CONTENUTI DI QUESTO INTERVENTO

1. CONTENUTI DI QUESTO INTERVENTO • ALCUNE Funzioni che è utile promuovere in una cartella INFORMATIZZATA. NON “REGOLE DI REGISTRAZIONE”, MA FUNZIONI DEL SISTEMA 2) Qualche spunto su: • informazioni che sarebbe utile costruire, e Criticità Di flussi informativi esistenti, anche nazionali • EVENTI IN CORSO CHE POSSONO GENERARE SVILUPPI PER I SISTEMI INFORMATIVI

2. UN CRITERIoDIFONDO (CERTO BANALE, MA NON SEMPRE BEN PRESENTE NELLE “CARTELLE INFORMATIZZATE”): Un sistema informativo è tanto più affidabile per programmare, e per “fornire dati”, quanto più • è il sistema che davvero gestisce le richieste e attiva gli interventi. • SONO MAssimizzaTI gli aggiornamenti automatici dei dati, riducendone gli oneri per gli operatori • TRE Funzioni che sarebbe utile poter trovare in una “cartella informatizzata” che voglia essere al contempo strumento dell’operatore dei servizi sociali e mattone fondamentale del sistema informativo.

3. 1) Gestione reale delle erogazioni e filiera completa dalla richiesta all’intervento • Non una cartella come luogo dove l’operatore registra gli interventi dopo che li ha attivati con procedure esterne alla cartella, compilando moduli “fuori” dalla cartella. • Ma NELLa cartella poter registrare la “richiesta dell’utente”, e poi tutti i passi per attivare l’intervento; ed è la cartella che produce la modulistica e gestisce l’iter per erogare. Ad esempio: • l’operatore inserisce la richiesta per attivare un affidamento, o un contributo economico, o un inserimento in centro diurno • l’ufficio che deve autorizzare appone entro la cartella la sua approvazione o diniego, e ciò produce concretamente l’erogazione (ad esempio l’emissione del pagamento, la lettera all’assicurazione, etc). Si ottengono così molte utilità:

4. Costante tracciatura nella cartella della filiera completa dalla richiesta dell’utente, alla fine dell’istruttoria, alla erogazione. Ogni ufficio può in ogni momento vedere quanti e quali utenti (e quali e quanti interventi) sono: in attesa di istruttoria, con istruttoria finita ed in lista d’attesa per ricevere un intervento, con intervento attivo o chiuso • Ridurre i tempi delle comunicazioni interne all’Ente: gli uffici “centrali” che devono autorizzare gli interventi leggono le cartelle, e non aspettano di ricevere modulistica; • Più sicuro aggiornamento della cartella: gli interventi sono sempre corretti, non perché gli operatori riescono ad aggiornarli, ma perché per erogarli è indispensabile attivarli entro la cartella

5. aggiornamenti automatici delle cartelle che evitino lavoro dell’operatore (o sue dimenticanze): ad esempio una cartella che non ha né “richieste in istruttoria” né “interventi in corso” può venir chiusa dal sistema. ANCHE SE VI SONO PARERI DIVERSI SU QUESTO AUTOMATISMO • Misurare tempi e durate importanti: ad esempio “dalla richiesta dell’utente” alla “entrata in lista d’attesa”. Oppure “dall’entrata in lista d’attesa” alla “attivazione dell’intervento”. Oppure indagare “quanto durano gli affidamenti di minori più piccoli” • Ricavare (e monitorare) dati certi di spesa collegati agli utenti CONDIZIONI PER SVILUPPARE QUESTE FUNZIONI: Possibilità di innestare man mano entro il “sistema cartella” più procedure gestionali, che includano tutti i passaggi sino all’imputazione economica di spesa.

6. 2) Aggiornamento automatico dei dati anagrafici e legami con le anagrafi comunali Sarebbe utile che la cartella fosse connessa con gli archivi anagrafici della popolazione residente, così: • Quando arriva un cittadino l’operatore non deve scrivere i suoi dati anagrafici nel sistema, ma aprendolo per gestire la richiesta interroga l’anagrafe, e automaticamente importa nella cartella il nucleo con tutti i dati anagrafici (e toponomastici). • Periodicamente i dati anagrafici dei nuclei familiari presenti nelle cartelle vengono aggiornati automaticamente ricevendo le variazioni dalle anagrafi comunali (ad esempio eliminando i deceduti ed emigrati). Ciò consentirebbe molte utilità: • All’operatore di verificare on line, leggendo gli archivi anagrafici, dove risiede il cittadino che si rivolge al servizio, e quindi la competenza territoriale alla presa in carico.

7. Se la cartella eroga interventi la variazione anagrafica produce automaticamente loro sospensioni. Ad esempio se MUORE un FRUITORE di assistenza economica o di assegno di cura o affido, queste erogazioni vengono automaticamente sospese senza bisogno di alcun intervento da parte degli operatori. Lo stesso AL variare del n° dei componenti il nucleo, se il contributo E’ stato attivato anche in base a questo dato. E’ evidente la possibilità di evitare erogazioni indebite e successive attività di rivalsa. • Possibilità di elaborare dati e distribuzioni degli assistiti, o dei richiedenti, che li descrivano in relazione al territorio di residenza: n°, distribuzione e percentuale sui residenti di porzioni del territorio, mappato tramite l’archivio toponomastico che è sotteso a quello anagrafico. • Possibilità di distinguere richiedenti non ancora anagraficamente residenti, o residenti in convivenze anagrafiche convenzionali (come quelle che alcuni Comuni hanno attivato per le persone senza fissa dimora).

8. Possibilità di catturare una chiave identificativa univoca del cittadino (es. il codice fiscale) comune anche ad altri archivi (es. ASL, INPS, ATC) come presupposto per connettere automaticamente le cartelle dei servizi sociali con tali archivi CONDIZIONI/OPPORTUNITA’ PER SVILUPPARE QUESTE FUNZIONI: Far dialogare le anagrafi comunali con un sistema informativo esterno presenta difficoltà, specie per i Comuni più piccoli e con minor strumentazione informatica. Alcune iniziative in atto e spunti normativi che potrebbero facilitare questi sviluppi: Nuove indicazioni nella normativa per rendere interoperabili le anagrafi comunali con altri soggetti pubblici E per costruire una anagrafe unitaria presso il Ministero degli Interni alimentata correntemente dalle anagrafi locali: D. L. 18/10/2012, n. 179 (art 2), convertito con legge 17/12//2012, n. 221. Peraltro questo è uno dei temi del piano di e-government.

9. Data base che raccolgono dai Comuni i residenti per costruire l’anagrafe degli assistibili dal Servizio Sanitario Nazionale, e renderli disponibili alle Aziende Sanitarie. In Piemonte il sistema AURA. Peraltro il legame tra dati anagrafici e utilizzo nei servizi sanitari e sociosanitari può crescere con lo sviluppo previsto della tessera sanitaria individuale. • Altri contenitori sovra comunali con i dati anagrafici dei singoli Comuni per renderli disponibili ad Enti pubblici che ne hanno necessità per operare. In Piemonte il Centro Interscambi Anagrafici (CIA) • LA REGIONE POTREBBE PROMUOVERE QUESTA CONNESSIONE, AD ES. INTERFACCIANDO AURA ANCHE CON LE “CARTELLE SOCIALI” • CONDIZIONI INTERNE AL SISTEMA CARTELLA: • Predisporla al dialogo con le anagrafi • Inserire automatismi conseguenti, ad es. blocco delle erogazioni e chiusura DI richieste/interventi REGISTRATI QUANDO AVVEGNONO DecessI o emigrazionI

10. 3) Integrare la cartella con i sistemi informativi di altri servizi ed Enti: l’interoperabilità E’ ben evidente che quando è indispensabile interagire con altri servizi, sarebbe utile che le informazioni dei differenti servizi venissero automaticamente rese intercomunicabili. Solo alcuni tra i molti possibili esempi: • Se l’UVG registra sul suo archivio gli esiti della valutazione sociosanitaria, è utile che altri servizi (il servizio sociale e le cure domiciliari dell’ASL) possano vederli automaticamente importati anche nella loro cartella. Idem per una autorizzazione alla spesa per avviare un piano di assistenza domiciliare per non autosufficienti. • Nella cartella sociale potrebbero essere importate automaticamente (oppure può attivarsi un accesso in lettura facilitato) info di altri enti: nominativo del medico di base, eventuale assegnazione (e morosità nell’affitto) dell’ATC

11. Se pensiamo che un nucleo può ricevere prestazioni contro la povertà da più fonti ed Enti (es. assegno sociale, social card, bonus gas ed energia, assegno per il nuovo nato e il terzo figlio, etc.) sarebbe utile poter vedere quali sono in atto, anche se erogate da altri. Idem per molti interventi sulla non autosufficienza CONDIZIONI/OPPORTUNITA’ PER SVILUPPARE QUESTE FUNZIONI: Sono operanti architetture diverse: • Cartelle informatizzate che sono già nate in origine come “sociosanitarie” • Infrastrutture che, senza modificare le cartelle dei diversi servizi, puntano a trasmettere i dati da una all’altra

12. Opportunità potrebbero derivare: • dallo sviluppo della Tessera Sanitaria/Carta dei servizi che, almeno nelle intenzioni (“LINEE GUIDA”), il Ministero della Salute HA presentaTOcome “sociosanitaria” • DaLL’art. 16 (c.2 e c.3) del “decreto semplificazioni” del governo Monti (legge 35/2012): il primo prevede che i dati relativi alle condizioni economiche ed ai beneficiari di sostegno del reddito a cura di enti pubblici confluiscano in un unico nel “Casellario dell’assistenza”, presso l’INPS. • Il comma 3 prevede che i dati sui singoli non autosufficienti relativi alle condizioni e agli interventi sociali e sociosanitari a cura di enti pubblici confluiscano presso l’INPS, che ne cura l’integrazione con i dati dei propri archivi e con quelli del s. informativo sanitario (NSIS), per facilitare il coordinamento tra prestazioni, e la programmazione integrata delle politiche socio-sanitarie. Percorsi Tutti da costruire: LO SI FARA’ CON UTILITA’ ANCHE PER GLI ENTI LOCALI?

13. ALCUNI SPUNTI SU: INFORMAZIONI UTILI E LIMITI DEI SISTEMI NAZIONALI PER PRODURLE Negli ultimi anni sono divenuti operativi flussi di raccolta delle informazioni sulle offerte del welfare, inclusi quelli che dal livello locale convogliano dati alle Regioni e poi ai Ministeri. Ma nei report diffusi come strumento periodico di monitoraggio e nei dati utilizzati, soprattutto a livello nazionale, si riscontrano: • una ancora inadeguata produzione di informazioni che siano davvero utili per monitorare e governare, ossia per fare previsioni, valutare, decidere; • lacune e criticità dei flussi utilizzati per raccogliere informazioni, specie a livello nazionale; • un sottoutilizzo degli strumenti concettuali della statistica sociale e dell’epidemiologia, che potrebbero servire per costruire indicatori più eloquenti ed esplicativi dei fenomeni da indagare.

14. E’ PERCIO’ UTILE RIFLETTERE SULLE “questioni cruciali” da illuminare meglio, ossia “quali sono le domande che è più utile farsi”,E LE Elaborazioni mirate a COMPITI di governo locale, ad esempio: • i tempi di attesa per gli utenti, • le durate di interventi (specialmente quando una lunga durata è fattore di criticità), • il monitoraggio non solo di “quanti utenti si sono serviti in totale” (la prevalenza), ma anche di “quanti di questi erano nuovi utenti” (l’incidenza); il che richiede ad esempio che la cartella sappia estrarre chi “diventa utente per la prima volta” all’interno di un periodo di tempo. • SU QUESTO TEMA (INFO UTILI E COME TROVARLE) PROVIAMO A DISCUTERE DI DUE ESEMPI

15. E’ Evidente il rilievo delle politiche per interventi direttI alla non autosufficienza. Ma ci sono informazioni UTILI CHE non sono ancora disponibili in modo adeguato. Ad esempio: • Quanti sono gli anziani del Consorzio (o Comune) ricoverati in strutture residenziali? E il fenomeno del ricovero scende o cresce? • L’assistenza domiciliare fa diminuire i ricoveri in strutture residenziali? • Entrambe richiedono di conoscere ingressi e presenza degli anziani in RSA, e le fonti utilizzabili sono: • I flussi che i gestori di strutture devono inviare alla Regione: • La “Rilevazione statistica sui presidi residenziali socio-assistenziali e socio-sanitari”, a compilazione annuale, che poi la Regione invia all’ISTAT • Il Flusso di Ass.za Residenziale Regione Piemonte (FAR RP), con una scheda individuale sui ricoverati

16. 2) I dati degli archivi ASL e delle cartelle sociali sui ricoverati in seguito ad interventi di ASL e Consorzi Il flusso FAR non restituisce ai governi locali (ASL e Comuni) viste dedicate ai loro territori. Una ricerca di AGENAS del 2010/12 ha elaborato i flussi FAR (e SIAD) ricavando diversi indicatori che sarebbe interessante usare di routine: ad esempio sull’accessibilità, i percorsi dell’utenza (ospedale/domiciliarità/ricovero), la probabilità dell’inserimento in RSA all’aggravarsi della non autosufficienza, e altri. La ricerca e’ pubblicata nei “Quaderni di monitor” Ma per conoscere bene il fenomeno “ricovero in struttura residenziale” occorrerebbe un indicatore costruito con tutte le seguenti variabili:

17. Tutti gli anziani ricoverati provenienti da un territorio (X + Y + Z) ------------------------------------------------------------------- per 100 Tutti gli anziani di quel territorio che potevano essere ricoverati X = anziani ricoverati con parte della retta a carico ASL, inclusi i ricoverati in strutture fuori dal Consorzio e provenienti dal Consorzio. Y = anziani ricoverati a totale loro carico, inclusi i ricoverati fuori Consorzio. Z = anziani in lista d’attesa per il ricovero (depurati della % di richieste che hanno un presunto scopo solo cautelativo) • Il denominatore può consistere in Tutti gli anziani: • residenti (di pari età con quelli al numeratore), se si cerca un tasso dei ricoverati sui residenti • valutati non autosufficienti in UVG, se si cerca un tasso dei ricoverati solo rispetto ai non autosufficienti valutati

18. E sarebbe interessante costruire l’indicatore con riferimento sia alla prevalenza dei casi (al numeratore “tutti i ricoverati” nell’anno) che alla incidenza (al numeratore solo i “nuovi ricoverati nell’anno”). TUTTAVIA ESISTONO QUESTI LIMITI • Il flusso FAR ha il limite di includere solo gli anziani inseriti in RSA dopo che la loro ASL ha autorizzato l’inserimento in posti letto convenzionati: non rileva dunque gli anziani ricoverati con pagamento a loro carico dell’intera retta. • Invece la scheda annuale per l’ISTAT riporta il numero di ricoverati indipendentemente dal tipo di inserimento, ma presenta solo i presenti al 31 dicembre e non riporta i nuovi casi accolti nell’anno (ossia l’incidenza).

19. c) Occorre poter conteggiare anche gli anziani ricoverati fuori Consorzio ma provenienti dal Consorzio. E’ un dato che dal flusso FAR sembra ricavabile, ma che la scheda Regione/ISTAT sui presenti al 31 dicembre non individua (perché se il ricoverato proviene da una ASL diversa da quella dov’è la struttura non si rileva quale sia). • d) OCcorre aggiungere i dati dei presenti in lista d’attesa, evitando i doppioni di coloro che sono già inseriti a loro carico in RSA • E’ POSSIBILE MIGLIORARE QUESTI FLUSSI? Anche rispondere alla domanda L’assistenza domiciliare fa diminuire i ricoveri in strutture residenziali? richiede di disporre dei dati relativi sia ai “nuovi casi” in un anno (l’incidenza) sia al “totale dei casi in un anno” (La prevalenza). Una struttura informativa utile potrebbe infatti essere questa:

20. Rappresentare in un grafico questi dati (qui presentato con valori del tutto ipotetici) può consentire di leggere i trend con più immediatezza

22. Sebbene assumere un legame causale tra “aumento della domiciliarità” e “riduzione del ricovero” possa contenere trappole interpretative e presunzioni non fondate: SE VI E’ contemporanea crescita di utenti in domiciliarità e diminuzione di richieste di ricovero, quest’ultima può derivare anche da diverse altre cause come lo scoraggiamento delle famiglie per i tempi lunghi in lista d’attesa, o le modifiche nei volumi di autorizzazioni ASL a pagare la quota sanitaria. • E INFINE UN EVENTO ALL’ORIZZONTE (VICINO): L’ISEE (CHE ADESSO E’ UN “LIVELLO ESSENZIALE”), CHE PRODURRA’:

23. UNA REVISIONE DEI CRITERI DI CONSIDERAZIONE DELLA CONDIZIONE ECONOMICA PER DEFINIRE EROGAZIONI E CONTRIBUZIONI DEGLI UTENTI • UNA MODIFICA DELLE PROCEDURE OPERATIVE E DEGLI ITER DEGLI UTENTI • E SUL VERSANTE DEI SISTEMI INFORMATIVI: • UN SISTEMA NAZIONALE DEL TUTTO ESTERNO ALLE CARTELLE: QUALI IPOTESI POSSIBILI PER FACILITARNE IL LEGAME? AD ESEMPIO: • IMPORTARE IN CARTELLA I DATI DALL’ISEE? • FACILITARE AGLI OPERATORI LA “NAVIGAZIONE” TRA CARTELLA E SISTEMA ISEE? • 2) LA CREAZIONE DEL “CASELLARIO DELL’ASSISTENZA” A CURA DELL’INPS, MA: • DOVREBBE ESPORRE LE PRESTAZIONI CHE TRAMITE L’ISEE IL CITTADINO VUOLE RICHIEDERE (COME ELENCATE NEL DECRETO 8/3/2013 SUI “CONTROLLI PER L’ISEE”) • MA COME CONTERRA’ LE PRESTAZIONI POI EROGATE? • COME FACILITARNE L’ACCESSO DAL SISTEMA CARTELLA?