Planejamento e Programação das Ações de Vigilância em Saúde no Nível Local

1. Fundação Oswaldo Cruz Escola Politécnica de Saúde Joaquim Venâncio PROFORMAR Apresentação Complementar – Capacitação de Tutores Planejamento e Programação das Ações de Vigilância em Saúde no Nível Local Marcelo Bessa de Freitas E-mail: bessa@fiocruz.br

2. Planejamento Antecedentes Históricos • A atividade de planejamento remonta a pré-história, ex.: para planejar a caça, era preciso de um plano para capturar um animal selvagem e domesticá-lo • o homem também sempre planejou para guerrear, a estratégia de guerra, envolvia um plano para derrotar o inimigo • o homem também sempre precisou de um plano para cultivar alimentos e produzir tecnologias para melhorar seu bem-estar.

3. Então o Que é Planejar? Pode-se afirmar que o ato de planejar consiste em desenhar, executar e acompanhar um conjunto de propostas de ação com vistas à intervenção sobre um determinado recorte da realidade. O planejamento pode ser visto como um instrumento de racionalização da ação humana. Ação realizada por atores sociais, orientada por um propósito, relacionado com a manutenção ou modificação de uma determinada situação.

4. O Planejamento Estratégico-SituacionalPES O PES é um enfoque de planejamento criado por Carlos Matus nos anos 70 que envolve as noções de situação, problema e ator social, úteis para conduzir as ações em ambientes caracterizados pela existência de muitos interesses e julgamentos distintos sobre como agir em relação a um determinada situação-problema a fim de transformá-lá.

5. Este tipo de planejamento é considerado • Participativo, porque inclui, dialoga e pactua com a comunidade e com outros atores locais interessados na melhoria das condições de vida e saúde daquela população e daquele território; • Estratégico, porque a partir de uma análise contínua da realidade avalia, a cada momento, as condições objetivas que se tem – força de trabalho, recursos financeiros, recursos materiais e recursos políticos, para ganhar poder e alcançar os resultados desejados, e, • Situacional, porque vai buscar em cada ator – população, instituições locais, gestores, organizações sociais, envolvidos com um problema, a sua opinião – seu ponto de vista, sobre o que pode estar contribuindo e condicionando aquela situação que está acontecendo e, quais as respostas possíveis que propõem para solucioná-la.

6. Conhecendo mais o PES No planejamento estratégico tenta-se reunir o máximo de atores sociais vinculados a uma situação-problema, de interesse coletivo, para participarem da construção do planejamento. O ator social que planeja faz parte da realidade a ser planejada. Não é um observador externo e nem o único presente naquela situação. Outros atores também estão presentes e planejam. Não há garantia de controle sobre uma determinada situação planejada, porque a ação de cada ator depende da ação dos outros. Há várias explicações sobre uma mesma situação. A capacidade de agir sobre uma determinada situação varia de ator para ator e condiciona as possibilidades de sucesso de um plano, por isso é necessário construir a viabilidade das ações, isto é, a possibilidade de sua execução, considerando as capacidades de todos os atores envolvidos naquela situação

7. O Papel do Agente Local no PES Espera-se, então, que o agente local participe de forma ativa do processo de planejamento e programação da Vigilância em saúde do território onde trabalha. É importante ressaltar que a possibilidade de participação desses agentes dependerá da condução de cada município quanto ao desenvolvimento das ações de saúde em seu território.

8. Planejando e Programando Ações de Vigilância em Bacia Hidrográficasos 5 momentos 1 Análise de situação de saúde 5 Acompanhamento e avaliação da programação operativa 2 Definição de objetivos 3 Definição de ações, análise de viabilidade e desenho de estratégias 4 Programação operativa

9. A organização do PES pode ocorrer sob a forma de encontros comunitários, que são oficinas de trabalho para a elaboração de um plano de ação para a Vigilância em saúde. É importante que nas oficinas estejam presentes todos os interessados nos problemas de saúde e ambiente daquele território (técnicos, ONGs, moradores, etc.). As oficinas podem ocorrer em espaços públicos cedidos pelo município, em sedes de associações de moradores, escolas, clubes, igrejas etc. Essa proposta pode ser aplicada em diversos recortes territoriais de um município: a bacia hidrográfica, a área administrativas, o bairro, ou todo o município. Se Preparando para Iniciar o PESas Oficinas

10. Se Preparando para Iniciar o PESas Planilhas

11. Análise de Situação de Saúde e Ambiente A análise de situação de saúde e ambiente é composta por 3 etapas: identificação e formulação de problemas explicação priorização dos problemas

12. Identificação de Problemas Levantamento junto aos sistemas oficiais de informação de abrangência nacional (Módulo 5) e aos planos e relatórios das Secretarias Municipais de Saúde, Meio Ambiente, Planejamento etc. Reconhecimento do território (territorialização), de modo a levantar os riscos atuais e potenciais à saúde da população. Realizar entrevistas e reuniões com as comunidade e profissionais técnicos do município

13. A Formulação de Problemas A formulação de um problema será mais precisa, na medida em que as seguintes características são explícitadas: • Tamanho (magnitude) do problema (Ex. elevada mortalidade infantil, casos de intoxicação); • População atingida pelo problema (Ex. crianças menores de 1 ano - mortalidade infantil); • Localização do problema (Ex. bairro, distrito, município); • Dimensão temporal do problema (Ex. ano de 2002).

14. Identificação e Formulação de ProblemasUsando Planilhas - 1A • PASSO 1 – PROBLEMAS DO ESTADO DE SAÚDE DA POPULAÇÃO • 1. A partir da apresentação pelo coordenador da oficina sobre as informações coletadas no processo de territorialização e na consulta aos sistemas de informação e documentos oficiais das Secretarias Municipais, cada participante deve registrar em tarjetas separadas os 3 problemas que considera os mais importantes naquela área. Cada problema deve ser formulado, caracterizado de modo a responder às seguintes perguntas: o que é? quem é atingido? onde ocorre? quando ocorre? • 2. A seguir, cada participante deve afixar as suas tarjetas na folha de papel metro pregada na parede. • 3. O(s) facilitador(es), com a ajuda do grupo, deve retirar as tarjetas repetidas e listar os problemas formulados pelos participantes da oficina na planilha 1A.

15. Identificação e Formulação de ProblemasUsando Planilhas - 1B • PASSO 2 - Problemas Relativos ao Funcionamento da Vigilância Em Saúde no Território • 1. A partir das informações coletadas sobre a realização de ações de Vigilância em saúde naquele território, cada participante deve registrar em tarjetas separadas os 3 problemas de funcionamento da Vigilância em saúde que considera ser os mais importantes naquela área. Cada problema deve ser caracterizado de modo a responder às seguintes perguntas: o que é? onde e quando ocorre? • 2. A seguir, cada participante deve afixar as suas tarjetas na folha de papel metro pregada na parede. • 3. O relator, com a ajuda do grupo, deve retirar as tarjetas repetidas e listar os problemas formulados pelos participantes da oficina na planilha 1 B.

16. Priorização de Problemas A priorização dos problemas é um momento onde os atores envolvidos em resolver uma determinada situação de saúde, se reúnem para discutir e selecionar aqueles mais importantes, relevantes para a comunidade. Para tal, levam-se em conta alguns critérios epidemiológicos, quantas pessoas ele atinge, recursos para resolvê-los, dentre outros. Para a priorização dos problemas relativos aos riscos à saúde da população, considera-se o conjunto dos seguintes critérios: magnitude, transcendência, vulnerabilidade e custos. Para os problemas do funcionamento da Vigilância em saúde, ou qualquer outro serviço do município consideram-se os seguintes critérios: relevância, urgência e factibilidade.

17. Magnitude: tamanho do problema. Transcendência: importância política, cultural e técnica que é dada ao problema considerado. Vulnerabilidade: existência de conhecimento e recursos materiais para enfrentar o problema Custos: quanto custa em termos de recursos financeiros para enfrentar o problema. Relevância: grau de importância do problema. Urgência: prazo para enfrentar o problema Factibilidade: disponibilidade de recursos materiais, humanos, físicos, financeiros e políticos. Entendo esses Critérios

18. Oficina 2 - Priorização de Problemas do Estado de Saúde da População – Planilha 2 A PASSO 1 • 1. O coordenador da oficina apresenta aos participantes as planilhas 1 A e 1 B • 2. Transcrever os problemas do estado de saúde da população na primeira coluna da planilha 2A • 2. Aplicar os critérios de priorização dos problemas, sob a forma de perguntas e pedir que os participantes escolham os três problemas mais relevantes por ordem de classificação (1, 2 e 3º lugares). Para os problemas relativos aos riscos à saúde da população, os critérios: magnitude, transcendência, vulnerabilidade e custos devem ser colocados para os participantes sob a forma das seguintes perguntas: • O problema é muito freqüente? • É considerado importante? • Existem conhecimentos e recursos disponíveis para que a equipe da Vigilância em saúde possa enfrentá-lo?

19. Oficina 2 - Priorização de Problemas do Funcionamento da Vigilância dm Saúde– Planilha 2 B PASSO 2 • Para os problemas do funcionamento da Vigilância em saúde, considerar os seguintes critérios: grau de importância do problema (relevância); prazo para enfrentar o problema (urgência) e disponibilidade de recursos materiais, humanos, físicos, financeiros e políticos (factibilidade). Esses critérios devem ser colocados para os participantes sob a forma das seguintes perguntas:  O problema é considerado importante?  É necessária uma ação imediata?  Os recursos existem e estão disponíveis

20. Explicação de Problemasa Árvore de Problemas O objetivo é explicar o problema, identificando suas “RAÍZES”( determinantes), seu “TRONCO”( condicionantes), seus “galhos”, “FOLHAS”, e “FRUTOS”. Os dois primeiros são identificados na árvore (planilha 3) como “causas” e os demais como “conseqüências” do problema registrado no meio da “árvore”. Gondim, 2003

21. Oficina 3 - Explicação dos Problemas - Planilha 3 • 1. O coordenador deve apresentar aos participantes as planilhas de priorização dos problemas. Deve retirar os problemas que obtiveram o 1º lugar em cada grupo (estado de saúde da população e funcionamento da Vigilância em saúde) para que os participantes possam elaborar a árvore de problemas. • 2. Cada participante deverá registrar em tarjetas separadas 3 causas que explicam o primeiro problema priorizado do estado de saúde da população. • 3. A seguir deve afixá-las em papel 40 kg na parede, com o desenho da árvore dos problemas. • 4. O facilitador, com a ajuda do grupo, deve retirar as causas “repetidas”. • 5. A partir dessa relação preliminar de causas, cada participante deverá escolher a causa que considera ser a mais importante, através de declaração verbal. • 6. O grupo, através de um processo de negociação, deverá escolher as causas que considerar as mais importantes. • 7. Seguindo o mesmo procedimento anterior, o grupo deverá escolher as conseqüências que considerar serem as mais importantes do problema analisado. • 8. Repetir os mesmos procedimentos para o 1º problema do funcionamento da Vigilância em saúde.

22. Árvore de Problemas e Conseqüências - Planilha 3 CAUSAS: Ausência de saneamento básico. Elevado nº fossas e sumidouros próximas aos poços usados para captação de água para consumo humano CONSEQUÊNCIAS: aumento dos gastos com internações hospitalares, aumento do número de faltas no trabalho, ocorrência de mortes causadas pela diarréia em crianças, conflitos entre vizinhos para a eliminação de focos de contaminação de esgoto. PROBLEMA: Elevado número de casos de diarréia e hepatite A no bairro

23. Definição de Objetivos - o que fazer? Os objetivos dividem-se em objetivos específicos e objetivo final. Os objetivos específicos referem-se às causas dos problemas. O objetivo final refere-se ao problema como um todo. Tanto os objetivos específicos como o objetivo final devem expressar uma intenção de transformação da situação-problema. A explicação do problema é base para a construção dos objetivos. PLANILHA 4 Se o problema priorizado é a alta incidência de diarréia e hepatite A no bairro de um determinado município, em 2003, o objetivo geral então é eliminar (ou reduzir em x%) os pontos de contaminação da água de poço pelas fossas e sumidouros. Os objetivos específicos seriam a construção de redes e tratamento de esgoto doméstico, a melhora do abastecimento de água através de água encanada, ou ainda, a instalação de difusores de cloro nos poços

24. Definição de Objetivos, Ações e Análise de Viabilidade - Oficina 4 • 1. O coordenador apresenta aos participantes as duas árvores de problemas elaboradas na oficina anterior. A seguir, inicia a elaboração da árvore de objetivos do problema do estado de saúde da população. • 2. Cada participante deverá registrar em uma tarjeta a formulação do objetivo geral, que é a expressão positiva do problema . • 3.A seguir deve afixá-la no papel metro pregado na parede, com o desenho da árvore dos objetivos. • 4.O facilitador, com a ajuda dos participantes, deve retirar as tarjetas repetidas e escolher por consenso a formulação do objetivo geral. • 5. Cada participante, a partir das causas do problema, deve elaborar um objetivo específico, registrando-o numa tarjeta. • 6. A seguir deve afixá-la no papel metro pregado na parede, com o desenho da árvore dos objetivos. • 7. O facilitador com a ajuda dos participantes deve retirar as tarjetas repetidas e escolher por consenso um objetivo específico. • 8. Seguindo o mesmo processo, o grupo deve escolher uma ação e cada participante registra em tarjetas separadas uma facilidade e uma dificuldade para realizar o que foi proposto. • 9. O facilitador, com a ajuda do grupo, retira as tarjetas “repetidas”. • 10. A seguir o grupo define “como fazer” (estratégia) para superar a dificuldade e aumentar a facilidade relativa à ação analisada,completando o preenchimento da planilha de análise de viabilidade.

25. Análise de Viabilidade- Planilha 5Definindo as Estratégias de Ação

26. Programação Operativa – Detalhando as AçõesOficina 5 • A partir da redefinição das ações destinadas ao alcance dos objetivos específicos, após a análise de viabilidade elabora-se a programação operativa, identificando-se as atividades necessárias para a execução das ações, nomeando os respectivos responsáveis e prazos (planilha 6). • Para cada atividade, é preciso nomear o responsável, a pessoa que irá realizá-la efetivamente. No caso de mais de uma pessoa envolvida, deve-se fazer referência ao coordenador da atividade. O período de execução diz respeito ao tempo necessário à execução de cada atividade e deve ser registrado sob a forma de datas. Por exemplo: 15/03/03 a 15/04/03

27. Acompanhamento e Avaliação da Programação Operativa • O processo de planejamento e programação requer um acompanhamento contínuo das modificações na realidade local, e das próprias modificações na realidade, decorrentes da execução dos objetivos acordados entre os atores sociais em situação. • Para o acompanhamento e execução da programação operativa sugere-se a utilização de indicadores para medir o grau de cumprimento das ações necessárias para atingir os objetivos específicos (planilha 6). Indicador é uma palavra que tem origem no latim “indicare”, e significa: apontar para, desvendar, estimar, colocar preço ou trazer ao conhecimento do público. O indicador é uma medida utilizada para verificar uma determinada situação. Pode ser um número inteiro ou uma proporção (fração). Para cada indicador, deve-se estipular as fontes dos dados utilizados para sua formulação, isto é, onde eles serão coletados (medição de cloro, relatórios, etc.), a periodicidade da coleta de tais dados (semanalmente, quinzenalmente, mensalmente, etc.) e as diversas formas de divulgação dos resultados (murais, boletins, relatórios, apresentação em reuniões com a comunidade, Conselho de Saúde, Meio Ambiente, coordenação municipal da Vigilância em saúde, Secretaria Municipal de Saúde Meio Ambiente, rádio, auto-falante, jornal local, etc.).

28. Elaboração da Programação Operativa • 1. O coordenador apresenta ao grupo a planilha de análise de viabilidade elaborada na oficina anterior, retirando o objetivo geral, o objetivo específico e a ação, colocando-os nas colunas correspondentes da planilha da programação operativa. • 2. Cada participante deve registrar uma atividade para a realização da ação. • 3. Seguindo o mesmo processo de retirada das tarjetas repetidas, o facilitador deve ajudar o grupo a fazer uma lista de um conjunto de atividades. • 4. Para cada atividade, o grupo deverá definir em conjunto, os responsáveis e período de execução para sua realização. • 5. A seguir, deve-se formular os indicadores de acompanhamento e avaliação para a ação escolhida, seguindo a mesma seqüência de elaboração individual, retirada das formulações repetidas e definição do conjunto de indicadores. • 6. Para cada indicador, o grupo deve estipular qual é a fonte de verificação, a forma e periodicidade da coleta e a divulgação dos resultados.

29. Elaboração da Programação Operativa - Planilhas 6

30. Indicadores de Acompanhamento e Avaliação da Programação Operativa - Planilha 7

31. Bibliografia • VILLASBÔAS, A. L. Q. 2004. Planejamento e Programação das Ações de Vigilância da Saúde no Nível Local. In: Material Didático do Programa de Formação de Agentes Locais de Vigilância em Saúde. (EPSJV, org.). Rio de Janeiro: Ministério da Saúde. • MATUS, C. Política, planejamento e governo. Brasília: IPEA, 1993, 2 v. 590 p. • SÁ, M. & ARTMANN, E. Planejamento estratégico em Saúde: desafios e perspectivas para o nível local. In: MENDES (org) Planejamento e programação local da Vigilância em saúde, OPS, Série Desenvolvimento de Serviços de Saúde nº 13, 1994, p. 19 - 44.