Direttore Dipartimento Area Chirurgica Ospedale di Arzignano ULSS 5 Ovest Vicentino

1. SOCIETA’ TRIVENETA DI CHIRURGIA • Grado, Sabato 19 settembre 2009 LA CALCOLOSI DELLA VBP OGGI Luciano Griggio • Direttore Dipartimento Area Chirurgica • Ospedale di Arzignano • ULSS 5 Ovest Vicentino

2. Introduzione DEFINIZIONEdi “ Rendez Vous laparo-endoscopico” nel trattamento della calcolosi della via biliare principale (VBP): è un incontro terapeutico programmato o “à la demande”, in sala operatoria, della chirurgica laparoscopica e dell’endoscopia operativa, al fine di bonificare la calcolosi della VBP

3. Metodica Il “Rendez Vous laparo-endoscopico” nel trattamento della calcolosi VBP consiste: • nell’esecuzione laparoscopica di una colangiografia, per conferma della calcolosi VBP; • nell’introduzione attraverso la papilla di un filo metallico o di un Fogarty, sulla guida del quale l’endoscopista incannula la VBP ed esegue una sfinterotomia (ES) con estrazione dei calcoli

4. VIDEO 1 e VIDEO 2

5. Razionale del “Rendez Vous” Utilizzando un catetere guida trans-cistico-papillare si evita, durante il “Rendez Vous” laparo-endoscopico, l’edema della papilla, conseguente a possibili ripetuti tentativi di incannulamento della stessa, ed il trauma pancreatico da iniezione accidentale del Wirsung (Lella. Surg Endoscopy 2006) Cause principali di PA post-ERCP

6. Vantaggi del “Rendez Vous” laparoendoscopico” • Pancreatite post-ERCP è praticamente assente (Deslandres. Gastrointestinal Endoscopy. 1993) • Ridotta ospedalizzazione • Selezione adeguata dei pazienti con colangiografia ed eliminazione delle ERCP non necessarie (Wilson. British J Surg. 1986) • In caso di insuccesso dell’ERCP+ES, permette l’immediato trattamentochirurgico con tecnica laparoscopica od open • Riduce il discomfort del paziente, evitando due separate procedure e due eventuali ricoveri

7. Vantaggi del “Rendez Vous” laparoendoscopico” • Pancreatite post-ERCP è praticamente assente (Deslandres. Gastrointestinal Endoscopy. 1993) • Ridotta ospedalizzazione • Selezione adeguata dei pazienti con colangiografia ed eliminazione delle ERCP non necessarie (Wilson. British J Surg. 1986) • In caso di insuccesso dell’ERCP+ES, permette l’immediato trattamento chirurgico con tecnica laparoscopica od open • Riduce il discomfort del paziente, evitando due separate procedure e due eventuali ricoveri

8. Fattori di rischio di pancreatite post-ERCP in un’analisi multivariata • FATTORI SOGGETTIVI: • Giovane età • Sesso femminile • Sospetta disfunzione dello sfintere di Oddi • Precedente pancreatite post-ERCP • Pancreatite ricorrente FATTORI TECNICI: • Incannulazione ed iniezione del dotto pancreatico • Sfinterotomia pancreatica • Difficoltà o fallimento di incannulazione della papilla • Pre-cut sfinterotomia (M Freeman. Gastointestinal Endoscopy 2004)

9. Pancreatite post “Rendez Vous” laparoendoscopico

10. Vantaggi del “Rendez Vous” laparoendoscopico” • Pancreatite post-ERCP è praticamente assente (Deslandres. Gastrointestinal Endoscopy. 1993) • Ridotta ospedalizzazione • Selezione adeguata dei pazienti con colangiografia ed eliminazione delle ERCP non necessarie (Wilson. British J Surg. 1986) • In caso di insuccesso dell’ERCP+ES, permette l’immediato trattamento chirurgico con tecnica laparoscopica od open • Riduce il discomfort del paziente, evitando due separate procedure e due eventuali ricoveri

11. Più del 50% dei pazienti sottoposti ad ERCP presentano una normale colangiografia intra-operatoria, quindi c’è il rischio di sottoporli ad un esame non necessario, costoso ed invasivo. • (Hunter. Am J Surg. 1995)

12. Svantaggi del “Rendez Vous” laparoendoscopico” • Problemi organizzativi (difficoltà nell’avere, in sala operatoria, l’equipe endoscopica operativa!) • Maggior durata dell’atto chirugico • Mancata diagnosi pre-operatoria di eventuale neoplasia della papilla • Problemi tecnici: • distensione delle anse da mal posizionamento dell’enterostato al Treitz; • impossibilità di passare con catetere di Fogarty attraverso la papilla per impilamento dei calcoli in sede papillare

13. Indicazioni al “Rendez Vous” 1- Calcolosi colecisto-coledocica accertata nel pre-operatorio 2- Disfunzione dello sfintere di Oddi (SOD) accertata o sospettata in colelitiasi con o senza calcoli della VBP 3- Colelitiasi con pancreatite acuta biliare ricorrente 4- Calcolosi della VBP e/o SOD dopo fallimento ERCP

14. Svantaggi ERCP+ES • Bonifica della calcolosi: 91% (mediana da 7 trials randomizzati) (Tramter. Br J Surg. 2002) • Mortalità: 0.4% (Davis. Am J Gastroenterol. 1997) • Pancreatite: 7%; necrosi pancreatica: 0.3-0.6% (Davis. Am J Gastroenterol. 1997) • Calcoli recidivi della VBP: 16%(Tramter. Br J Surg. 2002) • Colangite da reflusso: fino al 4% (Freeman. N Engl J Med. 1996) • Comparsa di neoplasia della VBP: 2% (nell’arco di 10-30 anni) (Ekbon. Lancet. 1993)

15. Il reflusso bilio-pancreatico causato dalla ERCP+ES è transitorio e scompare dopo 1 anno. • Il follow up, a 10 anni, non dimostra un aumento di neoplasie delle vie biliari, colangiti e calcoli recidivi. (Sugiyama. Am J Gatr. 1999)

16. “Rendez Vous” vs ERCP+ES pre-op+colecistectomia VLS * Studi randomizzati

17. Svantaggi trattamento totalmente laparoscopico • Necessita di grande esperienza laparoscopica • Maggior durata dell’intervento (se coledocotomia) • Alto rischio di calcolosi recidiva (10%) • Non permette di trattare la papillite cronica (possibile recidiva calcolotica) • Impossibilità di risolvere il passaggio rallentato in duodeno e l’eventuale dubbio colangiografico di calcolosi • Rischio di stenosi della sutura coledocica • Necessità di un drenaggio biliare ?

18. “Rendez Vous” vs trattamento totalmente laparoscopico * Pancreatite acuta (Hong. Surg Endosc. 2006)

19. Conclusione (1) • Il “Rendez Vous” laparoendoscopico è una metodica valida per la bonifica della calcolosi della VBP e comporta bassa morbilità • Il “Rendez Vous” laparoendoscopico riduce il discomfort del paziente con un intervento in un solo tempo e con breve ospedalizzazione

20. Conclusione (2) • Il vero problema del “Rendez Vous” rimane l’organizzazione, in quanto necessita della collaborazione tra equipe chirurgica ed endoscopica ed entrambe necessitano di adeguato training specifico • La principale indicazione al “Rendez- Vous” è la calcolosi colecisto-coledocica accertata nel pre-operatorio (US-MRC)

21. Conclusione (3) • Il chirurgo che affronta il “Rendez Vous” dovrebbe essere un esperto laparoscopista, in modo da poter esplorare la VBP sempre con tecnica laparoscopica mini-invasiva, in caso di fallimento dell’ERCP+ES intra-operatoria