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Hypothermie après arrêt circulatoire BOUCHET Jean Baptiste DESC Réanimation médicale Juin 2008. Introduction. Anesth. Analg. 1959. Premières études il y a 50 ans: Puis remise en question de la méthode par non-maitrise de la technologie et complications.
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Hypothermie après arrêt circulatoire BOUCHET Jean Baptiste DESC Réanimation médicale Juin 2008
Introduction Anesth. Analg. 1959 Premières études il y a 50 ans: Puis remise en question de la méthode par non-maitrise de la technologie et complications. Recherche expérimentale années 1990 Avancée clinique en 2002 avec 2 études dans le NEJM + recommandations en 2003
Physiopathologie de l’hypothermie • Cardiaque: • Hématologique: • - Hyperviscosité sanguine • - Coagulopathie Risque thrombotique • - Thrombopathie • - Thrombopénie • Pneumopathies • Hypokaliémie, Hyperglycémie, hypothyroïdie, pancréatite, insuffisance rénale… SFAR, 1997
Physiopathologie de l’hypothermie Neurologie Protection neuronale et lésions cérébrales d’ischémie • Mécanismes: - métabolismes cérébral et cellulaire - consommation d’O2 radicaux libres - débit sanguin cérébral - excitotoxicité (inhibition libération locale d’AA neuroexcitateurs (glutamate)) - activation voie des captases apoptose - Limite l’altération de la barrière hémato-encéphalique - …
Etudes animales • L ‘hypothermie modérée induit un meilleur pronostic neurologique expérimentalement chez le chien. • L’ hypothermie profonde est délétère. Weinrauch V, Stroke, 1992, 23: 1454-62
Etude européenne, Multicentrique, 5 pays • 275 patients • Mars 1996 - Juillet 2000 • Randomisés en 2 groupes: Normothermie vs Hypothermie • ACR devant témoin • Premier rythme: FV ou TV • Délai PEC 5-15 min et RCS < 60 min. • Hypothermie modérée 32-34°C, pendant 24h, monitorage vésical • Hypothermie induite par matelas air pulsé ± packs de glace • Objectif principal: Devenir neurologique à 6 mois • Objectifs secondaires: Mortalité à 6 mois, complications 1ère semaine
Délai « RCS – initiation refroidissement » = 105min • Délai « RCS – T°< 34°C » = 8 heures
Pronostic neurologique et survie meilleurs dans le groupe hypothermie
Pas de différence significative en terme de complications mais quelques tendances…
Etude australienne monocentrique • 77 patients • Sept 1996 – Juin 1999 • Randomisés en 2 groupes: Normo vs Hypothermie • Premier rythme: FV • Hypothermie à 33°C pendant 12h débutée en préhospitalier • Hypothermie induite par packs de glace • Monitorage tympanique et vésicale NEJM, 2002; vol 346, No 8: 557-563
Meilleur pronostic neurologique dans le groupe hypothermie mais pas de différence en terme de mortalité. 49% 26% p = 0.046 51% 68% p = 0.145
Points communs des deux études: • Hypothermie modérée (32-34°C) • Taux de survie sans séquelle majeure de 40 à 50% chez des patients ayant présentés une FV rapidement réanimés. • Refroidissement externe(« cooling » ou packs de glace) • Sédation et curarisation systématiques • Peu d’effets secondaires(tendance à + d’évènements hémorragiques et infectieux)
Quelques limites sur les deux études: • Pas de traitement en aveugle (2 études) • Hypersélection des patients (2 études) • Randomisation médiocre (jours pairs/impairs dans étude australienne) • Effets secondaires à considérer
Recommandations internationales 2003 • Emploi systématique d’une hypothermie modérée (32-34°C), pendant 12 à 24 heures chez tout adulte comateux au décours d’une ressuscitation réalisée pour un arrêt cardiorespiratoire extrahospitalier consécutif à une fibrillation ventriculaire. • L’hypothermie peut être bénéfique en cas d’autres rythmes ou pour un ACR intrahospitalier.
Recommandations canadiennesCan J Emerg Med, 2006;8(2):107-8 • Identiques aux recommandations internationales en précisant: • Commencer dès que possible (grade A) • Efficace même si refroidissement obtenu plus de 8 heures après le retour de la circulation spontanée (grade B) • Sédation + Curarisation (grade B) • Sacs de glace aine, aisselle, cou (grade A) • casques ou couvertures réfrigérantes, ventilation ou nébulisation, perfusion refroidie (grade C) • Eviter la mesure de la T° tympanique (grade D) (préferer T° vésicale,rectale,oesophagienne ou de l’artère pulmonaire)
Mortalité intrahospitalière NNT= 7 Evolution neurologique NNT= 5 Cheung KW, CJEM, 2006;8(5):329-37
En pratique… • Merchant R M, CCM, 2006, 34:1935-40 2248 questionnaires par Internet « Avez vous déjà utilisé l’hypothermie thérapeutique après un ACR? » Reste du monde USA
« Qu’est ce qui vous empêche d’utiliser l’hypothermie en tant qu’outil thérapeutique? »
« Si vous pratiquez l’hypothermie post ACR, quelle technique(s) utilisez - vous? »
High-Volume Hemofiltration After Out-of-Hospital Cardiac Arrest A randomized Study Laurent Y, JACC, 2005;46:432-437
Coolgard® Serum salé à 4°C Bruel C, Crit Care, 2008, 12:R31
Conclusion • L’ hypothermie thérapeutique fait partie de la prise en charge de la réanimation de l’arrêt cardio respiratoire. • Méthode simple d’emploi • Peu d’ effets secondaires • Aller vers une amélioration des techniques (association Coenzyme Q(Damian, Circulation, 2004), …) • Pas encore d’ indications dans d’autre situation de neuro-agression. • Mais recommandations reposants seulement sur 2 études avec méthodologie critiquable…