tempestiva presa incarico in fase in caso di ESRD Secondo la nostra esperienza Piemontese questo coinvolgimento dei Nefrologi non può esaurirsi in un saltuario passaggio di consegne , se pur ben dettagliato, ma richiede una continuità di contatti reciproci anche a livello formativo per una crescita culturale armonica

37. ALBA - Dr. Viglino ALESSANDRIA - Dr. Iberti ASTI - Dr. Biamino BIELLA - Dr. Bajardi BORGOMANERO - Dr. Cavagnino CASALE - Dr. Gonella CEVA - Dr. Boccardo CHIERI - Dr. Cardelli CHIVASSO - Dr. Pacitti CIRIE’ - D.ssa Savoldi CUNEO - Dr. Formica IVREA - D.ssa Giacchino NOVARA - Prof. Stratta NOVARA - Dr. De Leo PINEROLO - Dr. Malcangi RIVOLI - Dr. Saltarelli TORINO C.T.O. - Dr. Triolo TORINO G. BOSCO - Dr. Quarello TORINO MAURIZIANO - Dr. Bruno TORINO MOLINETTE - Prof. Segoloni TORINO N. MARTINI - Dr. Grivet TORINO REG. MARGH. - D.ssa Coppo VERBANIA - D.ssa Baroni VERCELLI - Dr. Guida CENTRI NEFROLOGICI PIEMONTESI

39. % Ricoveri 2003-2004 CD-CT per centro

40. Nei 2 anni di osservazione il numero medio di ricoveri per paziente è rimasto costante =1,4 (invariata tra il 2003 e il 2004) Principali patologie causa di ricovero • Peggioramento funzionale • Pat. Cardiovascol. • Altra pat. Chir. • Pat. Urologica • Infezioni Polm.

41. Caratteristiche dell’utenza “Effetto Centro Dialisi”Chi crede nel Tx nel > 55 anni e chi no - Centri Dialisi RP LAT score 1 al 31/12/01