1 / 21

“TATA KELOLA PENYELESAIAN DISPUTE KLAIM DI RUMAH SAKIT”

“TATA KELOLA PENYELESAIAN DISPUTE KLAIM DI RUMAH SAKIT”. dr. Ilham Isnin Dolyanov, AAAK Bidang Utilisasi dan Anti Fraud Rujukan Kedeputian Bidang Jaminan Pembiayaan Kesehatan Rujukan - BPJS Kesehatan. To Achieve The Best Health Insurance, With No Discrimination.

annmarie
Download Presentation

“TATA KELOLA PENYELESAIAN DISPUTE KLAIM DI RUMAH SAKIT”

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. “TATA KELOLA PENYELESAIAN DISPUTE KLAIM DI RUMAH SAKIT” dr. Ilham Isnin Dolyanov, AAAK Bidang Utilisasi dan Anti Fraud Rujukan Kedeputian Bidang Jaminan Pembiayaan Kesehatan Rujukan - BPJS Kesehatan To Achieve The Best Health Insurance, With No Discrimination DisampaikanpadaSeminar Nasional PPII Bekasi, 21Februari 2019

  2. AGENDA 2

  3. PENDAHULUAN

  4. Perkembangan Jumlah Kepesertaan JKN-KIS s.d. 1 Februari 2019 Peserta JKN-KIS 217.549.455Jiwa Per 1 Februari 2019 *Sumber data Dukcapil (Semester I): Tahun 2018 Jumlahpenduduk Indonesia sebanyak 263.950.794 jiwa 4

  5. Perkembangan Fasilitas Kesehatan yang Bekerja Sama Tahun 2014-2018 Faskes Rujukan Tingkat Lanjutan Faskes Tingkat Pertama 20.708 19.969 18.437 Keterangan: Keterangan: 5

  6. PerbandinganJumlahPendapatandan Beban BiayaPelkes Tahun 2014 – 2018 (dalam triliun) *data laporanDesember 2018 (belum audited) Beban Jaminan Kesehatan Tahun 2018*: 81,80 T Tahun 2018*: 94,3 T Jumlah Pendapatan Iuran Sumber : Data Kedeputian Bidang PEO • Bebanjaminankesehatanlebihbesardaripadapendapataniuran • Tindakankhususpemerintah (PP Nomor 87 Tahun 2013 juncto PP Nomor 84 Tahun 2015) • penyesuaianbesaraniuran • pemberiansuntikandanatambahan • penyesuaianmanfaat 6

  7. ADMINISTRASI KLAIM DAN DISPUTE KLAIM

  8. Lansekap Hubungan BPJS Kesehatandengan Mitra

  9. TARIF INA-CBG KODER DOKTER GROUPER KODE INA-CBG INFORMASI KLINIS(diagnosis, prosedur, kode ICD-10 dan ICD-9-CM) • Melengkapi rekam medis • Membuat resume medis Menerjemahkankode ICD menjadigrup CBG Menerjemahkan deskripsi penyakit menjadi kode ICD DATA SOSIAL (ID, nama, jenis kelamin, tanggal lahir, dll) INPUT di SOFTWARE PASCA PELAYANAN SAAT PELAYANAN Mendapatkanpelayananmedis PELAYANAN MEDIS* spesialis dasar spesialis penunjang spesialis lain subspesialis PELAYANAN PENUNJANG PASIEN TINDAKAN MEDIS • MANAJEMEN RS MEMASTIKAN PEMAHAMAN TENTANG SISTEM PEMBAYARAN (SISI PEMBIAYAAN) vs SISI PELAYANAN KEPADA SELURUH LINI DI RS, antara lain : • Pelayananmedisantar-spesialisasimerupakansatukesatuandalam episode perawatanpeserta. • Tarif INA-CBG dalamsatu episode sudahmencakupsemuabiayapadasaatpelayanan. • Cased-based, bukanFee for Service VERIFIKATOR: memastikankebenaranterjemahanKoder The role of the clinical coder is to correctly identify and translate the narrative descriptions of diseases, injuries and procedures contained in medical records (which the doctors have completed thoroughly) into alphanumeric codes(ICD) (Health Information Management Association Australia) PMK 28/2014: Klaim yang diajukanolehfasilitaskesehatanterlebihdahuludilakukanverifikasiolehverifikator BPJS Kesehatan yang tujuannyaadalahuntukmengujikebenaranadministrasipertanggungjawabanpelayananyang telahdilaksanakanolehfasilitaskesehatan. *Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 56/2014

  10. START PENGELOLAAN KLAIMSESUAI PERPRES 82 TAHUN 2018 MELALUI VERIFIKASI DIGITAL (VEDIKA) 15 Hari Otomasi oleh sistem sesuai SLA Buktipenerimaanklaim Jatuh tempo pembayaran • KlaimLayakdilanjutkan proses pembayaran • KlaimPending, konfirmasi FKRTL Kesesuaianjumlahdokumenpendukungklaimdengan data pada aplikasi Sepakatklaimdiajukanlengkapjumlahdokumen dan data pendukung VIDI (Verifikasi Digital Klaim)

  11. Dispute Klaim merupakan klaim atas pelayanan kesehatan yang belum dapat disetujui pembayarannya oleh BPJS Kesehatan dikarenakan adanya ketidaksepakatan antara BPJS Kesehatan dengan fasilitas kesehatan atas klaim tersebut berdasarkan Berita Acara Pengajuan Klaim. • Dispute Koding  Tata Koding INA-CBGs • Dispute Medis  Masalah Medis (Medical Advice) yang tidak sesuai dengan Panduan Praktik Klinis (PPK) atau belum adanya PPK. • Dispute Administrasi dan Regulasi • Contoh : Regulasi tarif obat, perbedaan pemahaman regulasi dan lainnya • Defenisi Operasional • Surat Edaran Direktur Jaminan Pelayanan Kesehatan Nomor 51 Tahun 2016

  12. Keterangan : • SLA di atas merupakan SLA per kasus dispute klaim • Penyelesaian dispute klaim yang melibatkan pihak eksternal, mengikuti SLA dan standar waktu kerja masing-masing pihak dan diluar kendali BPJS Kesehatan • Service Level Agreement (SLA) Penyelesaian Dispute Klaim

  13. Level Penyelesaian Klaim Pending – Dispute • Peraturan BPJS Kesehatan Nomor 7 Tahun 2016 • BAB II Pasal 3

  14. Penatalaksanaan Dispute Klaim

  15. Alur Penyelesaian Sengketa • Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 5 Tahun 2016 • Tentang Penyelenggaraan Pertimbangan Klinis (Clinical Advisory)

  16. PengajuanklaimpembiayaanpelayanankesehatanolehFasilitasKesehatankepada BPJS Kesehatandiberikanjangkawaktu paling lambat6 (enam) bulansejakpelayanankesehatanselesaidiberikan. • Klaim yang sudah diajukan oleh Rumah Sakit namun pending karena dispute atau pending karena permasalahan regulasi belum mengatur secara jelas (contoh klaim obat) atau permasalahan aplikasi, maka kadaluarsa klaim 2 (dua) tahun tidak diberlakukan. • Pasal 77 Peraturan Presiden Nomor 82 Tahun 2018 Tentang Kadaluarsa Klaim

  17. Data Dispute Klaim Administrasi Jumlah Dispute Regulasi Terbanyak 66% 19% 1% 1% 9% 5% Aplikasi Dispute Regulasi antara lain: Belum adanya harga obat dalam e-catalog Pelayanan Spesialistik oleh dr/drg umum. Regulasi Regulasi dan Aplikasi Jumlah Dispute Klaim Jumlah Kasus : 18.357 Kasus Jumlah Biaya : Rp. 36,9 Milyar Koding Medis 0 9.179 18.357

  18. Harapan • Harmonisasi regulasi, komitmen dalam bentuk pedoman serta pemenuhan panduan Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran (PNPK) pelayanan kesehatan. • Pemenuhan terhadap standar kompetensi dan mempersiapkan sistem dan perangkat untuk mendukung proses administrasi klaim.

More Related