Nouveaux anticoagulants oraux et fibrillation atriale non valvulaire: 23 Mars 2012

1. Nouveaux anticoagulants oraux et fibrillation atriale non valvulaire:23 Mars 2012 Dr M Martelet CH LANGRES

2. Conflits d’intérêts • Participations à des études cliniques (Sanofi, BMS, Servier, Boerhinger, Schering Ploug, Pfizer, Takeda, Daiichi Sankyo, GSK, Novartis….) • Animation de soirées

4. Recommandations ESC 2010: score CHADS2-VASc ≥ 2: AVK (grade 1A) = 1: AVK (grade 1A) aspirine (grade 1B)

6. Traitement anticoagulant TF/VIIa X IX IXa VIIIa rivaroxaban (Xarelto®) apixaban (Eliquis®) AVK Va Xa HBPM / AT Arixtra® / AT HNF / AT II IIa dabigatran (Pradaxa®) Fibrinogene Fibrine AT, antithrombin; adapted from Weitz et al., J Thromb Haemost 2005

7. Nouveaux anticoagulants dans la FA

8. 18 000 patients ; en ouvert 2 bras 150 mg x2 ou 110 mg x2 CHADS moyen: 2 (33% ≥3, 20% AIC/AIT) Lundi 31 aout 2009

10. N = 14 000 patients ; double-aveugle 20 mg/jour (15 mg/jour si Clcréat = 30-50 mL/min) CHADS moyen: 3.5 (87% ≥ 3; 55% avec AIC/AIT) Etude ROCKETN Engl J Med 2011,365(24): 2334

11. N = 18000 patients ; double-aveugle 2x5 mg/j (2x2.5 mg/j chez patients à risque) CHADS moyen: 2 (27% ≥ 3; 14% avec AIC/AIT) N Engl J Med 2011, 365(11):981-92

12. Etude AVERROES: apixaban versus aspirine Chez des patients avec FA, éligibles mais non traités par AVK Apixaban 5 mg x2 versus aspirine (81-324 mg)

13. Retour congres AHA 2011

14. Retour congres AHA 2011

15. Nouveaux ACO dans FA: pour • 3 études (> 55000 patients) avec résultats dans la même direction même si études non comparables ==> études comparatives ++ • TTR (temps passé dans la zone thérapeutique) = 55% à 64% selon les études, soit proche des taux observés dans la vraie vie • 50% patients éligibles aux AVK n’ont pas le ttt • coût ttt AVK = médicaments + contrôle INR + complications (Hies IC) Réactualisation des recommandations AHA/ACC début 2012 pour la prévention AC chez patients avec FA

16. Nouveaux ACO dans FA: contre • Suivi INR (TTR temps passé dans la zone thérapeutique): TTR « médiocre » dans les études : 55% à 64% augmentation TTR de 15% ==> baisse complications de 50% • dans cliniques des AC, TTR peut atteindre 70% • optimisation du ttt AVK: clinique des AC, POC, éducation • Avec Nx ACO, nx problèmes: - courte demi-vie: offset rapide avec risque thrombotique (oubli) - pas de suivi biologique: avantage ?? • pb compliance, limitation des occasions d’éducation du patient 20% d’arrêt dans les études et dans la vraie vie ? • contrôle chez patients à risque, en cas de complication hémorragique ou thrombotique, de chirurgie - pb de la réversion en cas de saignement, de procédure - coût ? - pas de données sur long terme

17. Risque coronarien sous dabigatran • 7 études (N=31097 patients): FA, TVP, SCA et prévention chir • Contrôle: warfarine, enoxaparine ou placebo • Risque IDM/SCA: 1,23% v. 0,88% OR= 1,31 (1,03-1,67) p=0,03 persistance du risque en utilisant l’étude RELY « révisée », ou en excluant les études avec de petits effectifs pas d’hétérogénéité mise en évidence entre les études

18. Tests biologiques • Etudes cliniques sans test biologique • Large fenêtre thérapeutique ==> AMM sans surveillance biologique MAIS : - retentissement des produits sur les tests de coagulation habituels - prise en charge des saignements, chirurgies sous ces produits

19. CAT en cas de complications hémorragiques … TQ: temps de Quick TGT: test de génération de thrombine

20. Arrêt du dabigatran (Pradaxa®) avant procédure Protocole proposé en cours d’étude RELY NB: arrêt plus long si fort risque hémorragique (cf RCP)

21. Premières utilisations du dabigatran dans la FA Alertes en Australie, Nouvelle-Zelande, Japon, Allemagne, Etats-Unis Complications hémorragiques, parfois d’évolution fatale, accumulation chez sujet âgé, gestion délicate chez le polytraumatisé NB: dans les études, ↓ Hies intracérébrales (tous), mais ↑ Hies gastrointestinales (dabi 150 et rivaroX)

22. Important safety information about dabigatran (Pradaxa®) – fin 2011 • Pradaxa ↑ risque hémorragique: attention en cas de prise d’antiplaquettaires, AINS, héparine, fibrinolytique • Calcul Clcréat avant de débuter un traitement par Pradaxa et contrôle tous les ans chez > 75 ans et si Clcréat < 50 mL/min • Si arrêt Pradaxa pour saignement, chirurgie, procédure, augmentation du risque d’AVC; reprise du ttt dès que possible • Interférence autour de Pgp • Inducteur (rifampycine): éviter • Inhibiteurs (dronedarone, kétoconazole), diminution de la posologie

23. Nouvelle prise en charge avec Nx ACO Avantages: dose fixe, onset/offset rapide Mais: • Pas de zone thérapeutique, pas de test validé pour mesurer l’effet anticoagulant, interpération délicate des résultats (au pic, en résiduel ?) • Vraie vie ≠ des études cliniques • Pas d’antidote ; gestion des hémorragies et des chirurgies ? • Demi-vie courte, mais perte de la protection si oubli. Contrôle de la compliance ? • Education du patient ++ • Coût / efficacité ? • Effets indésirables au long cours ?

24. Dabigatran (Pradaxa®) • AMM européenne (août 2011), avis de la commission de transparence en attente: posologies: 150 mg x2 et 110 mg x2 (75 mg x2 aux US) • Interactions médicamenteuses: suivre les CI et précautions d’emploi à venir Rivaroxaban (Xarelto®) • AMM européenne (décembre 2011), avis de la commission de transparence en attente; posologies: 20 mg/j (et 15 mg si insuffisance rénale) • Interactions médicamenteuses: suivre les CI et précautions d’emploi à venir