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Dipartimento Area Chirurgica U.O.A di Chirurgia Direttore: L. Griggio Ospedale di Arzignano ULSS 5 Ovest Vicentino

Relaxatio diaframmatica nell’adulto Approccio combinato toracotomico -videolaparoscopico. A. Donfrancesco, A. Basso, R. Cresti, A. Cuviello, S. Rampado, L. Griggio. Dipartimento Area Chirurgica U.O.A di Chirurgia Direttore: L. Griggio Ospedale di Arzignano ULSS 5 Ovest Vicentino.

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Presentation Transcript

  1. Relaxatio diaframmatica nell’adultoApproccio combinato toracotomico -videolaparoscopico A. Donfrancesco, A. Basso, R. Cresti, A. Cuviello, S. Rampado, L. Griggio • Dipartimento Area Chirurgica • U.O.A di Chirurgia • Direttore: L. Griggio • Ospedale di Arzignano • ULSS 5 Ovest Vicentino • Società Triveneta di Chirurgia • Padova, 18 dicembre 2009

  2. S.K., Maschio 39 aa ANAMNESI PATOLOGICA REMOTA : Obesità BMI: 33,8 Ipertensione arteriosa in trattamento con Ace-inibitori

  3. ANAMNESI PATOLOGICA PROSSIMA • Trauma toracico sinistro 2 anni prima • Dolore toracico sinistro ricorrente •Dispnea da sforzo ingravescente • Reflusso gastro-esofageo • Ortopnea

  4. ESAME OBIETTIVO • Assenza di trasmissione del fremito vocale tattile a livello basale sinistro • Rantoli crepitanti a livello medio basale sinistro

  5. ESAMI STRUMENTALI PREOPERATORI Radiografia del torace: Sollevamento dell’emidiaframma sinistro e spostamento controlaterale del mediastino

  6. TC TORACO-ADDOMINALE: Dislocamento in torace di stomaco, colon sinistro e rispettive strutture vascolari Compressione delle strutture bronco-parenchimali dei segmenti basali del lobo inferiore sinistro

  7. TC toraco-addominale

  8. TC toraco-addominale

  9. ESAMI STRUMENTALI PREOPERATORI Fibro-broncoscopia: Deformazione ab-estrinseco dei bronchi segmentari del lobo superiore sinistro. Emogas: Po2 93 mmHg PCo2 36.8 mmHg Sat 97% Spirometria: Deficit ventilatorio a prevalenza restrittiva di grado notevole. FVC: 58% teor FEV1: 66%

  10. RELAXATIO DIAFRAMMATICA Sopraelevazione permanente di un emidiaframma senza soluzioni di continuità, né modificazioni delle inserzioni muscolari

  11. RELAXATIO DIAFRAMMATICAETIOPATOGENESI Neonato (Eventratio): • Ipoplasia congenita • Trazione al momento del parto sul plesso cervico-brachiale Adulto (Relaxatio): • Slatentizzazione di ipoplasia congenita • Lesioni del nervo frenico • Sesso maschile 70% dei casi • Emidiaframma sinistro 75% dei casi

  12. LESIONI DEL NERVO FRENICO • Traumi cervicali – toracici • Lesioni iatrogene • Malattie neuro-muscolari • Infiltrazione neoplasica • Malattie infiammatorie con linfoadenopatie mediastiniche • Eziologia sconosciuta

  13. FISIOPATOLOGIA • Atrofia muscolare e progressiva distensione della cupola diaframmatica • Movimento paradosso durante la respirazione

  14. CLINICA Sintomi cardio-respiratori: • Tosse • Dispnea da sforzo • Ortopnea • Polmoniti ricorrenti • Aritmie cardiache • Cianosi Sintomi addominali: • Dispepsia • Disfagia • Reflusso gastroesofageo

  15. DIAGNOSTICA STRUMENTALE • Radiografia del torace • Radioscopia del torace (movimento paradosso) • Rx transito gastro-duodenale • Tc toraco-addominale • Broncoscopia • Spirometria (riduzione del FEV1, FCV) • Emogasanalisi arteriosa

  16. TERAPIA Soggetti asintomatici: • Controllo clinico-strumentale Soggetti sintomatici: • Tentativo di fisioterapia respiratoria per 8-12 mesi (McNamara) • Trattamento chirurgico

  17. TRATTAMENTO CHIRURGICO Toracotomia al V spazio intercostale: • Incisione e sutura a doppio petto con eventuale resezione del diaframma • Plicatura in doppio strato con punti ad U introflettenti, non riassorbibili (preferibilmente in senso trasversale) • Eventuale posizionamento di protesi in e-PTFE Toracoscopia con minitoracotomia?

  18. INTERVENTO CHIRURGICO Primo accesso addominale VLS Assenza di aderenze tra i visceri traslocati in torace ed il diaframma Movimento paradosso dell’emidiaframma sinistro assottigliato

  19. INTERVENTO CHIRURGICO Accesso toracotomico Toracotomia sinistra al quinto spazio intercostale

  20. INTERVENTO CHIRURGICO Accesso toracotomico Plicatura diaframmatica trasversale in duplice strato con filo non riassorbibile (Prolene 0)

  21. INTERVENTO CHIRURGICO Accesso toracotomico

  22. INTERVENTO CHIRURGICO • Secondo accesso addominale VLS • PNP 8 mmHg • Verifica della buona tenuta della plastica • Separazione di piccole porzioni di omento incarcerate nella sutura

  23. ESAMI STRUMENTALI POST-OPERATORI Radiografia del torace: Abbassamento dell’emidiaframma con netto miglioramento dell’espansibilità parenchimale

  24. ESAMI STRUMENTALI POST-OPERATORI Emogas: Po2 98 mmHg PCo2 36 mmHg Sat 98% Spirometria: Deficit restrittivo lieve FVC: 73% teor (preop 58%) FEV1: 76% teor (preop 66%)

  25. FOLLOW UP A 2 mesi dall’intervento chirurgico il paziente riferisce un netto miglioramento dei disturbi respiratori e la scomparsa dei disturbi digestivi.

  26. CONCLUSIONI Riteniamo che l’accesso chirurgico combinato, toracotomico e videolaparoscopico, nella relaxatio diaframmatica, fornisca maggiore sicurezza nel confezionamento della plastica dell’emidiaframma.

  27. CONCLUSIONI Vantaggi: • Possibilità di verificare preventivamente la presenza di aderenze viscero-peritoneali, senza dover incidere il diaframma. • Verifica di tenuta della plicatura e controllo di eventuali lesioni accidentali dei visceri addominali.

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