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Dipartimento Area Chirurgica U.O.A di Chirurgia Direttore: L. Griggio Ospedale di Arzignano ULSS 5 Ovest Vicentino

LAVAGGIO PERITONEALE LAPAROSCOPICO PER IL TRATTAMENTO DELLE DIVERTICOLITI PERFORATE. S.Rampado, G. Gemo, R. Cresti, A. Cuviello, F. Di Bartolo, L. Griggio. Dipartimento Area Chirurgica U.O.A di Chirurgia Direttore: L. Griggio Ospedale di Arzignano ULSS 5 Ovest Vicentino.

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Presentation Transcript

  1. LAVAGGIO PERITONEALE LAPAROSCOPICO PER IL TRATTAMENTO DELLE DIVERTICOLITI PERFORATE S.Rampado, G. Gemo, R. Cresti, A. Cuviello, F. Di Bartolo, L. Griggio • Dipartimento Area Chirurgica • U.O.A di Chirurgia • Direttore: L. Griggio • Ospedale di Arzignano • ULSS 5 Ovest Vicentino • Società Triveneta di Chirurgia • Padova, 12 docembre 2008

  2. Introduzione (1) • L’approccio terapeutico alle diverticoliti acute complicate da perforazione ha subito rapidi mutamenti nelle ultime due decadi • La procedura più comunemente usata, nelle diverticoliti perforate, è la resezione colica secondo Hartmann, intervento gravato da elevati tassi di morbilità e mortalità •  Tale procedura richiede una laparotomia ed il confezionamento di una stomia

  3. Introduzione (2) • Alcuni pazienti non andranno mai incontro alla chiusura della stomia ed avranno una qualità di vita non ottimale (>30%) • Negli anni più recenti sono state pubblicate piccole casistiche, che dimostrano come molti pazienti con diverticoliti perforate possano essere trattati in prima battuta, in acuto, mediante lavaggio e drenaggio laparoscopico

  4. Reports pubblicati di trattamento delle diverticoliti perforate con lavaggio, drenaggio e terapia antibiotica

  5. Studio multicentrico Mortalità: 3% (3/92) Follow-up: 36 mesi Recidiva: 2 pts British J Surg 2008;95:97-101

  6. Scopo dello studio Valutare tale approccio (lavaggio e drenaggio VLS), come trattamento di prima istanza, in un gruppo selezionato (Hinchey 2b-3) di pazienti con diverticolite acuta perforata

  7. Materiali e Metodi • Laparoscopia esplorativa e stadiazione della malattia sec. Hinchey • Lavaggio della cavità addominale con 3-5 litri di soluzione fisiologica con antibiotico (metronidazolo) • Posizionamento di due drenaggi tipo Jakson-Pratt (uno nello scavo del Douglas, uno in sede parieto-colica sinistra-parasigmoidea) • Antibioticoterapia (cefalosporina associata a metronidazolo), per via endovenosa per 7 giorni

  8. Stadiazione sec. Hinchey

  9. Popolazione studio (Agosto 2004-Settembre 2008) • N° pts: 10 • Sesso: 5F/5M • Età mediana: 57 (IRQ=48.3-72.8) • Criteri di esclusione: • Stadio di Hinchey < = 2a • Peritonite stercoracea (eccezione: pazienti in buone condizioni generali con diverticolo perforato suturabile)

  10. Popolazione studio (Agosto 2004-Settembre 2008) Presentazione clinica: addome acuto Diagnosi strumentale (Radiografia dell’addome in bianco, TC dell’addome): diverticolite perforata

  11. Risultati (1) • - Secondo la classificazione di Hinchey: • 3 pts: 2b • 7 pts: 3 • 1 pts: 4 • Secondo la classificazione ASA: • 8 pts basso rischio (ASA1:5; ASA2:3) • 2 pts rischio severo (ASA3)

  12. Risultati (2) • - In tutti VLP esplorativa: lavaggio e drenaggio • - Rafia del diverticolo perforato: 3 pts • - Tutti i pazienti hanno ricevuto antibioticoterapia per una mediana di 7 gg (IRQ=6-8) • - La mediana dei gg di ospedalizzazione è risultata pari a 9 (IRQ=7-11)

  13. Risultati (3) - 8 pts (80%) trattamento di successo - 2 pts (20%) recidiva precoce della sintomatologia, in 3^ e 14^ giornata post lavaggio/drenaggio VLS, entrambe sottoposte a resezione di sigma e ricostruzione immediata della continuità intestinale, senza stomia. La seconda con tecnica mini-invasiva.

  14. Risultati (4) • Mortalità:0% • Morbidità:10% • 1 pt (10%): iperpiressia persistente con algie addominali in presenza di diagnostica strumentale negativa; una laparoscopia esplorativa ha escluso la presenza di raccolte endoaddominali, evidenziando aderenze infiammatorie tra sigma e parete addominale. Si è proceduto a lisi delle stesse ed il successivo decorso post-operatorio è stato regolare.

  15. Risultati (4) • 8/10 emicolectomia sinistra, una mediana di 60 gg dopo il trattamento iniziale (IRQ=37.5-60), previa colonscopia o clisma opaco: • - 7/8 VLS • - 1/8 Laparotomia: paziente sottoposta, in urgenza, a resezione anteriore bassa con ricostruzione immediata della continuità intestinale, senza stomia di protezione. •  Due (20%) pazienti non sono stati operati, per comorbilità che controindicavano un intervento chirurgico.

  16. Conclusioni (1) • L’approccio laparoscopico (lavaggio e drenaggio addominale), nella diverticolite acuta perforata, ha una bassa morbilità, a dispetto della severità della malattia •  E’ indicato solo in un gruppo altamente selezionato di pazienti, in classe di Hinchey IIb o III

  17. Conclusioni (2) • I benefici includono, in primis, evitare una laparotomia ed una stomia, minimizzando la morbilità ad esse associate, ma anche ridurre il dolore, le infezioni di ferita, i laparoceli e la disabilità post-operatoria • Il reintervento di resezione colica, in elezione, è facilitato in quanto avviene in assenza di un quadro infiammatorio

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