AVALIAÇÃO LABORATORIAL DA COAGULAÇÃO

1. AVALIAÇÃO LABORATORIAL DA COAGULAÇÃO

2. COAGULOGRAMA • TEMPO DE SANGRAMENTO – TS • TEMPO DE COAGULAÇÃO - TC • PROVA DO LAÇO - PL • RETRAÇÃO DO COÁGULO - RC • CONTAGEM DE PLAQUETAS - CP • TEMPO DE PROTROMBINA - TP • TEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL ATIVADA - TTPA

3. AVALIAÇÃO LABORATORIAL DA COAGULAÇÃO • Conceitos: 1) Hemostasia – É a resultante do equilíbrio entre proteínas pró-coagulantes, na qual estão envolvidos os vasos, as plaquetas, as proteínas da coagulação e da fibrinólise e os anticoagulantes naturais. Todos esses sistemas estão inter-relacionados, constituindo os sistemas da coagulação, da anticoagulação e da fibrinólise. Reis, C. V. et al – JBPML, 2003

4. Lesão vascular Ativa coagulação Ativa fibrinólise Reparação

5. Importante • Hemostasia-Coagulação, processo inflamatório e fibrinólise são processos seqüenciais. • Inicia-se desde o momento de uma lesão vascular • Finalizando com a regeneração (reparação) tecidual

6. VASOS DE PEQUENO CALIBRE A maior parte da vasculatura humana é composta em 95% de vasos com pequeno calibre, incluindo capilares, arteríolas e vênulas, e 5% de vasos médios e grandes.

7. Esquema da coagulação Vaso lesado Subendotélio vascular exposto Constrição Aderência e agregação de plaquetas Ativa fatores coagulação Tampão plaquetário Coágulo

8. PROCEDIMENTOS Os procedimentos a seguir estão de conformidade com o COMITÊ INTERNACIONAL PARA NORMATIZAÇÃO EM HEMATOLOGIA.

9. TEMPO DE SANGRAMENTO (TS)  É o tempo necessário para a hemostasia de um ferimento pequeno, padronizado, praticado artificialmente, na polpa digital ou lóbulo da orelha.

10. OS PARTICIPANTES BÁSICOS O tampão plaquetário ou hemostasia primária ocorre por agregação plaquetária no local da lesão. Este fato promove a parada (estase) de sangramento (hemorragia). Ao mesmo tempo ocorre a ativação dos fatores de coagulação com a participação das células endoteliais e das plaquetas, bem como a ação de fatores antiagregantes das plaquetas.

11. TEMPO DE SANGRAMENTO (TS) CONSEQÜÊNCIAS DA LESÃO VASCULAR Lesão vascular Ativação das plaquetas Vasoconstrição

12. PLAQUETAS FISIOLOGIA NORMAL DAS PLAQUETAS • Capacidade de aderir ao colágeno • Receptores para o fator de von Willebrand • Agregação plaquetária • Liberação de ADP pelos grânulos plaquetários • Síntese de prostaglandinas que diminui o fluxo de sangue • Síntese de tromboxana que auxilia a agregação das plaquetas • Síntese de serotonina que atua na vasoconstrição

13. TEMPO DE SANGRAMENTO PLAQUETAS ESTRUTURA DAS PLAQUETAS MEMBRANA As glicoproteínas atuam na adesividade e agregação plaquetária, com especificidades para cada tipo: GP Ia e IIa  ativam receptores do colágeno na adesão plaquetária GP Ib, V, IX  ativam a ligação das plaquetas com fator de von Willebrand

14. TEMPO DE SANGRAMENTO (TS) Adesão plaquetária ao endotélio dos vasos: a adesão é mediada pela fator von Willebrand que também possui o fator VIII da coagulação. A membrana das plaquetas possui dois sítios de ligação para o fator de von Willebrand: GP Ib e o complexo GP IIb-IIIa

15. TEMPO DE SANGRAMENTO (TS) AVALIA Contração reflexa dos capilares Número de plaquetas Atividade funcional das plaquetas

16. Vaso Intacto FORMAÇÃO DO TAMPÃO

17. Lesão endotelial FORMAÇÃO DO TAMPÃO

18. Primeiro tampão FORMAÇÃO DO TAMPÃO

19. Tampão estável FORMAÇÃO DO TAMPÃO

20. FORMAÇÃO DO TAMPÃO Microscopia eletrônica

21. FORMAÇÃO DO COÁGULO M.E. da rede de fibrina na formação do coágulo

22. Primeiro tampão Vaso Intacto Tampão estável Lesão endotelial FORMAÇÃO DO TAMPÃO

23. Circulação normal Cortesia: prof. Wilson Melo Cruvinel

24. Lesão vascular Cortesia: prof. Wilson Melo Cruvinel

25. Hemorragia Cortesia: prof. Wilson Melo Cruvinel

26. Vasoconstrição Cortesia: prof. Wilson Melo Cruvinel

27. Fibrinogenio Plaquetas agregadas Formação do tampão Plaquetário Cortesia: prof. Wilson Melo Cruvinel

28. Cortesia: prof. Wilson Melo Cruvinel

29. Coágulo Cortesia: prof. Wilson Melo Cruvinel

30. Reparação Cortesia: prof. Wilson Melo Cruvinel

31. FIBRINÓLISE Após 48 a 72 horas da formação do coágulo, as células endoteliais se regeneram da lesão, e secretam enzimas que destroem o coágulo no processo conhecido por fibrinólise, e assim evitam a trombose. M.E. da destruição da rede de fibrina a fibrinólise

32. TEMPO DE SANGRAMENTO (TS) • Método de DUKE • Valores de Referência:1 a 4 minutos

33. TS – PROCEDIMENTO I: • 1)      Fazer a assepsia do local ( polpa digital, lóbulo da orelha) • 2)      Escolher o local para fazer a lancetagem. Evitar áreas que apresentem congestão local ou inflamação. • 3)      Lembre-se que a temperatura do local onde será puncionado deverá estar à temperatura do corpo.

34. TS – PROCEDIMENTO II: • 4) Fazer a incisão de três milímetros de profundidade. Dispara o cronômetro. T=0 • 5) Não pressionar a ferida para sair sangue. Deixe o sangue fluir livremente. • 6) Usando papel de filtro, secar a ferida de 30 em 30 segundos, sem tocar a lesão, utilizando cada vez uma região limpa do papel. • 7) Quando o sangue deixar de manchar o papel, parar o cronômetro. • Fazer o registro da duração da hemorragia como o tempo de sangramento.

35. TEMPO DE SANGRAMENTO (TS) • TS DIMINUÍDO: • 1)      - Não apresenta importância diagnóstica. • 2)      – Não houve lesão vascular suficiente.

36. TEMPO DE SANGRAMENTO (TS) • TS AUMENTADO • 1)      Trombocitopenias • 2)      Defeitos Vasculares • 3)      Hipofibrinogenemia • 4)      Uremia • 5)      Acido Acetil-Salicílico (AAS)

37. TS – INTERFERENTES • 1)  Temperatura da extremidade • 2)  Queratina dos dedos • 3)  Posição da mão • 4)  Ação mecânica na ferida (Espremer)

38. TS - INCONVENIENTES • 1) Natureza cruenta da incisão • 2) Dificuldade de o trabalho ser conduzido em condições padronizadas • 3) Risco de considerável desconforto pela demora na hemostasia

39. TEMPO DE COAGULAÇÃO (TC) • É o tempo gasto para a hemostasia completa do sangue quando colhido e colocado em condições-padrão. • AVALIA: • Grosseiramente todos os fatores da coagulação, exceto o fator VII-Proconvertina - que só toma parte do sistema extrínseco da coagulação.

40. TEMPO DE COAGULAÇÃO (TC) • Método de LEE-WHITE • Valores de Referência: 4 a 10 minutos

41. TEMPO DE COAGULAÇÃO -I • PROCEDIMENTO: • 1)  Fazer a escolha da veia a ser puncionada. • 2)  Fazer a punção diretamente na veia. Coleta atraumática. • 3)  Disparar o cronômetro logo que o sangue aparecer na seringa. T=0 • 4)  Tomar dos tubos de ensaio ( tubo de hemólise ou de Khan) e colocar cerca de 1,0 ml de sangue em cada um deles. Os tubos devem ser previamente aquecidos a 37o C. • 5)  Colocar os tubos em banho-maria a 37o C.

42. TEMPO DE COAGULAÇÃO - II 6)  Aguardar até três minutos, neste momento, inclinar até aproximadamente 90o um dos tubos, sem que o sangue escorra por sua parede. Lembre-se, que o vidro ativa os fatores da coagulação. 7)  A cada minuto examinar o este tubo, até a formação do coágulo. 8)  Inclinar então o segundo tubo, de 30 em 30 segundos, até a formação do coágulo. 9)  O tempo de coagulação será dado por este tubo

43. TEMPO DE COAGULAÇÃO (TC) • TC - DIMINUIDO • 1)      Hipercoagulação • 2)      Viscosidade sangüínea • 3)      Agregação plaquetária • 4)      Adesividade plaquetária • 5)      Velocidade do fluxo sangue • 6)      Lesåes do endotélio • 7)      Dislipidemia

44. TEMPO DE COAGULAÇÃO (TC) • TC - AUMENTADO • 1)  Hipocoagulação • 2)  Hemofilias • 3)  Uso de heparina • 4)  Hipofibrinogenemia Doença hepática Acidente ofídico

45. TEMPO DE COAGULAÇÃO (TC) • INTERFERENTES • 1)      Temperatura abaixo de 37o C • 2)      Temperatura acima de 40o C • 3)      Vidraria suja • 4)      Movimentos excessivos com tubo • 5)      Vácuo na seringa • 6)      Bolhas de ar durante punção

46. CONCLUSÃO TS E TC IMPORTANTE O TS e TC são mal explicados até hoje. Sabe-se que, na prática, são insatisfatórios para a triagem das deficiências dos fatores da coagulação e dos efeitos das plaquetas. Por exemplo: Pacientes com: • Distúrbios plaquetário: TS Normal 2) Hemofilia: TC normal

47. RETRAÇÃO DO COÁGULO (RC) • É a percentagem do volume de soro obtido, após a coagulação e retração do coágulo, de uma quantidade determinada de sangue.

48. RETRAÇÃO DO COÁGULO (RC) • AVALIA: • A atividade funcional e o número de plaquetas. • Método de Mac Farlane • Valores de Referência: 40 A 60 %

49. RETRAÇÃO DO COÁGULO (RC) PROCEDIMENTO:  Colocar cerca de 5 ml de sangue, sem anticoagulante, em um tubo cônico graduado.     Colocar o fio de cobre espiralado em um das extremidades, fixo pela rolha de borralha. 3  Colocar então o tubo em banho-maria a 37O C durante pelo menos uma hora. 4 Retirar cuidadosamente o coágulo aderido ao fio de cobre. DDeixar escorrer o líquido existente no coágulo por um a dois minutos. 5A retração do coágulo é diretamente proporcional ao volume de soro formado.

50. RETRAÇÃO DO COÁGULO (RC) • CÁLCULO: • Volume de sangue do tubo cônico= 5 ml. • Volume de soro formado= 2,5 ml • 5 ml  100 % 5 X = 2500 • 2,5 ml  X X= 50%