Prévention des infections en établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes

1. Prévention des infections en établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes Consensus formalisé d’experts Juin 2009 Programme PRIAM

2. Contexte • Nouvelles définitions des infections nosocomiales en 2007 • Infections associées aux soins (IAS) • Évolution vers établissements médico-sociaux et EHPAD • Orientation inscrite dans plan stratégique national de prévention des IAS 2009-2013

3. Contexte • Enquête menée par ORIG en 2006-2007 • Programme PRIAM : 1ère enquête prévalence • 44 870 personnes âgées • 577 EHPAD • taux de prévalence global tous sites infectieux confondus : 11,2% (pour 100 résidents) risque infectieux en EHPAD est important

5. Observatoire du Risque Infectieux en Gériatrie (ORIG) Société Française Hygiène Hospitalière (SFHH) Juin 2009

6. Méthodologie • Observatoire du Risque Infectieux en Gériatrie (ORIG) • CCLINs • Fédération française des associations locales de médecins coordonnateurs en EHPAD (FFAMCO – EHPAD) • Société française de gériatrie et de gérontologie (SFGG) • Société française d’hygiène hospitalière (SFHH) • Société de pathologie infectieuse de langue française (SPILF)

7. Méthodologie • Rédaction d’un argumentaire scientifique et des recommandations (revue de littérature) • 23 experts rédacteurs • Validation des recommandations • 85 professionnels cotateurs • 301recommandations proposées à cotation • 264 recommandations retenues prioritaires et applicables • 237 en accord fort • 27 en accord • 37 rejetées et 1 supprimée

8. Recommandations • Précautions standard • Mesures générales non spécifiques • Mesures spécifiques liées aux soins • Mesures organisationnelles

9. Accidents d’exposition au sang Déchets Dispositifs médicaux Environnement Gants Hygiène des mains Linge Port de masque Tenue professionnelle PRECAUTIONS STANDARD

10. Précautions Standard 1. Accidents d’exposition au sang Suivre les mesures réglementaires de prévention pour la prévention des AES 2.Déchets Désigner une personne responsable de la mise en place de la politique de tri des déchets 3.Dispositifs médicaux (DM) Utiliser DM à usage unique : set à pansement, set à soins de bouche, kit aérosol ou d’oxygénothérapie…

11. Précautions Standard 4.Environnement • Procédures regroupées dans un document accessible • Formation continue des professionnels responsables de l’entretien des locaux • Désinfection de bas niveau par essuyage pour DM non immergeables • Choix des détergents-désinfectants en se référant à « Liste positive de la SFHH » • Utilisation de laveur désinfecteur thermique ou chimique pour entretien des seaux, bassins, urinaux, bocaux • Stocker DM stériles dans endroit spécifique et propre

12. Précautions Standard 5. Gants • Réaliser hygiène des mains avant et après le port de gants • Changer les gants • entre 2 résidents • pour un même résident entre deux activités de niveau d’asepsie différent • Gants à usage unique ou réutilisables pour entretien ménager ou nettoyage instruments

13. Précautions Standard 6. Hygiène des mains • Désinfection des mains avec SHA • Avant et après tout acte de soins • Entre deux actes ou soins au même résident • Entre deux résidents lors de soins en série • Priorité pour responsables de l’établissement • Distributeurs accessibles lors des soins • Points d’eau équipés de manière conforme • Produits en conditionnements unitaires et non remplissables • Formation et information des professionnels • Instaurer politique hygiène des mains • Protocoles et formation, évaluation des pratiques • Sensibilisation des résidents et familles

14. Précautions Standard 7. Linge Circuit linge organisé afin que linge propre et sale ne se croisent pas 8. Port de masque • Masque norme EN 14683 fonction risque de projection • Type I : sans couche imperméable • Type IR : avec couche imperméable • Port de masque par le soignant en cas de toux • Port de masque par le résident en cas de toux quand il sort de sa chambre

15. Précautions Standard 9. Tenue professionnelle • Port surblouse, lunettes et masque si risques de projections ou d’aérosolisation de sang ou autre produit (aspiration, manipulation de matériel et linge souillés…) • Port strictement limité à l’intérieur de la chambre • Eliminer immédiatement après le soin

16. Vaccination Incontinence – escarres Dénutrition Hygiène dentaire Hygiène corporelle Troubles de la déglutition Troubles de l’hydratation MESURES GENERALES NON SPECIFIQUES

17. Mesures générales non spécifiques • Vaccination • Vérifier calendrier vaccination du résident lors de l’admission • Vacciner tous les résidents contre la grippe 2. Dénutrition • Lutter contre une malnutrition protéique • Identifier les résidents • dénutris • à risque de dénutrition (difficultés pour déglutir, se nourrir ou s’hydrater)

18. Mesures générales non spécifiques 2. Incontinence – Escarres • Evaluer la continence urinaire et fécale • Prévention de l’incontinence par accès aux toilettes • Choix du drainage le plus adapté : conduite aux toilettes à intervalles réguliers, étui pénien, changes à usage unique, sondages itératifs • Sondage urinaire ciblé : rétention, aggravations de plaies, fin de vie • Change des protections en fonction du risque d’escarres • Toilette cutanée et muqueuse à chaque change • Prévention des escarres et les traiter rapidement

19. Mesures générales non spécifiques 4. Hygiène dentaire • Inclure hygiène bucco-dentaire dans la toilette pour éviter infections respiratoires et candidoses oropharyngées • Favoriser une consultation dentaire annuelle • Pratiquer un examen bucco-dentaire • Soins de bouche à la compresse pour résident en fin de vie • Changer brosse à dents tous les deux mois • Brosser les dents et les muqueuses après chaque repas ou à défaut matin et soir 19

20. Mesures générales non spécifiques 5. Hygiène corporelle • Placer résident porteur d’incontinence ou de plaies exsudatives pour lequel on ne peut assurer une bonne hygiène en chambre seule • Toilette complète tous les jours quel que soit le niveau d’autonomie du résident en privilégiant la douche ou chariot-douche • Assurer l’hygiène des mains du résident aussi souvent que nécessaire • Ne pas partager entre résidents les objets de toilette (rasoirs, peignes, crèmes, savonnettes…)

21. Mesures générales non spécifiques 5. Hygiène corporelle • Changes chez résident incontinent réalisés 4 à 6 fois/jour en fonction du niveau d’escarres • Eliminer les protections dans filière DASRI pour les résidents mis en « précautions complémentaires » • Organiser les changes associés à la prévention des escarres et aux mobilisations car soins en série à haut risque de transmission • Désinfection des équipements communs entre chaque résident (chariot-douche, baignoire, élévateur..)

22. Mesures générales non spécifiques 6. Troubles de la déglutition • Dépister troubles de la déglutition si • signes d’alerte : refus de s’alimenter, stase alimentaire • survenue d’une pneumopathie • dans suite accident vasculaire cérébral • Evaluer la sévérité des troubles • Adapter la texture et la quantité des aliments 7. Troubles de l’hydratation • Veiller à une bonne hydratation • Dépister les troubles de déshydratation • Réaliser réhydratation par hypodermoclyse plutôt que par voie intraveineuse

23. Sondage urinaire Oxygénothérapie – aérosolthérapie Cathéters vasculaires périphériques et sous-cutanés Gastrostomie MESURES SPECIFIQUES LIEES AUX SOINS

24. Sondage urinaire à demeure • Protocole de pose et gestion des sondes urinaires • Traçabilité dans dossier patient : • date de pose, date d’ablation, taille de la sonde, opérateur • soins et incidents éventuels • Il est fortement recommandé de • réaliser détersion et antisepsie du méat avant pose sonde • adapter aseptiquement la sonde sur un dispositif de drainage stérile • poser aseptiquement la sonde • respecter le système clos

25. Sondage urinaire à demeure • Manipulation du système de drainage : hygiène des mains, port de gants non stériles • Vidange aseptique des urines • Toilette quotidienne au savon doux liquide et systématiquement si souillures • Utilisation du site de prélèvement pour effectuer les prélèvements d’urines • Il est fortement recommandé de • considérer chaque jour le maintien de la sonde • retirer ou changer la sonde en cas d’infection • ne pas pratiquer de lavage de vessie hors indication urologique

26. Hétérosondage • Préférer si possible sondage intermittent en alternative au sondage à demeure • Utilisation de sondes à usage unique • Hygiène des mains avant sondage • Respecter les mêmes règles d’asepsie que pour sondage à demeure

27. Oxygénothérapie • Fortement recommandé d’utiliser • eau stérile pour humidification • réservoirs d’eau stérile prêts à l’emploi à UU (système clos) • Systèmes à usage multiple : vider, nettoyer avec un détergent ou détergent-désinfectant pour DM, rincer à l’eau stérile, sécher • Définir une fréquence de changement minimale • Changer système distribution d’oxygène dès que visiblement souillé

28. Aérosolthérapie • Préparation des aérosols avec soluté stérile et en respectant les règles d’asepsie • Privilégier utilisation de monodose ou respecter les recommandations du fabricant pour la préparation et le stockage des flacons multidoses • Tubulure, embout buccal, masque sont à patient unique • Vider et nettoyer les cuves de nébulisation entre deux utilisations avec détergent ou détergent-désinfectant, rincer à l’eau stérile puis sécher • Stockage du dispositif dans chambre résident en évitant toute source de contamination • Changement du dispositif : au minimum tous les 7 jours

29. Cathéters vasculaires périphériques et sous-cutanés • Recommandations générales • Seuls médecin et IDE sont habilités à la pose • Utilisation de matériel sécurisé pour prévention AES • Traçabilité dans dossier patient : date de pose et d’ablation, taille du cathéter, site de pose, opérateur • Protocole de pose, entretien, surveillance et ablation • Surveillance au moins quotidienne de l’état du patient et du point d’insertion • Évaluation régulière des pratiques de pose et entretien

30. Cathéters vasculaires périphériques et sous-cutanés • Friction hydroalcoolique des mains avant pose cathéter et lors de toute manipulation • Réaliser détersion et antisepsie du point de ponction • antiseptique alcoolique • attendre séchage spontané • Pose d’un pansement stérile semi-perméable transparent • Désinfecter embouts et robinets avec compresse stérile et antiseptique alcoolique • Mettre bouchon ou obturateur stérile chaque fois que l’accès ou robinet est ouvert • Tenir à distance robinets ou rampes de toute source de contamination (literie, plaie…)

31. Cathéters veineux périphériques • Topique anesthésique en monodose ou à patient unique • Choisir site d’insertion au membre supérieur • Port de gants stériles si le site d’insertion doit être palpé après l’antisepsie cutanée • Utilisation d’un dispositif avec • nombre minimal de raccords et voies d’accès • mise en place d’un prolongateur pour limiter manipulation de l’embase du cathéter • Retirer cathéter dès qu’il n’est plus utile et en cas de complication locale • Changer cathéter, tubulures et annexes toutes les 96 h • Changer tubulure après chaque produit sanguin et toutes les 24 h après produits lipidiques

32. Cathéters sous-cutanés • Choix site d’insertion (ordre décroissant) • parois latérales de l’abdomen hors zone péri-ombilicale • zone antéro-externe des cuisses 1/3 moyen et inférieur • face latérale antérieure du thorax • région sous-claviculaire, face externe du bras • Mesures d’asepsie identiques à celles du cathéter veineux périphériques • Changer cathéter, tubulures et annexes • toutes les 96 h • en cas de souillure par liquides biologiques, présence de sang dans la tubulure ou signes locaux

33. Gastrostomie • Information du patient et de sa famille sur le risque infectieux lié à la gastrostomie • Formation des personnels • Traçabilité dans dossier patient • référence de la sonde et système de fixation • soins réalisés • état cutané local • Surveillance quotidienne par IDE du site d’insertion • Nettoyage quotidien à l’eau et au savon, séchage

34. Gastrostomie • Respect des précautions standard lors de manipulation • hygiène des mains • port de gants non stériles • Utilisation de produits de nutrition • prêts à l’emploi pour limiter manipulations et risques de contamination • munis de systèmes d’administration des produits sans contact • Changer dispositif (tubulure) toutes les 24 h minimum • Utilisation d’eau embouteillée (5 à 10 ml) pour rincer la sonde après administration de l’alimentation et de médicaments

35. Surveillance des BMR Surveillance des maladies infectieuses Formation du personnel Politique antibiotique Gestion d’épidémies Mesures organisationnelles

36. Surveillance des BMR • Etablir convention avec laboratoire pour identification des bactéries multi-résistantes • SARM, EBLSE, ERG, PARC, ABRC • Pas de dépistage systématique des porteurs de SARM à l’entrée ni au cours du séjour • Organiser le suivi des patients porteurs de BMR • Mettre en place une signalisation pour résidents nécessitant des mesures complémentaires

37. Surveillance des maladies infectieuses • Mettre en place surveillance des infections à potentiel épidémique • Grippe, tuberculose, infections invasives à pneumocoque, infections à Clostridium difficile, conjonctivite virale, gale… • Elaborer un programme annuel de lutte contre les infections associées aux soins • Formation • Évaluation • Surveillance • Signaler à l’ARLIN toute maladie infectieuse à déclaration obligatoire

38. Formation du personnel • Formation spécifique du personnel à la prévention des infections associées aux soins • Organisation des formations en lien avec des professionnels de l’hygiène hospitalière • Identifier un « correspondant hygiène » • Valider ses connaissances par des évaluations des pratiques professionnelles

39. Politique antibiotique 1. Mise à disposition de recommandations de pratique clinique • Rédaction et diffusion d’un guide de bon usage des ATB en EHPAD 2. Consultation téléphonique d’aide à la prescription d’ATB • Identifier son référent en ATB

40. Gestion d’épidémies 1. Mesures organisationnelles • Identifier une personne chargée de la cellule de crise • Tout soignant ayant connaissance d’infection à potentiel épidémique informe la personne référente • Directeur ou médecin coordonnateur signale aux ARS et ARLIN toute situation épidémique avérée : grippe, infection invasive à pneumocoque, gale, infection à Clostridium difficile, légionnellose, tuberculose…

41. Gestion d’épidémies 2. Mesures préventives • Programme annuel d’incitation forte à la vaccination contre la grippe auprès des professionnels et des résidents • Mettre en place politique de vaccination contre les infections à pneumocoque des résidents ayant indication à cette vaccination • Tout professionnel présentant un syndrome respiratoire porte un masque chirurgical • Elaboration de procédures et conduite à tenir en cas d’épidémies • Formation du correspondant en hygiène abordant prévention des maladies infectieuses, IAS et gestion des épidémies

42. Gestion d’épidémies 3. Mesures de contrôle • En cas de situation épidémique avérée mettre en place une cellule d’alerte coordonnée par directeur ou médecin coordonnateur • Cellule d’alerte composée du directeur, du médecin coordonnateur, de la personne référente en hygiène, du médecin du travail et du responsable de la logistique • Définir les missions de la cellule • établir la définition des cas et les mesures de contrôle • évaluer les besoins humains et matériels • suivre l’évolution de l’épidémie (nouveaux cas et gravité) • ARLIN ou EOH peuvent être sollicitées pour une aide

43. Gestion d’épidémies 3. Mesures de contrôle • Renforcer les mesures d’hygiène standard et mettre les précautions complémentaires adaptées • Limiter les visites et les regroupements dans les lieux communs en maintenant si possible les résidents malades dans leur chambre • Organiser la communication interne auprès des résidents, des familles, du personnel et éventuellement externe (tutelles, médias…) • Mettre en place une information écrite sur les mesures à prendre en cas de transfert notamment