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第四章 预防与控制医院感染 Prevention and Control of Nosocomial Infections 李小萍 副教授 四川大学华西护理学院. 本章内容. 第一节 医院感染 第二节 清洁、消毒、灭菌 第三节 手卫生 第四节 无菌技术 第五节 隔离技术. 案例.
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第四章预防与控制医院感染 Prevention and Control of Nosocomial Infections 李小萍 副教授 四川大学华西护理学院
本章内容 第一节 医院感染 第二节 清洁、消毒、灭菌 第三节 手卫生 第四节 无菌技术 第五节 隔离技术
案例 卫生部2009年3月通报了山西太原20名患者在两家医院血液透析时感染丙肝的事件。经调查，导致医疗安全事故发生的原因是，血液透析室管理混乱、重复使用一次性血液透析器。经查，两所医院违反了《医院感染管理办法》、《血液透析器复用操作规范》，两所医院均存在重复使用一次性血液透析器的问题。太原公交公司职工医院不仅重复使用一次性血液透析器，而且重复使用一次性血液透析管路。两所医院违反了《血液透析器复用操作规范》，对血液透析器的处理过程不规范，不进行测漏试验和质量监测，消毒方法不正确。特别是太原公交公司职工医院，对丙肝抗体阳性患者不能实施专机血液透析和专区处理血液透析器，并使用工业用过氧乙酸对血液透析器进行消毒。
感染的预防与控制 医院感染已成为严重的公共卫生问题， WHO提出：控制医院感染的关键措施有 • 清洁、消毒、灭菌 • 无菌技术 • 隔离 • 合理使用抗生素 • 消毒与灭菌的效果监测
学习目标 了解：1.医院感染现状。 2.医院感染的类型。 熟悉：1.医院感染的概念。 2.医院感染发生的原因。 3.医院感染发生的条件。 掌握：1.医院感染的预防与控制措施。
Ignaz Semmelweis 1847年，现代医院流行病学之父－Ignaz Semmelweis应用系统的流行病学调查方法，控制了Vienna 某医院产褥热的流行爆发。
Semmelweis的工作 发现问题： • 由产科医生和医学生接生的产妇（Ｉ部）因产褥热而死亡的病死率为8.3%； • 由助产士（Ⅱ部）接生的产妇其病死率仅为2%。
Semmelweis的工作 分析感染的原因，提出假设： • 假定Ⅰ部死亡率高是由瘴气、社会经济条件、食物、水、拥挤程度、季节、被服和通风等因素所致的假设，但两部的情况十分接近。 • 假定Ⅰ部病死率高是由于尸解所致，因Ⅰ部的医生和医学生作尸解，而第Ⅱ部的助产士不作尸解（受他朋友死亡的启发）。
Semmelweis的工作 根据假设，提出控制措施： • 他要求Ⅰ部的医生作尸解后必须用漂白粉认真洗手，直到手上无尸体味为止。
Semmelweis’ Hand Hygiene Intervention, 1847 Adapted from: Hosp Epidemiol Infect Control, 2nd Edition, 1999.
医院感染现状 • 据WHO调查，全球平均医院感染率为8.7%。 各国医院感染的发病率波动在３％～17％，如美国为５％，英国为7.5％，日本为5.8％。 • 据报道我国普通医院的感染率为5.22% 。 37家大学附属医院的医院感染率为6.25%。 • 医院感染的高危病室有各类型的ICU、新生儿病房、危重病人抢救室、神经外科病房、烧伤科、心胸外科、呼吸病房、血液病房和肾病病房等。
医院感染现状 • 我国外科医院ICU感染率达35.9%,有的医院达50%以上,发生医院感染患者病死率为62.6%。 • 医院感染发病率教学医院高于非教学医院，大于1000张病床的医院其医院感染率高于５００张病床以下的医院，这主要是由于级别高的医院、教学医院与大医院收治的病人病情重，病种复杂，有较多的危险因素和插入性操作等所致。 • 医院感染的主要因素：患者； 各种侵入性操作； 环境；药物使用；医务人员因素；消毒液 (浓度)。
一、医院感染的概念及分类 （一）医院感染的概念（nosocomial infections，NI） 住院患者在医院内获得的感染。(包括医院员工) 包括: 1. 在住院期间发生的感染。 2. 在医院内获得而出院后发生的感染。 不包括：1. 入院前已开始的感染。 2. 入院时已处于潜伏期的感染。
（一）医院感染的概念 • 判断医院感染的意义 • 为疾病的诊断、治疗和护理提供科学依据。 • 有助于判断疾病的发展趋向和转归。 • 及时了解治疗效果和用药反应。 • 有助于及时发现危重症患者病情变化的征象等。
（一）医院感染的概念 • 医院感染的排除标准 • 皮肤黏膜开放性伤口只有细菌定值而无炎症表现。 • 由于创伤或非生物性因子刺激产生的炎症表现。 • 新生儿经胎盘获得（出生后48h发病）的感染。 • 患者原有的慢性感染在医院内急性发作。
一、医院感染的概念及分类 （二）医院感染的分类 • 根据病原体的来源分类 内源性感染、外源性感染 • 根据病原体种类 细菌、真菌、病毒、支原体、衣原体及原虫 • 根据感染发生的部位分类 全身各系统、部位发生的感染
内源性感染 各种原因引起患者在医院内遭受自身固有病原体侵袭而发生的医院感染。 表现： ★细菌移位： 肠内细菌通过上皮细胞屏障而移走至肠系膜淋巴结以及其他远距器官，成为感染的潜在危险因素。 促使肠道细菌移位的临床因素： 失血性休克、内毒素、创伤、饥饿、抗生素。
内源性感染 ★菌群失调： 指机体内正常微生物群发生定量或定性异常变化，而无外来细菌的入侵所出现的生态学变化。 菌群失调发生的三个环节： 体内储菌库：肠道、 阴道、呼吸道、口腔 传播途径： 手术、 插管、注射、内窥镜
内源性感染 ★潜伏性感染：为感染的表现之一。 指病原体感染人体后寄生在机体某部位，由于机体免疫功能足以将病原体局限化而不引起显性感染，但又不能将病原体清除时，病原体便可长期潜伏起来，如机体免疫力下降或受到手术等打击时，就可引起显性感染，即潜在病原体活化。常见的潜伏性感染有单纯疱疹、带状疱疹、疟疾和结核等。 潜伏性感染期间，病原体一般不排除体外。
传染性疾病，如 (SARS)、流感 病原体来自于: 外环境 其他病人 污染的医用设施 施和医务人员手 输注性感染， 如乙(丙)型肝炎、艾滋病 外源性 感染 植入物相关感染，如人工关节相关感染
按预防的难易度分： 外源性感染 （交叉感染） 内源性感染 （自身感染） 难以预防性感染 可预防性感染
(三)医院感染的特点 • 发生率高，治疗费用高 • 革兰阴性杆菌感染率高 • 多数细菌对常用抗菌药耐药 • 条件致病菌、机会致病菌为主
二、医院感染发生的原因 （一）机体内在因素 1.生理因素 2.病理因素 3.心理因素
二、医院感染发生的原因 （二）机体外在因素 1.诊疗活动：侵入性诊疗机会增加 抗菌药物使用不合理 2.医院环境 3.医院管理机制
案例 日本帝京大学医院（东京都板桥区）部分入院患者在院感染多重耐药不动杆菌（“超级细菌”）一事，院方8日公布了最新统计结果，感染者从最初的46人增至53人，其中4人已经死亡。院方承认“死亡可能系感染细菌所致”。
案例 超级细菌 指滥用抗生素使得细菌的抗药性越来越强，所以给这类细菌统称超级细菌，超级细菌还指耐甲氧苯青霉素金黄色葡萄球菌MRSA，是皮肤细菌的一种，由于一般抗生素很难杀死它，所以很难诊治，一旦感染这种病菌后，常常会引起败血症、肺炎等并发症，危及生命，对产妇、老人、儿童来说都相当危险。
三、医院感染发生的条件 感染源 传播途径易感宿主
感染源（ Sources of Infection ） 指病原微生物自然生存、繁殖及排出的场所或宿主（人或动物）。包括： 患者自身正常菌群 已感染的病人及病原菌携带者 环境贮源 动物感染源 感染 == 微生物的数目×该微生物的毒性 宿主抵抗力
传播途径（route of transmission） 指微生物从感染源传播到易感宿主的途径。 1.接触传播 直接接触：如母婴间疱疹病毒等 间接接触：有媒介传递(如医务人员的手、水源或食 物、侵入性操作、生物媒介)
传播途径（route of transmission） 2.空气传播 指带有病原微生物的微粒子（＜5m）如飞沫核、菌尘，通过空气流动导致的疾病传播。 3.飞沫传播 指带有病原微生物的飞沫核 （＞ 5m）在空气中短距离（1m） 移动到易感人群的口、鼻黏膜或 眼结膜等导致的传播。
易感宿主（易感人群） 指对感染性疾病缺乏免疫力而易感染的人。 病原体是否导致感染主要取决于： 病原体的毒力：种类、数量 宿主的易患性：病原体的定植部位、 宿主防御功能。
易感宿主（易感人群） 人群的易感因素： 1.人的基本因素：年龄、性别、种族、遗传等； 2.人体的正常防卫机制：身体的健康状况； 3.疾病与治疗情况； 4.营养状况； 5.生活形态； 6.精神心理状况； 7.持续压力；
补充 医院感染造成的影响 • 患者方面 • 医院方面 • 医院工作人员 • 社区方面
调查 医院感染造成的影响 患者住院时间延长 ——武汉同济大学病例对照研究结果表明，平均 每例病人延长住院时间10.37天; ——中山大学附一院、中南大学附属湘雅医院及 福建省人民医院的病例对照研究结果表明，延 长住院时间15－18天； ——复旦大学中山医院对1999年12月—2001年2 月SICU气管插管或气管切开患者的研究表 明：延长住院时间31天。
医院感染造成的影响 医疗费用增加 ——美国每年因医院感染增加46亿美 元医疗费用（Jarvis,2000); ——联邦德国每年医院感染的花费5— 10亿马克；
医院感染造成的影响 医疗费用增加 ——武汉同济大学病例对照研究结果表明，平均每 例病人人均多支出5058.28元; ——中山大学附一院、中南大学附属湘雅医院及 福建省人民医院的病例对照研究结果表明，平 均每例医院感染病人增加医疗费用2400－ 3200元； ——复旦大学中山医院对SICU气管插管或气管切 开患者的研究表明,每例病人增加医疗费用 18368.1元。
美国医院感染控制效果研究（SENIC） 全国病床994，000张 投入医院费用4000亿美元/ 年 感染控制成本8亿美元/年 （占全国医院总投入0.2％） 医院感染控制节约资金24亿美元/年
四、医院感染的预防与控制 • 建立医院感染管理机构，加强三级监控 • 健全各项规章制度，依法管理医院感染 • 落实医院感染管理措施，阻断感染链 • 加强医院感染知识的教育,督促各级人员自觉采取行动预防与控制医院感染
医务人员在医院感染管理中应履行的职责 1. 定期参加预防与控制医院感染的知识培训 2. 掌握医院感染的诊断标准 3. 加强手的清洁与消毒，严格执行各项诊疗技术 操作规程 4. 掌握抗感染药物的临床合理应用原则，作到合 理使用 5. 加强自我防护 6. 发现医院感染病例或疑似病例，及时检查，控 制蔓延，并及时向上报告
案例 44 严重医院感染事件 2008年8月28日至9月16日，西安交大附一院新生儿科共收治新生儿患者94名，9月5日至15日，先后有8名新生儿患者连续死亡。 9月23日，卫生部联合专家组一致认为，8名早产新生儿死亡系院内感染所致，这是一起严重的院内感染事故。
案例 卫生部专家组调查意见 • 医院管理工作松懈，医疗安全意识不强 • 忽视医院感染管理，未尽感染防控职责 • 缺失医院感染监测，瞒报医院感染事件 • 感染防控工作薄弱，诸多环节存在隐患
案例 西安交大附一院新生儿科事故处理 2008年9月： 西安交通大学第一附属医院院长、 主管副院长的职务被撤。 新生儿科主任、护士长、医务部、 护理部负责人被免职。
案例 天津市蓟县妇幼保健院院感事件 • 2009年3月18日、19日，北京市儿童医院陆续接收了天津市蓟县妇幼保健院转来的6名重症患儿。由于患儿病情危重，截至3月22日14时，5名患儿已经死亡，另外1名病情稳定。 • 6名患儿均在蓟县妇幼保健院新生儿室暖箱内治疗。
案例 卫生部公布天津蓟县医院感染事件初步结果 • 新生儿病区布局及工作流程完全不符合环境卫生学和感染控制要求，不能保证手术安全。 • 新生儿暖箱污染严重，清洁消毒不彻底。湿化瓶没有更换，消毒液浓度也不合格。 • 医务人员严重缺乏医院感染防控相关知识。
案例 天津蓟县医院感染事件处理 免去王新蓟县卫生局党委书记、局长职务，撤 消其蓟县妇幼保健院院长职务； 撤消王连江院党支部书记、副院长，蓟县卫生 学校副校长、党支部委员职务； 免去卢钱院医务科主任、贾立颖院新生儿科主任 张建凤院新生儿科护士长职务。
案例 眼球医源性感染的恶性事件 • 2005年12月11日，安徽宿州市立医院眼科为10名患者做白内障手术，随后患者相继出现眼部肿疼、流脓等感染症状。 • 12日下午，宿州市立医院派出车辆和医护人员，将10名患者紧急送往上海一家医院治疗。 • 13-17日，根据病情，上海这家医院对其中9名患者先后进行了患眼摘除手术。
