ECM 2006/2007

1. ECM 2006/2007 DEA Formia

2. Una grande quantità di pazienti con dolore toracico viene ospedalizzata e nella maggior parte dei casi non ha un evento coronarico acuto.

4. Da non dimenticare il dolore toracico collegato con la cocaina

5. …..il dosaggio della cocaina in tutti i pazienti con dolore toracico? Chiedere ………????????? Non tutti ne ammettono l’uso….QUINDI!!!!!!

6. Cause comuni di dolore toracico non pericolose per la vita • Colica biliare • Reflusso gastroesofageo • Malattia ulcerosa peptica • Polmonite • Pleurite • Sindrome della parete toracica • Dolore mucoloscheletrico • Costo-condrite • Radiculopatia toracica • Psichiatriche • Ansia • Herpes Zooster

7. Poiché la malattia coronarica rappresenta la causa principale di morte l’identificazione delle sindrome coronariche acute deve essere al vertice dello schermo radar del medico d’urgenza

8. Dolore toracicoqualsiasi dolore localizzato nella regione compresa tra il naso e l’ombelico insorto nelle 24 ore precedenti l’osservazione in Pronto Soccorso, regredito o inatto, non riferibile a trauma pregresso o a ad altra causa non cardiovascolare e potenzialmente secondario ad una possibile SCA

9. I pazienti che, contemporaneamente al dolore toracico acuto così come sopradefinito, presentano almeno una delle seguenti condizioni:

10. Devono ricevere codice giallo:

11. I pazienti con “CODICE ROSSO” devono avere accesso immediato

12. I pazienti identificati con codice GIALLO devono essere sottoposti ad ECG entro 10 minutidall’arrivo in PS Compiti del triagista

13. Il dolore toracico rappresenta il sintomo di uno stato morboso che può interessare numerose strutture intratoraciche quali il cuore, l’esofago, la pleura, l’aorta, l’arteria polmonare, l’albero tracheobronchiale, il diaframma, il mediastino, ma in via riflessa anche organi extratoracici come lo stomaco, il duodeno, il pancreas e la colecisti, nonchè tessuti del collo e della parete toracica, compresa la cute, i muscoli, il rachide, le articolazioni condrocostali e la mammella.

14. Caratteristiche del dolore ischemicoDolore costrittivo,gravativo , che si accompagna,a volte,a senso di ‘angoscia e di morte imminente. E’ prevalentemente localizzato in regione retrosternale oppure all’emitorace sx,con tendenza ad irradiarsi lungo il braccio sx fino al margine ulnare della mano omolaterale.Regredisce con il riposo,con la cessazione della causa scatenante e con l’assunzione di nitroderivati.. entro 1-5 minuti (regressione anche di dolore da spasmo esofageo e colica biliare).L’infarto miocardico è in genere associato a un dolore simile per qualità e distribuzione a quello anginoso,ma di maggiore durata(generalmente trenta minuti) e, generalmente, di maggior intensità.Non si risolve con l’assunzione di farmaci sublinguali nè con il riposo.

15. Numerosi studi hanno concluso che la presenza del dolore toracico tipico piuttosto che atipico non ha nessun valore predittivo per IMA e la SCAConsiderare :La mancanza di respiroL’asteniaLa sincopeIl dolore addominale sintomi più frequenti negli anziani

16. Di fronte ad un paziente con dolore toracico acuto non traumatico è fondamentale :valutare l’ECG ,le caratteristiche del dolore,l’obiettività generale e cardiovascolare,la presenza dei fattori di rischio coronarico e i precedenti cardiovascolari

17. E’ fondamentale escludere La dissezione aortica Il pneumotorace L’embolia polmonare La pericardite con tamponamento La rottura dell’esofago La miocardite

18. Devo essenzialmente raggruppare le domande per centrare le tre più comuni minacce per la vita Per la SCA Per l’embolia polmonare (dolore,dispnea,immobilizzazione,neoplasie,recenti interventi chirurgici) Per la dissezione aortica (qualità del dolore (improvviso,severo),irradiazione (anteriore,posteriore,migrante)intensità all’insorgenza (massima,il peggior dolore mai avvertito)

19. Mentre noi

21. Algoritmo diagnostico per pazienti stabili con dolore toracico

22. Probabilità di embolia polmonare

23. D-Dimero • • Prodotto di degradazione della fibrina, che risulta elevato nella patologia tromboembolica venosa e in molte altre condizioni come l’età avanzata, la gravidanza, le neoplasie, la CID,le emorragie, gli stati infiammatori, i traumi, gli interventi chirurgici ecc. • • Il dosaggio del D-Dimero è sempre conseguenza del sospetto clinico e non viceversa. • • Nel paziente con bassa o intermedia probabilità clinica pre-test, la negatività (<500 ng/mL) esclude la diagnosi.

24. Sospetto di dissezione aortica

25. Sospetta rottura dell’esofago pensarci

26. Reperti ad alto rischio per sindrome coronarica acuta

27. Fattori di rischioEtà(con l’aumentare dell’età aumenta l’incidenza e la gravità della malattia coronarica,con aumento della mortalità e delle complicanze) Storia precedente di IMA o altra patologia coronaricaDiabete,fumo,pressione arteriosa sistolica,colesterolemia, anamnesi familiare

28. E il paziente va

29. Probabilità alta –cardiologia-medicina

30. Probabilità intermedia/bassatrattenuto in osservazione

31. Probabilità bassissima - non trattato per patologia cardiaca

32. L’ECG è il singolo esame diagnostico più importante nella valutazione del paziente con dolore toracico. L’accuratezza diagnostica aumenta se è possibile il confronto con ECG precedente. Però solo il 20-50% dei pazienti con IMA hanno modificazioni diagnostiche all’ECG iniziale. diagnosticoModifiche dell’ST con sopraslivellamento di almeno 1 mm in due o più derivazioni contigue nelle inferiori/laterali ed almeno 2 mm di sopraslivellamento in una o più derivazioni anterosettali

33. Onde T alte e strette possono essere il primo segni di IMAST sottoslivellato => di 0,05 mv in presenza di dolore è significativo di episodio ischemico in atto

34. Se sono presenti i criteri di Sgarbossa,anche in presenza di dolore toracico atipico bisogna prendere in considerazione la terapia riperfusionale in emergenza

35. Dove? E chi?

36. “…….il paziente da ammettere in OBI deve avere un unico problema diagnostico o terapeutico di carattere acuto….che necessita di un iter clinico-diagnostico e terapeutico non inferiore alle 3-4 ore e non superiore alle 24 ore…““….valutazione continua di pazienti in buone condizioni ma con possibili patologie potenzialmente gravi(…dolore toracico…..)”

37. Compito dell’OBI

38. In PS sono state escluse le patologie più gravi,considerati i fattori di rischio,iniziato un percorso diagnosticorientrando il paziente nella categoria (intermedio)/bassa viene sottoposto ad un periodo di osservazione breve con esecuzione seriata di ECG e dosaggio dei marcatori di lesione cardiaca

39. Durante il periodo di osservazione saranno rilevati

40. Nessun marker attualmente disponibile presenta caratteristiche ideali di precocità,sensibilità e specificità. Viene preferito il dosaggio della troponina(3 subunità di cui la T e la I sono miocardiospecifiche,non rilevabili nel sangue della persona sana)Tale marker può non essere documentabile nelle 6 ore dopo l’inizio dei sintomi,per cui deve essere ripetuto(se negativo)nelle 6 ore successive.Perdura per 10-14 giorni..non utile in caso di reinfarto precoce.

41. La mioglobina è documentabile già entro due ore dall’inizio del processo necrotico.Non è miocardiospecifica per cui deve essere sempre associata ad un altro marcatoreUn mancato incremento della mioglobina,nei controlli seriati,ci permette di escludere con ragionevole certezza la presenza di necrosi miocardica acuta

42. Il CK-MB valutabile come attività e come massa presenta limitazioni per il fatto che bassi livelli sono presenti anche nel soggetto sano e che si verificano incrementi anche per danni muscoloscheletrici

43. L’intervallo necessario per escludere l’IMA in base alla negatività dei marcatori dipende dall’analisi specifica8-12 ore per CK-MB6-10 ore per CK-MB massa e totale8-12 ore per le troponineNessun marcatore può escludere l’IMA entro 6 ore dall’inizio dei sintomi

44. E il nostro paziente in OBI?Inizierà il percorso..E speriamo che vada bene….

45. Verrà somministrata ASA nei pazienti ad alta probabilità di SCA e nitrati sl a scopo diagnosticoNella maggior parte dei casi il paziente verrà mantenuto soltanto in osservazione con l’esecuzione dei prelievi e dell’ECG come detto e somministrando solo i farmaci che il paziente già assume

46. Destinazione del paziente rispetto agli esiti dell’osservazione breve

47. Se io avessi un dolore toracico

48. Certo io,come paziente, lo vorrei Certo vorrei…ma non dipende dal mio volere

49. Un saluto