Rekam Medik dan Kesehatan Sebuah Rumah Sakit

1. RekamMedikdanKesehatanSebuahRumahSakit

2. RM RumahSakit • Rekammedikrumahsakitmerupakankomponenpentingdalampelaksanaankegiatangmanajemenrumahsakit, rekammedikrumahsakitharusmampumengajikaninformasilengkaptentangprosespelayananmedisdankesehatandirumahsakit, baikdimasalalu, masakinimaupunperkiraanmasadatangtentangapa yang akanterjadi.

3. Berkasrekammediksebuahrumahsakittidakbolehdikirimkanketempatkeperawatan lain jikaseandainyapasiendirujukuntukmendapatkanperawatanlanjutandiinstitusiataurumahsakit lain, yang dikirimkancukup resume (kesimpulan) saja.

4. KELALAIAN • KelalaiandalampengelolaandanpemanfaatanrekammedisdapatdikenankansaksiolehDirjenYanmedatauDirekturRumahSakit yang bersangkutan. (BukuPedomanCatatanMedikseri 7 revisinyadibuatberdasarkanPermenkes No. 749 a / Menkes / Per / XII / 1998).

5. (Permenkes, 1992: 27). • AspekHukumPeraturanMenteriKesehatan (Permenkes) tentangpengisianrekammedikdapatmemberikansanksihukumbagirumahsakitataupetugaskesehatan yang melalaikandanberbuatkhilafdalampengisianlembar-lembarrekammedik (Permenkes, 1992: 27).

6. DUA kelompokdata rekammedikrumahsakit • Adaduakelompok data rekammedikrumahsakitdisebuahrumahsakityaitu : • Kelompokdata medikdan • Kelompokdata umum (Permenkes, 1992: 28)

7. 1. Data Medik • Data medikdihasilkansebagaikewajibanpihakpelaksanapelayananmedis, paramedikdanahlikesehatan yang lain (paramediskeperawatandanpara non keperawatan). • Merekaakanmendokumentasikansemuahasilpemeriksaandanpengobatanpasiendenganmenggunakanalatperekamtertentu, baiksecara manual dengankomputer. Jenisrekamnyadisebutdenganrekammedik (Permenkes, 1992: 28)

8. Adaduajenisrekammedikrumahsakit • Petunjukteknisrekammedikrumahsakitsudahtersusuntahun 1992 dandiedarkankeseluruhorganisasiRumahSakitdi Indonesia. Adaduajenisrekammedikrumahsakit (Permenkes, 1992: 28). • Rekammedisuntukpasienrawatjalan • Rekammedikuntukpasienrawatinap

9. Rekammedisuntukpasienrawatjalan • Rekammedisuntukpasienrawatjalantermasukpasiengawatdarurat yang berisiidentitaspasien, hasilanemnesis (keluhanutama, riwayatsekarang, riwayatpenyakit yang pernahdiderita, riwayatkeluargatentangpenyakit yang mungkinditurunkanatau yang ditularkandiantarakeluarga), hasilpemeriksaan, (fisiklaboratorium, pemeriksaankasuslainnya), diagnostikkarja, danpengobatanatautindakan, pencatatan data iniharusdiisiselambat-lambatnya 1 x 24 jam setelahpasiendiperiksa.

10. Rekammedikuntukpasienrawatinap • Rekammedikuntukpasienrawatinap, hampirsamadenganisirekammedisuntukpasienRawatjalan, kecualipersetujuanpengobatanatautindakan, catatankonsultasi, catatanperawatanolehperawatdantenagakesehatanlainnya, catatanobservasiklinik, hasilpengobatan, resume akhir, danevaluasipengobatan.

11. 2. Data Umum • Data umumdihasilkanolehkelompokkegiatan non medik yang akanmendukungkegiatankelompok data medikdipoliklinik. • BeberapacontohkegiatanPoliklinikadalahkegiatanpersalinan, kegiatan radiology, kegiatanperawatan, kegiatanpembedahan, kegiatanlaboratoriumdansebagainya. • Data umumpendukungdidapatkandarikegiatanpemakaianambulans, kegiatanpemesananmakanan, kegiatankepegawaian, kegiatankeuangandansebagainya (Permenkes, 1992: 28)

12. TujuandanKegunaanRekamMedis

13. TujuanRekamMedis • Tujuanrekammedikadalahmenunjangtercapainyatertibadministrasidalamrangkaupayapeningkatanpelayanankesehatandirumahsakit. Tanpadidukungsuatusistempengelolaanrekammedis yang baikdanbenar, tidakmungkintertipadministrasirumahsakitakanberhasilsebagaimana yang diharapkan. • Sedangkantertibadministrasimerupakansalahsatufaktor yang menentukandidalamupayapelayanankesehatandirumahsakit. Tujuanrekammedissecararinciakanterlihatdan analog sebabkegunaanRekamMedisitusendiri (DirjenYankes, 1993: 10)

14. 7 KegunaanRekamMedis Kegunaanrekammedisdapatdilihatdaribeberapaaspek, antara lain, (DirjenYankes1993: 10) • AspekAdministrasi • AspekMedis • AspekHukum • AspekKeuangan • AspekPenelitian • AspekPendidikan • AspekDokumentasi

15. AspekAdministrasi • Suatuberkasrekammedismempunyainilaiadministrasi, karenaIsinyamenyangkuttindakanberdasarkanwewenangdantanggungjawabsebagaitenagamedisdanparamedisdalammencapaitujuanpelayanankesehatan. • AspekMedis • sebagaidasaruntukmerencanakanpengobatan / perawatan yang harusdiberikankepadaseorangpasien.

16. AspekHukum • Suatuberkasrekammedismempunyainilaihukum, karenaisinyamenyangkutmasalahadanyajaminankepastianhukumatasdasarkeadilan, dalamrangkausahauntukmenegakkanhukumsertapenyediaanbahanbuktiuntukmenegakkankeadilan. • AspekKeuangan • Suatuberkasrekammedismempunyainilaiuang, karenaisinyamengandung data / informasi yang dapatdipergunakansebagaiaspekkeuangan.

17. AspekPenelitian • Suatuberkasrekammedismempunyainilaipenelitian, karenaisinyamenyangkut data / informasi yang dapatdipergunakansebagaiaspekpenelitiandanpengembanganilmupengetahuandibidangkesehatan. • AspekPendidikan • Suatuberkasrekammedismempunyainilaipendidikan, karenaisinyamenyangkut data / informasitentangperkembangankronologisdankegiatanpelayananmedik yang diberikankepadapasien. Informasitersebutdapatdipergunakansebagaibahanataureferensipengajarandibidangprofesisipemakai.

18. AspekDokumentasi • Suatuberkasrekammedismempunyainilaidokumentasi, karenaisinyamenyangkutsumberingatan yang harusdidokumentasikandandipakaisebagaibahanpertanggungjawabandanlaporanrumahsakit.

19. *8 (delapan) Kegunaan RM Denganmelihatbeberapaaspektersebutdiatas, rekammedismempunyaikegunaan yang sangatluas, karenatidakhanyamenyangkutantarapasiendengan (DirjenYankes, 1993: 12) • Sebagaialatkomunikasiantaradokterdengantenagaahlilainnya yang ikutambilbagiandidalammemberikanpelayanan, pengobatan, perawatankepadapasien. • Sebagaidasaruntukmerencanakanpengobatan / perawatan yang harusdiberikankepadaseorangpasien. • Sebagaibuktitertulisatassegalatindakanpelayanan, perkembanganpenyakitdanpengobatanselamapasienberkunjung / dirawatdirumahsakit. • Sebagaibahan yang bergunauntukanalisa, penelitiandanevaluasiterhadapkualitaspelayanan yang diberikankepadapasien.

20. Melindungikepentinganhukumbagipasien, rumahsakitmaupunDokterdantenagakesehatandanlainnya. • Menyediakan data-data khusus yang sangatbergunauntukkeperluanpenelitiandanpendidikan. • Sebagaidasaringatanperhitunganbiayapembayaranpelayananmedikpasien. • Menjadisumberingatan yang harusingatandidokumentasikan, sertasebagai

21. SistemPenyimpananRekamMedis

22. Sebelummenentukansuatusistem yang akandipakaiperluterlebihdahulumengetahuibentukpenyurusanpenyimpanan yang adadalampengelolaanRekamMedis. • AdaduacarapengurusanpenyimpanandalampenyelenggaraanRekamMedis, yaitu (DirjenYankes, 1993: 7): • SENTRALISASI • DESENTRALISASI

23. Sentralisasi • SentralisasiinidiartikanpenyimpananRekamMedisseorangpasiendalamsatukesatuanbaikcatatankunjunganpoliklinikmaupuncatatan-catatanselamaseorangpasiendirawat. Sisteminidisampingbanyakkebaikannyajugaadakekurangannya (DirjenYankes, 1993: 7)

24. Kebaikannya SENTRALISASI: • MengurangiterjadinyapengganaandalampemeliharaandanpenyimpananRekamMedis. • Mengurangijumlahbiaya yang dipergunakanuntukperalatandanruangan. • Tata kerjadanperaturanmengenaikegiatanpencatatanmedismudahdistandarisasikan. • Memungkinkanpeningkatanefisiensikerjapetugaspenyimpanan. • Mudahmenerapkansistem unit record.

25. Kekurangannya SENTRALISASI : Kekurangannya : • Petugasmenjadilebihsibuk, karenaharusmenangani Unit RawatJalandan Unit RawatInap. • Tempatpenerimaanpasienharusbertugasselama 4 jam

26. Desentralisasi • Dengancaradesentralisasiterjadipemisahanantararekammedispoliklinikdenganrekammedispenderitadirawat. Rekammedispoliklinikdisimpandisatutempatpenyimpanan, sedangkanrekammedispenderitadirawatdisimpandibagianpencatatanmedis. (DirjenYankes, 1993: 8)

27. Kebaikannya DESENTRALISASI: • Efisiensiwaktu, sehinggapasienmendapatpelayananlebihcepat. • Bebankerja yang dilaksanakanpetugaslebihringan. Kekurangannya DESENTRALISASI : • Terjadiduplikasidalampembuatanrekammedis. • Biaya yang diperlukanuntukperawatandanruanganlebihbanyak.

28. Secarateoricarasistemsentralisasilebihbaikdaripadacarasistemdesentralisasi, tetapipadapelaksananyasangattergantungpadasituasidankondisimasing-masingrumahsakit. Hal-hal yang mempengaruhi yang berkaitandengansituasidankondisitersebutantara lain (DirjenYankes, 1993: 8) • Karenaterbatasnyatenaga yang terampil, khususnya yang menanganipengelolaanrekammedis. • KemampuandanaRumahSakit yang dikelolaholehPemerintah Daerah.

29. 6 (ENAM) Ketentuandanprosedurpenyimpananrekammedislainnya(DirjenYankes, 1993: 8) • Padasaatrekammedisdikembalikankebagianrekammedis, harusdisortirmenurutnomorsebelumdisimpan. Hal inimembantumenentukanrekammedis yang diperlukantetapitidakadadalamtempatpenyimpanandanmemudahkanpekerjaanpenyimpanan. • Hanyapetugas-petugasrekammedis yang dibenarkanmenanganirekammedis, pengecualiandiberikankepadapegawairumahsakit yang bertugaspada sore haridanmalamhari. Dokter-dokter, stafRumahSakit, pegawai-pegawaidaribagian lain tidakdiperkenankanmengambilberkasrekammedisdaritempatpenyimpanan.

30. Rekammedis yang sampulnyarusakataulembarannyalepas, harussegeradiperbaikiuntukmencegahmakinrusakatauhilannyalembaran-lembaran yang diperlukan. • Pengamatanterhadappenyimpananharusdilakukansecaraperiodik, untukmenentukansalahsimpandanmelihatkartupinjaman yang rekammedisnyamasihbelumdikembalikan. • Rekammedis yang sangattebalharusdijadikan 2 atau 3 jilid.

31. Petugas yang mengepalaikegiatanpenyimpananharusmembuatlaporanrutinkegiatanyang meliputi: • Jumlahrekammedis yang dikeluarkantiapharidarirakpenyimpananuntukmemenuhipermintaan. • Jumlahpermintaandarurat • Jumlahsalahsimpan • Jumlahrekammedis yang tidakdapatditemukan

32. AlurRekamMedisdanStafRekamMedis

33. Alurrekammedispasienrawatjalandarimulaipendaftaranhinggapenyimpananrekammedissecaragarisbesar (MenurutDepkes) adalahsebagaiberikut (Depkes, 1997: 15) Jalan. • Pasienmembelikarcisdiloketpendaftaran. • PasiendenganmembawakarcismendaftarketempatpenerimaanpasienRawatJalan. • Petugastempatpenerimaan, pasienRawatJalanmencatatpadabuku register namapasien, nomorRekamMedis, identitas, dan data sosialpasiendanmencatatkeluhanpadakartupoliklinik. • Petugastempatpenerimaanpasienmembuatkartuberobatuntukdiberikankepadapasien, yang harusdibawaapapasienberobatulang. • Pasienulangan yang sudahmemilikikartuberobatdisampingharusmemperlihatkankarcisjugaharusmenunjukankartuberobatkepadapetugasakanmengambilberkasRekamMedispasienulangantersebut.

34. Jalan………….. • Kartupoliklinikdikirimkepoliklinik yang ditujusesuaidengankeluhanpasien, sedangkanpasiendatangsendirikepoliklinik. • Petugaspoliklinikmencatatpadabuku Register PasienRawatJalannama, nomorrekammedis, jeniskunjungan, tinakanataupelayanan yang diberikandansebagainya. • PetugasdiPoliklinik (perawat) membuatlaporanataurekapitulasiharianpasienRawatjalan.

35. Jalan……….. • PetugasrekammedismemeriksakelengkapanpengisianRekamMedisdanuntuk yang belumlengkapsegeradiupayakankelengkapannya. • Petugasrekammedismembuatrekapitulasisetiapakhirbulan, untukmembuatlaporandanstatistikrumahsakit. • BerkasRekamMedispasiendisimpanmenurutnomorRekamMedisnya (Januarsyah, 1999: 79)