1 / 29

Dostęp naczyniowy przez żyły centralne - wybrane zagadnienia

Dostęp naczyniowy przez żyły centralne - wybrane zagadnienia. dr n. med. Przemysław Koniński Ełk, 2007 r. Przygotowanie do leczenia wg EBPG ( European Best Practice Guidelines ). Kierujemy do oceny wykonania stałego dostępu do hemodializ gdy: eGFR<30ml/min/1,73m 2

anjolie-duran
Download Presentation

Dostęp naczyniowy przez żyły centralne - wybrane zagadnienia

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Dostęp naczyniowy przez żyły centralne- wybrane zagadnienia dr n. med. Przemysław Koniński Ełk, 2007 r.

  2. Przygotowanie do leczenia wg EBPG (European Best Practice Guidelines) Kierujemy do oceny wykonania stałego dostępu do hemodializ gdy: • eGFR<30ml/min/1,73m2 • występuje nefropatia gwałtownie postępująca • występują specyficzne wskazania kliniczne np.: cukrzyca lub zawansowana choroba naczyń obwodowych. (Guideline 1.3) Jan Todoir et al., EBPG on Vascular Access NDT (2007) 22 [suppl2] ii88-ii117

  3. Przygotowanie do leczenia wg EBPG • Przed wykonaniem dostępu naczyniowego ocena usg tętnic i żył kończyny górnej. (Guideline 2.1) • U chorych z cewnikowaniem żył centralnych w wywiadzie ocena tych żył. (Guideline 2.2)

  4. Inne metody oceny naczyń • Veno i angiografia z użyciem Gadolinium zamiast kontrastu jodowego. • MRA lub CE-MRA z Gadolinium szczególnie dla obrazowania żył centralnych.

  5. Strategia wykonywania dostępu do naczyń wg EBPG • Dostęp naczyniowy powinien pozwalać na wykonanie adekwatnej HD dzięki dostatecznej podaży krwi. (Guideline 3.1) • Przetoki z naczyń własnych są bardziej preferowane niż sztuczne, a sztuczne powinny stanowić ich alternatywę przed użyciem cewników. (Guideline 3.2) • Przetoki powinny być wykonywane tak nisko na kończynie górnej, jak to możliwe. (Guideline 3.3) • Dojrzewanie przetok powinno być monitorowane, by je „poprawiać” jeszcze przed włączeniem chorego do leczenia HD. (Guideline 3.4)

  6. Dlaczego przetoka powinna być pierwsza? Ryzyko infekcji w zależności od typu dostępu naczyniowego

  7. Dlaczego przetoka powinna być pierwsza? Względne ryzyko zgonu w zależności od typu dostępu naczyniowego

  8. Wskazania do zastosowania cewnika jako pierwszego dostępu do prowadzenia przewlekłej hemodializoterapii • Zawansowana choroba naczyń kończyn górnych. • Ciężka niewydolność krążenia. • Rozsiany proces nowotworowy.

  9. Zwężenie żył centralnych wg EBPG • W przypadku podejrzenia zwężenia żył centralnych wykonuje się angiografię dostępu naczyniowego z oceną przepływu żylnego. (Guideline 8.1) • Leczenie obejmuje przezskórną interwencję. (Guideline 8.2) W przypadku cewników podobojczykowych dochodzi do zwężeń w 40 %. W przypadku cewników szyjnych w 10%.

  10. Centralny dostęp naczyniowy wg EBPG • Powinien być wykorzystywany w onn oraz u chorych bez możliwości innego stałego dostępu. (Guideline 10.1) • Powinno się stosować cewniki tunelizowane zarówno w przewlekłej, jak i ostrej niewydolności nerek. Procedurę powinna poprzedzić kontrola usg. Rtg klatki piersiowej lub jamy brzusznej powinno być wykonane przed użyciem cewnika w celu jego zlokalizowania i stwierdzenia ew. powikłań. (Guideline 10.2) • Preferowana lokalizacja to prawa żyła szyjna wewnętrzna. (Guideline 10.3) • Cewniki nietunelizowane (ostre) powinny być stosowane w nagłych sytuacjach i zastępowane tak szybko, jak to możliwe na cewniki perm-cath. (Guideline 10.4)

  11. Dostęp przez żyłę udową • Preferowany dla krótkoterminowego dostępu (poniżej 1 tygodnia). • Zaleta – brak ryzyka zwężenia naczynia centralnego. • Konieczność szybkiego przeprowadzenia dializy, przy braku dostępu w przypadku: obrzęku płuc, hiperkaliemii, wystąpienia zaburzeń oddychania.

  12. Postępowanie z cewnikami perm-cath wg EBPG • W celu przywrócenia przepływu w cewniku stosujemy lokalną fibrynolizę. W przypadku powtarzającej się dysfunkcji stosuje się mechaniczne metody udrażniania, wykonuje ocenę mikrobiologiczną u chorego oraz można rozważyć systemową antykoagulację. (Guideline 11.1)

  13. Dysfunkcja cewnika i zapobieganie • Całkowita obstrukcja – brak podaży. • Częściowa niedrożność: gdy dot. linii tętniczej – wysokie ujemne ciśnienie tętnicze lub gdy żylnej – wysokie dodatnie ciśnienie żylne. • Zapobieganie – stosowanie standardowej lub drobnocząsteczkowej heparyny i cytrynianu sodu. • Cewniki z odrębnymi światłami (dual cath.) pozwalają na wyższe przepływy niż tzw. dual lumen cath. • Cewniki w prawej żyle szyjnej wewnętrznej pozwalają uzyskiwać wyższe przepływy niż inaczej zlokalizowane.

  14. Infekcja w przypadku cewnika w żyle centralnej wg EBPG • Gdy podejrzewamy infekcję rozważamy usunięcie cewnika nietunelizowanego. Gdy infekcja jest zdiagnozowana usuwamy go niezwłocznie. (Guideline 12.5) • Gdy stwierdzimy incydent gorączkowy i/lub infekcyjny rozważamy usunięcie cewnika perm-cath. Usuwamy go także w przypadku stwierdzenia bakteriemii. (Guideline 12.6)

  15. Infekcja w przypadku cewnika w żyle centralnej • Najczęstszą przyczyna zachorowań u hemodializowanych chorych. 1. Cheesbrough JS, Finch RG, Burden RP. A prospective study of the mechanisms of infection associated with hemodialysis catheters. J Infect Dis 1986; 154: 579–589 2. Hoen B, Paul-Dauphin A, Hestin D, Kessler M. EPIBACDIAL: a multicenter prospective study of risk factors for bacteremia in chronic hemodialysis patients. J Am Soc Nephrol 1998; 9: 869–876 3. Elseviers MM, Van Waeleghem JP. European Dialysis and Transplant Nurses Association/European Renal Care Association. Identifying vascular access complications among ESRD patients in Europe. A prospective, multicenter study. Nephrol News Issues 2003; 17: 61–64, 66–68, 99. • Wymaga szybkiej diagnozy i adekwatnego działania, by zapobiec późniejszym powikłaniom. • Jej stwierdzenie jest łatwe u chorych objawowych. • Trudność stanowią infekcje wewnątrzcewnikowe, przebiegające skąpoobjawowo. • Do celu stwierdzenia i identyfikacji infekcji wewnątrzcewnikowych lepszy jest materiał pobrany z wnętrza cewnika niż zwykły posiew krwi. 4. McLure HA, Juste RN, Thomas ML, Soni N, Roberts AP, Azadian BS. Endoluminal brushing for detection of central venous catheter colonization–a comparison of daily vs. single brushing on removal. J Hosp Infect 1997; 36: 313–316 5. Dobbins BM, Kite P, Catton JA, Wilcox MH, McMahon MJ. In situ endoluminal brushing: a safe technique for the diagnosis of catheter-related bloodstream infection. J Hosp Infect 2004; 58: 233–237

  16. Biofilm Donlan RM, et al. Clin Microbiol Rev. 2002 Apr;15(2):167-93.

  17. Powstawanie biofilmu Schneegurt, MA. Wichita St. University, Microbiology 103.

  18. Najczęstsze objawy infekcji w przypadku cewnika w żyle centralnej • Przewlekła gorączka, epizody bakteriemii, ból wzdłuż przebiegu cewnika, zapalenie ujścia i/lub tunelu cewnika. • W przypadku podejrzenia kontaminacji w świetle cewnika występuje nawracająca gorączka podczas dializ i/lub dodatnie posiewy krwi (Staph. aureus, Staph. epidermidis lub inne np. G-). • Możliwość współistnienia: endocarditis, arthritis, spondyloarthritis lub osteomyelitis.

  19. Infekcja w przypadku cewnika w żyle centralnej – inne markery • Liczba leukocytów i ich zróżnicowanie, białko C-reaktywne (CRP) oraz prokalcytonina (PCT). Ważne też monitorowanie CRP.

  20. Infekcja w przypadku cewnika w żyle centralnej - zapobieganie • Ciągłe uświadamianie o konieczności przestrzegania zasad aseptyki przy wykonywaniu wszelkich manipulacji przy cewniku – nie tylko przy rozpoczynaniu HD. • Używanie do wypełniania cewnika antykoagulantów i środków antyseptycznych. • Stosowanie maści antyseptycznych na ujście cewnika. • Proponuje się stosowanie powlekania cewników antybiotykami lub substancjami z dodatkiem srebra. • Identyfikacja pacjentów o podwyższonym ryzyku – w szczególności wśród cukrzyków. • Identyfikacja nosicieli MRSA w jamie nosowej i eradykacja. 6. Johnson DW, MacGinley R, Kay TD et al. A randomized controlled trial of topical exit site mupirocin application in patients with tunnelled, cuffed haemodialysis catheters. Nephrol Dial Transplant 2002; 17: 1802–1807 7. Lok CE, Stanley KE, Hux JE, Richardson R, Tobe SW, Conly J. Hemodialysis infection prevention with polysporin ointment. J Am Soc Nephrol 2003; 14: 169–179

  21. Infekcja w przypadku cewnika w żyle centralnej - leczenie • Natychmiastowe usunięcie cewnika ostrego, końcówka na posiew. • Możliwe relatywnie odroczone usunięcie cewnika tunelizowanego, gdy brak jest dokładnych danych mikrobiologicznych – dezynfekcja, staranna obserwacja, wypełnienie środkiem antyseptycznym, podanie antybiotyku o działaniu ogólnym (działającego na Staph. species) przez 2 tyg. • Dodatkowo zewn. antybiotyk gdy zap. ujścia. • Antybiotykoterapia dożylna wg antybiogramu po identyfikacji patogenu przez 2 tygodnie.

  22. Dlaczego wypełniamy cewnik antybiotkami(Antibiotic Lock - ABL) • Cel – zapobieganie¹: • Profilaktyczne stosowanie roztworu antybiotyku u pacjentów z długo utrzymywanymi cewnikami, z licznymi zakażeniami odcewnikowymi w wywiadzie. • Cel - leczenie²: • Stosowanie Antibiotic Lock - ABL jest wskazane, gdy usunięcie cewnika jest odroczone. • Prowadzone badania wskazują na istnienie wyraźnych korzyścize stosowaniakombinacjiantybiotyków dożylnych oraz leczenia z użyciem Antibiotic Lock. ¹Mermel LA, et al. Clin Infect Dis 2002;35:1281-307.²Mermel, LA, et al. Clin Infect Dis 2001;32:1249-72.

  23. Leczenie roztworem ABL w infekcjach odcewnikowych • wymagane wysokie stężenia antybiotyków • kombinacja antybiotyku i antykoagulantu Bestul MB, et al. Pharmacother 2005;25:211-27. Donlan RM, et al. Clin Microbiol Rev. 2002;15:167-93. Pascual A, et al. J Hosp Infect. 1993;24:211-18.

  24. Technika wypełniania cewnika • Heparyna - stosowane ilości • Cewniki dializacyjne • 2,500 – 5,000 j/mL roztworu wypełniającego • Inne cewniki centralne • 10 – 100 j/mL roztworu wypełniającego • Typowy port wymaga w przybliżeniu 3 mL roztworu wypełniającego

  25. Vancomycyna Cefalosporyny Aminoglikozydy Tetracykliny Linezolid Quinupristin/Dalfopristin Klindamycyna Amfoterycyna B Vancomycyna+Heparyna Gentamycyna+Heparyna Minocyklina+EDTA Cefazolina+Heparyna Literatura dotycząca ABL Opublikowano dane o zastosowaniu ponad 20 antybiotyków Najczęściej stosowane w praktyce roztwory ABL

  26. Roztwór ABL z Vancomycyną ¹Poole CV, et al. Nephol Dial Transplant. 2004;19:1237-44. ²De Sio L, et al. Pediatr Infect Dis J. 2004;23:963-5. ³Rjinder BJ, et al. J Antimicrob Chemother. 2005;55:90-94.

  27. Roztwór ABL z Gentamycyną ¹Krishnasami Z, et al.Kidney Int. 2002;61:1136-42. ²McIntyre CW, et al. Kidney Int. 2004;66:801-5. ³Dogra GK, et al. J Am Soc Nephrol. 2002;13:2133-39.

  28. Roztwór ABL z Minocykliną i EDTA (M-EDTA) ¹Chatzinikolaou I, et al. Clin Infect Dis. 2003;36:116-19.²Bleyer A, et al. Infect Control Hosp Epidemiol. 2005;26:520-24.

  29. Infekcja w przypadku cewnika w żyle centralnej - diagnostyka obrazowa • Usg doppler – infekcja tunelu cewnika i/lub ew. podskórny ropień w przebiegu cewnika. • Flebografia i ew. podanie kontrastu do cewnika – infekcja zakrzepu w żyle lub wokół końcówki cewnika. • PET – w infekcjach cewników żylnych i portów cewnika. 8. Miceli MH, Jones Jackson LB, Walker RC, Talamo G, Barlogie B, Anaissie EJ. Diagnosis of infection of implantable central venous catheters by [18F]fluorodeoxyglucose positron emission tomography. Nucl Med Commun 2004; 25: 813–818

More Related