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DYSFONCTION DE PROTHESE

DYSFONCTION DE PROTHESE. DIAGNOSTIC POSITIF et CONDUITE A TENIR. C. Minet CHU Grenoble DESC réanimation médicale. Introduction.

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DYSFONCTION DE PROTHESE

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  1. DYSFONCTION DE PROTHESE DIAGNOSTIC POSITIF et CONDUITE A TENIR. C. Minet CHU Grenoble DESC réanimation médicale

  2. Introduction • Taux de complication des prothèses valvulaires: 2 à 3 % patients / an . JM Vessey, current cardiology reports 2004 • Complications: • Thromboemboliques • Dysfonction structurale de valve • Endocardite infectieuse sur prothèse • Dégénérescence de bioprothèse

  3. Complications thromboemboliques • Complication la + fréquente. • Surtout ds 1° année suivant implantation. • Mécanique > biologique. • Incidence plus importante pour tricuspide (20%). • Incidence : mitrale > aortique pr la même valve ( 3,5% contre 2% pr Starr Edwards).

  4. Thrombose de prothèse • Rare: 0,3 à 1,3 % patients/an mais grave. • Apanage de prothèses mécaniques. • seul 0,5% patients-an pour double ailette. • Favorisée par facteurs : • Pariétaux • Hémodynamiques • Hémostatiques. • Thromboses obstructives et non obstructives. P Groves, Heart 2001

  5. Thrombose de prothèse.Présence de 2 thrombi attenant à la face atriale d'une prothèse mitrale en ETO.

  6. 1)Thrombose obstructive • Si thrombose aigue: urgence médico-chirurgicale (10% mortalité): • OAP • Syncope • Choc cardiogénique • Mort subite. • Si thrombose non aigue: • amplitude bruits de prothèse • Apparition /renforcement souffle • Distinguer thrombose/autre cause obstruction.

  7. Diagnostic difficile: • ETT bidimensionnelle : visualisation thrombus, réduction surface valvulaire. • ETO : si thrombus peu visible en ETT • Doppler: • gradient transprothétique anormalement • Fuites valvulaires /fermeture incomplète de valve

  8. Thrombus obstructif d’une prothèse valvulaire mitrale.

  9. TTT: Cœur droit: • Peu de prothèse mécanique en tricuspide car risque thrombotique x 20 / cœur gauche . • TTT de 1° ligne: fibrinolyse si absence de CI. • Si échec : recours à chirurgie. Caceres-Loriga, Int J cardiol 2006

  10. Cœur gauche: • chirurgie : remplacement valvulaire ou thrombectomie. • Mortalité opératoire 10%. • Fibrinolyse = alternative car efficacité ms risque hémorragique et thromboembolique+++ (15%). • Seul consensus: CI à fibrinolyse si thrombus volumineux à ETO. • Chirurgie 1° sauf si hémodynamique instable et loin d’un centre chirurgie cardiaque.

  11. Thrombolyse : 1° TTT d’un thrombus obstructif indépendemment de taille et classe NYHA hors CI Lengyel, J heart valve dis 2005 Thrombolyse : TTT de 1° ligne si pas CI car efficace et peu dangereuse Caceres-Loriga, J Thromb Thrombolysis 2006 Thrombolyse en 1° intention pour cœur droit mais pour cœur gauche? Pour sujets haut risque chir. Akdenic, J heart valve dis 2005 Roudeaut , J Am Coll Cardiol 2003 • Evolution: • Risque non négligeable de récidive • Si difficulté anticoagulation, parfois mise bioprothèse

  12. 2)thrombose non obstructive • Surtout sur prothèse mitrale. • Thrombus à face atriale de anneau d’insertion n’empêchant pas excursion de élément mobile de valve. • TTT différents selon: • Taille de thrombus • Date de formation du thrombus • Anticoagulation efficace ou non • En post-op ou à distance

  13. Petit thrombus < 5 mm: • Optimisation anticoagulation +/- antiaggrégant plaquettaire et contrôle écho. • Chir si taille, risque emboligène, obstruction. • Volumineux thrombus > 5 mm: • Héparine + aspirine (efficace mais potentiel emboligène et obstructif +++). • Chir si pas de régression sous TTT médical ou si thrombus pédiculé mobile. • Fibrinolyse si hors de phase post-op précoce.

  14. Recommandations société française de cardiologie

  15. A gauche, présence de thrombose valve mitrale avec un gradient moyen à 14 mmHg. • A droite, disparition de thrombose après thrombolyse avec un gradient moyen à 2 mmHg.

  16. Embolies systémiques • Migration d’1 caillot formé sur prothèse dans circulation artérielle périphérique. • Embolies cérébrales + fréquentes: AIT,AVC. • Moins fréquentes: • Ischémie aigue membre inférieur • IDM embolique • Infarctus rénal ou splénique

  17. Désinsertion de prothèse • Rares, 5% cas. • Surtout 1ers mois post-op. • Soit spontanée, soit par lâchage de suture, soit dues à EI (sévérité). • 31% patients:fuites asymptomatique au 3° mois. Skudicky , Am j cardiol 93 • Différence avec fuites paraprothétiques en post-op avant endothélialisation de anneau.

  18. Désinsertion peu importante: • Asymptomatique ou apparition d’1 souffle. • Désinsertion importante: • Insuffisance cardiaque • Hémolyse • Possibilité bascule de prothèse (radiocinéma) • Dg en ETT et ETO +doppler : fuites paraprothétiques.

  19. Désinsertion de prothèse mitrale en ETO.Il existe un jet d'IM longeant la jonction de l'anneau mitral et de l'auricule gauche.

  20. Fuite paravalvulaire due à une désinsertion de prothèse à double ailette.

  21. Recommandations société française de cardiologie

  22. Possibilité fermeture pertuis paravalvulaires par ombrelle. • Évolution après réintervention: • Mortalité non négligeable • Risque de récidive.

  23. EI sur prothèse • EI = complication la plus redoutable • 3-6 % patients, incidence 0,1-2%/an. • Dg + difficile que sur valves natives. • Risque EI plus importante sur valve mécanique. • EI post-op précoce / EI tardive.

  24. EI post-opératoire précoce. • Dans 2 premiers mois post-op. • Conséquence d’une contamination per op. • Germes hospitaliers:staph, BGN, fongique. • Souvent aigu, entraînant désinsertion de prothèse. • Pronostic sévère: mortalité 30-80%

  25. EI tardive • > 2 mois post-op. • Germes proches des EI sur valves natives. • Pronostic meilleur que EI précoce car germes moins résistants. • Streptocoques le plus fréquent. • Mortalité 20-40%.

  26. Dg: • Hémocultures systématiques • ETO: visualisation végétations et complications • TTT: médico-chirurgical fréquent • biAB, IV,adaptée au germe, prolongée • Chirurgie: surtout si EI compliquée ou à staph. précoce pour éviter complications. • Prévention +++ • Pronostic selon germe, précocité, complication.

  27. Abcèspériprothétique sur valve aortique chez un patient atteint d’une EI.

  28. Recommandations société française de cardiologie

  29. Désinsertion de prothèse aortique probablement due à une EI.

  30. Dégénerescence de bioprothèse • Bioprothèse efficace, risque thrombo-embolique faible , pas d’anticoagulation sauf si FA. • Risque identique pour porcine et bovine: 15% à 8 ans, 60% à 15 ans. • Survie à 10 ans sans détérioration: 76% en Ao, 57% en mitral, 95% en tricuspide.

  31. Détérioration inexorable avec le temps: • Calcifications ou déchirure entraînant sténose et/ou fuite valvulaire. • Facteurs prédisposants: • Âge: calcification + rapide si jeune (avt 20 ans). • Site d’implantation: + rapide en mitrale qu’en aortique (contraintes mécaniques + importantes). • Insuffisants rénaux, troubles métabolisme phosphocalcique.

  32. Symptômes: • dégénérescence mitrale: dyspnée d’effort, apparition ou majoration d’un souffle,OAP. • dégénérescence aortique: souvent asymptomatique malgré rapidité. • Dg écho: • modification de cusps • apparition ou aggravation de fuite • réduction de surface valvulaire • augmentation de gradient transprothétique ou moyen: varie selon prothèse et son calibre, fréquence et débit cardiaque du patient.

  33. Dégénérescence d'une bioprothèse de Liotta mitrale âgée seulement de 7 ans chez une femme jeune. IM massive par rupture d'une cusp.

  34. TTT: • Chirurgie urgente si déchirure brutale 1 ou plusieurs cusps. • gradient > 10 mmHg en mitral ou >50 mmHg en Ao symptomatique. • Ne pas attendre que stade NYHA trop imp. • Chirurgie + précoce si rapide du gradient et risque intervention faible. • Risque opératoire + important que primo-intervention (âge>).

  35. Recommandations société française de cardiologie

  36. Pour toute bioprothèse implantée, nécessité d’une ETT à 3 mois post-op pour référence • Puis contrôle annuel à partir de 5 ans (plus fréquent si jeune âge). • Chaque patient est sa propre référence.

  37. conclusion • De plus en plus, essai de TTT conservateur des valvulopathies. • Surtout si mitrale: plastie chirurgicale, comissurotomie. • Complications les + fréquentes et graves: thromboemboliques et EI. • ETO et doppler +++ • Nécessité fréquente d’un TTT chir. • Nécessité de prophylaxie et anticoagulation stricte.

  38. bibliographie • Recommandations société française de cardiologie, Archives des maladies du coeur et des vaisseaux ,fevrier 2005. • Vesey JM, Otto MD and al : Complications of prosthetic heart valves.Current cardiology reports 2004,6:106-111. • Caceres-Loriga FM, Perez-Lopez H, Santos-Gracia J, Morlans-Hernandez K: Prosthetic heart valve thrombosis: pathogenesis, diagnosis and management.Int J Cardiol 2006. • Seiler C:Management and follow-up of prosthetic heart valves.Heart 2004 • Groves P: Surgery of valve disease:late results and late complications. Heart 2001;86:715-721.

  39. Tableau 2 Tableau 2

  40. Tableau 1

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