Azienda Ulss 12 Veneziana Ospedale Civile “ Umberto 1° “ Dipartimento di Chirurgia Primario : Prof. V. Pezzangora

1. Azienda Ulss 12 VenezianaOspedale Civile “ Umberto 1° “Dipartimento di ChirurgiaPrimario : Prof. V. Pezzangora

2. XXIV Congresso Nazionale ACOI“INNOVARE CONSERVANDO“Montecatini Terme

3. Two Stage Epatectomyed algoritmo decisionale nelle lesioni epatiche metastaticheda carcinoma colo-rettale

4. CHIRURGIA( praticabile solo nel 25% dei casi ) a 5 anni 25-60% Sopravvivenza a 10 anni 20%

5. mesi + 37 - 47 <12 mesi 36 >12 mesi 46 <200 ng/ml 46 >200 ng/ml 28 1 52 >1 36 Sopravvivenza mesi Unilobare 45 Bilobare 38 - 45 + 23 Presente 29 Assente 43 Linfonodi Intervallo Libero CEA pre-oper. N° lesioni Epatiche Distribuzione Margini di Resezione Malattia extraEpatica

6. Fattori sfavorevoli • Margine di resezione infiltrato • Malattia extraepatica • CEA pre-operatorio >200 ng/ml • Dimensione > 5 cm • Presenza linfonodi nel T primitivo • Intervallo libero < 12 mesi • Metastasi epatiche bilaterali

7. Obiettivo:Aumentare il tasso di resecabilità

8. Chemioterapia neoadiuvante Interessamento dei peduncoli epatici Tra 4 e 8 lesioni bilobari Coinvolgimento < 50% del parenchima epatico

9. CHEMIOTERAPIAFOL FOX (FluoroFolati e Oxaliplatino)FOL FIRI ( FluoroFolati e Irinotecan ) Cronomodulazione: Si recuperano il 13% dei Pazienti con sopravvivenza a 5 anni come se operati d’embleè

10. EmbolizzazioneKINOSHITA 1986MAKUUCHI 1990 Epatociti aumentano di numero e massa per stimoli epatici ed extraepatici (Citochine, HGF, Insulina etc. ) Aumento volumetrico 30% in 4 settimane

11. La Resezione epatica deve lasciare: il 25% del parenchima epatico sano o il 40% di quello malato ( Cirrosi, Epatopatia da chemioterapia prolungata, Colestasi).

12. VOLUMETRIA EPATICA( Ottenuta con scansioni TAC da 0,5 cm. ) Volume totale del fegato (VLT) – Volume fegato neoplastico (VLN) = Volume del fegato residuo dopo resezione (VLR) Calcolo percentuale = VLR/VLT *100

13. TWO STAGE EPATECTOMYADAM(Villejuif) Prima epatectomia con rimozione numero max di metastasi Intervallo per ipertrofia compensatoria e chemioterapia sistemica (eventuale embolizzazione) Seconda epatectomia

14. Critica Le metastasi crescono più in fretta del fegato sano La seconda epatectomia presenta maggiore difficoltà e aumento della mortalità

15. TWO STAGE EPATECTOMIABELGHITI (Clichy) • Epatectomia con clearance del lobo Sin e legatura branca portale Dx • Epatectomia Dx con accesso anteriore

16. TWO STAGE EPATECTOMYJAECK (Strasburgo) • Epatectomia con Clearance lobo Sin • Embolizzazione portale ( non legatura branca portale e non chemioterapia) • Epatectomia Dx dopo 4-8 settimane

17. TWO STAGE EPATECTOMYNostra Strategia 1° tempo:Epatectomia con Clearance lobo Sin (Resezioni atipiche, non mobilizzazione del fegato) 2° tempo:Embolizzazione portale(accesso transcutaneo e transepatico, embolizzazione dalla periferia al centro in scopia dalla branca portale Dx Dopo 4 settimane TAC ) 3° tempo:Seconda epatectomia solo se R0 (altrimenti inutile)

18. TWO STAGE EPATECTOMIAStrategia • 1-3 lesioni unilobari con massa epatica sana > 50% Operati d’embleè • Lesioni ill-located o in numero di 4-8 con massa epatica sana > 50% Chemioterapia neoadiuvante + Resezione • > 8 lesioni Chemioterapia palliativa • T.S.E. ogni qualvolta la Resezione è possibile

19. Casistica periodo 1992-2004Nostre procedure chirurgiche • Wedge o resezioni atipiche 15 • Resezioni segmentarie 11 • Bisegmentectomia 6°-7° 3 • Bisegmentectomia 2°-3° 6 • Bisegmentectomia altre 3 • Epatectomia Sin 8 • Epatectomia Dx 31 • Epatectomia Dx allargata 17 • Epatectomia Sx allargata 5 • Cateteri intraArteriosi16

20. Casistica periodo 2000-20049 TWO STAGE EPATECTOMY • Età media 61 anni • T iniziale colon Sin 2 colon Dx 5 retto 3 • Metastasi sincrone 7 metacrone 2 • 1a epatectomia simultanea 4 differita 3

21. Casistica periodo 2000-20049 TWO STAGE EPATECTOMY Anatomica0 1a resezione epatica non Anatomica 9 unilobari 0 Sede Metastasi bilobari 9 1 0 Numero metastasi2-3 1 > 4 8