Emergence de bactéries hautement résistantes dites également bactéries multirésistantes émergentes

1. Emergence de bactéries hautement résistantes dites également bactéries multirésistantes émergentes en Ile-de-France Un problème de santé publique DOCUMENT DE TRAVAIL

2. La résistance des bactéries aux antibiotiques : un problème majeur • Depuis de nombreuses années : sujet préoccupant concernant désormais toute l’offre de soins à des degrés divers • Avant les années 2000 : les BMR sont cantonnées à l’hôpital Depuis on trouve des BMR à l’hôpital et dans la communauté • Possibilités de traitements de plus en plus réduites, impasses thérapeutiques de plus en plus fréquentes L’industrie n’apportera vraisemblablement pas de réponses dans les 5 ans à venir

3. Vers une véritable ligne de défense • La France apparaît moins atteinte par ces phénomènes que d’autres pays • Tout faire pour retarder leur émergence • Etablir une véritable « ligne de défense aux frontières » • La stratégie : isoler préventivement les patients à risque et dépister précocement les patients susceptibles d’êtres porteurs de bactéries BHR ou BMRe

4. Enterococcus faecium R aux glycopeptides (ERV ou ERG) Entérobactéries R aux carbépénèmes(EPC) BMR émergentes faisant l’objet de recommandations nationales Hygiène hospitalière HEGP(Anne Carbonne Berger)

5. Référentiels et Réglementation 1. Prévention de l’émergence des entérobactéries résistantes à l’imipénème par carbapénèmase. CLIN Central-APHP. Février 2009. Disponible sur http://nosobase.chu-lyon.fr/recommandations/aphp/2009_carbapenemase_APHP.pdf 2. Rapport relatif à la maîtrise de l’émergence et de la diffusion des entérocoques résistants aux glycopeptides (ERG) dans les établissements de santé français. Haut Conseil de la santé publique. Commission spécialisée « Sécurité des patients : infections nosocomiales et autres évènements indésirables liés aux soins et aux pratiques ». Mars 2010. Disponible sur http://www.hcsp.fr/docspdf/avisrapports/hcspr20090219_ERG.pdf 3. Maîtrise de la diffusion des bactéries commensales multirésistantes aux antibiotiques importées en France lors de la prise en charge de patients rapatriés de l’étranger. Commission spécialisée « Sécurité des patients : infections nosocomiales et autres évènements indésirables liés aux soins et aux pratiques ». Novembre 2010. Disponible sur http://www.hcsp.fr/docspdf/ avisrapports/hcspr20101116_bmrimport.pdf 4. Circulaire N°DGS/RI/DGOS/PF/2010/413 du 6 décembre 2010 relative à la mise en œuvre de mesure de contrôles des cas importés d’entérobactéries productrices de carbapénèmases (EPC). Disponible sur http://www.circulaires.gouv.fr/pdf/2010/12/cir_ 32240.pdf 5. Document du HCSP de mars 2011 sur la prise en charge de patients rapatriés ou ayant des antécédents d’hospitalisation à l’étranger. 6.Instruction DGS/DUS du 26/08/2011 relative aux mesures de contrôle des EPC.

6. L’Ile de France une région particulièrement exposée aux EPC • Depuis 2009 : augmentation des épisodes de cas groupés d’entérobactéries résistantes aux carbapénémes 80 % de ces cas ont un lien avec un pays étranger • L’Ile-de-France paye un lourd tribut à ces épisodes de par son attractivité médicale : 62% de l’ensemble de tous les épisodes recensés jusqu’au 16 janvier 2012 (source InVs)

7. Courbe épidémique des EPC en Ile de France, 2010-2012 (ARLIN IDF) • Spécialité d’accueil du cas index : • Réanimation 40% • Médecine 43% • Chirurgie 17% Transfert ou antécédent d’hospitalisation dans un pays étranger : 80% 60 épisodes (55%)  95 cas 18 épisodes  45 cas

8. Plan stratégique national 2009-2013 des infections associées aux soins A.2.4. p19: Disposer d’un plan de maîtrise des épidémies loco-régionales, activable dès le déclenchement de l’alerte Un Dispositif à 2 niveaux sera mis en place : Un plan local dans chaque établissement (S ou MS) Un plan régional, activable… Les modalités de prise en charge des surcouts financiers liés à la mise en place d’un secteur de cohorting seront précisées…

9. Les actions de l’ARS Ile de France • Mise au point avec le CCLIN et l’ARLIN d’une maquette type de plan local de maitrise, disponible sur le site du CCLIN Paris-Nord • Organiser au niveau départemental une réunion pour sensibiliser tous les établissements et leurs équipes cliniques et microbiologiques • Rédaction d’un plan régional de maîtrise d’une épidémie par un groupe de travail conjoint ARS-CCLIN/ARLIN-établissements de santé

10. Plan local de maîtrise d’une épidémie • Groupe de Travail : • CCLIN/ARLIN : Anne Carbonne, Elise Seringe, Ivana Novakova, Michèle Aggoune, DanieleLandriu • ARS : Simona Tausan, Sylvie Renard-Dubois • Etablissements de santé IDF : • APHP : Sandra Fournier • CH Meaux : Hélène Itah-Desmeules • CHIC : Amine Si Ali • CHG Poissy-St Germain : Jean-Christophe Séguier • Cochin-SVP : Hervé Blanchard

11. Plan local (1) Pré-requis généraux : Protocoles PS, PCC, BU-ATB, EOH, responsable signalement, responsable du plan local…. En amont de la détection d’un premier cas : Information des équipes sur la CAT devant un cas suspect… vigilance Evaluer les capacités du laboratoire pour suspicion et détection… dépistage Constitution d’une cellule de crise prévisionnelle : personne responsable du plan local et de la coordination des actions… Prévoir des modalités ou la possibilité de déprogrammation de certaines activités… Définir les modalités d’un éventuel cohorting (des cas/ des contacts) Organisation des soins permettant le renforcement des équipes pour mettre à disposition du personnel dédié; Pouvoir identifier les patients à risque : rapatriés ou ATCD récent d’hospitalisation à l’étranger Modalités de suivi des dépistages des sujets contacts, traçabilité, outil informatique

12. Le « COHORTING » : Définition Regrouper les cas au fur et à mesure de leur détection dans un secteur géographique distinct de l’établissement et leur affecter du personnel dédié 24h/24 Appliquer strictement pour ces patients les PCC ciblées sur la BHR en question (ERV ou EPC) Regrouper les patients « contact » et leur affecter un personnel dédié différent de celui du secteur « cas »- Appliquer les PCC Ref : HCSP mars 2010 (ERV)

13. Plan local(2) Devant une suspicion microbiologique ou patient à risque et en attendant la confirmation microbiologique : Mettre en œuvre sans délai des mesures complémentaires de type contact en chambre seule Le laboratoire de bactériologie informe l’équipe d’hygiène et le service de soins concerné, en précisant quand la suspicion pourra être confirmée. Il fait appel au CNR si besoin L’EOH fait une première évaluation de la situation (nombre de cas en attente, nombre de "contacts" potentiels (liste), nombre de services concernés, degré de suspicion, …). Selon la situation et les dispositions prévues dans le plan local, une information de la direction, de la CME, de l'ARS et de l'ARLIN pourra éventuellement être envisagée dès ce stade ainsi qu'une première réunion de la cellule de crise . Limiter les transferts des cas "suspects" et des "contacts" (sauf urgence et tant que possible) Si un transfert est nécessaire (urgence chirurgicale, réanimation, …), le service clinique doit informer le service receveur et l'équipe d'hygiène avant le transfert

14. Plan local(3) Dès la confirmation microbiologique : Le laboratoire en lien avec le service et/ou l'équipe d'hygiène informent la personne nommée « responsable » du plan Procéder au signalement externe (ARS et C.CLIN)   Réunir le plus rapidement possible la cellule de crise Mettre en œuvre les dispositions prévues dans le plan local en se référant aux recommandations nationales : cohorter les cas et les patients contacts / renforcer le personnel recenser et dépister les patients « contacts »  limiter les transferts des cas et des « contacts » informer les services ou l'établissement receveur, l'équipe d'hygiène, l'ARS et l'ARLIN en cas de transfert nécessaire pour un cas ou un "contact" suivre très régulièrement l'évolution du nombre de cas et de patients "contact" évaluer régulièrement le respect des mesures mise en place Définir la fréquence des réunions de la cellule de crise pour assurer le suivi de l'épisode Suivre les coûts des mesures mises en place et de gestion de l’épisode  Prévoir les modalités d’une éventuelle communication externe (courriers patients, presse…)

15. L’enquête sur l’application des recommandations en Ile-de-France au 30 avril 2012 64% des établissements de santé franciliens ont répondu à l’ARS. 53 % ont transmis leur plan local de maitrise d’une épidémie. 45 % ont informé l’ARS de leur inscription des carbapénèmes sur une liste d’antibiotiques à dispensation contrôlée.

16. Plans transmis par les établissements en fonction de leur statut au 30 avril 2012

17. Nombre de réponses et plans par départements au 30 avril 2012

18. Evolution de la réception des plans

19. Plan régional de maitrise d’une épidémie loco-regionale Première réunion le 17/02/2012 Etablissements  : Philippe AILLERES, Urgentiste – Hôpital Saint Joseph Pascal ASTAGNEAU, C.CLIN Paris Nord Hervé BLANCHARD, C.CLIN Paris Nord Catherine BURNAT, Présidente du CLIN – Centre Hospitalier Intercommunal de Villeneuve St Georges Patrick CAMPHIN, Siège AP – HP Anne CARBONNE, hygiéniste – Hôpital Européen Georges Pompidou Hélène COIGNARD, Urgentiste-infectiologue – SAMU 75 Sandra FOURNIER, EOH, Siège AP – HP Laurent GOIX, SAMU 77 Vincent JARLIER, Bactériologue, Direction Politique Médicale AP – HP Daniel JANNIERE, SAMU 75 Catherine LEPORT, Infectiologue, COREB Marie-Claire NONET, Cadre supérieur hygiéniste – UGECAM IDF Marc PULIK, Directeur – Centre de Bligny Christophe RAPP, Infectiologue, COREB Jean-Christophe SEGUIER, Hygiéniste – CHI POISSY SAINT GERMAIN Elise SERINGE, ARLIN Docteur TCHIR, Anesthésiste - Centre Hospitalier Intercommunal de Villeneuve St Georges Christophe VINSONNEAU, Praticien Hospitalier – Réanimation Polyvalente CH Marc Jacquet – MELUN Daniel VITTECOQ, Infectiologue, COREB Différents services de l’ARS: Direction de la santé publique, de l’offre de soins, de la Direction générale.

20. Plan Régional • Champ d’application: épidémies d’infections liées à des bactéries hautement résistantes acquises en milieu hospitalier • Objectifs : - Optimiser le dispositif de gestion de ces évènements à risque épidémique en mutualisant les actions et moyens pour stopper le phénomène - Coordonner l’action des différents partenaires impliqués aux différents échelons géographiques afin de limiter les conséquences en matière de santé publique (impact sur la santé humaine, écologie bactérienne, fonctionnement des établissements de santé et médicosociaux et coût de prise en charge). - Eviter la reproductibilité d’un tel événement (retex, actualisation des procédures, mise en place de procédures éducatives

21. Prérequis selon le plan stratégique national • 1/ Désignation d’un praticien responsable de la coordination scientifique sous la responsabilité opérationnelle de l’ARS et en liaison avec le réseau CCLIN-ARLIN; • 2/ En prévision d’une situation nécessitant la mise en place d’un secteur d’isolement régionalisé, un établissement de santé de la région est désigné comme responsable du cohorting. La mise en place d’un tel secteur doit pouvoir intervenir dans les 48h suivant la décision de l’organiser. Ceci implique que l’établissement responsable ait défini préalablement ses modalités d’organisation… • 3/ Le plan régional définit les moyens d’information des établissements concernés par l’épidémie, les premières mesures à mettre en place et la transmission rapide par l’ES de la situation épidémique et des mesures prises • 4/ Il sera défini un modèle de rapport à utiliser par les établissements concernés… :

22. Arguments pour: 1/ prise en charge regroupée des cas avec du personnel dédié et formé : moins de risque de transmission et moindre cout probable. 2/ réelle prise en charge pour les soins de suites, la rééducation, l’ergothérapie, plateau technique dédié… contrairement à ce qui se passe bien souvent pour les cas dans les services non dédiés, où ces patients ne bénéficient pas de la même qualité de soins que les non porteurs ce qui constitue une perte de chance 3/ le personnel y serait formé, habitué à la mise en œuvre des PCC 4/ limitation des listes de contact et des dépistages 5/ désengorger plus rapidement les services d’aigus où certains restent des mois sans trouver de structure d’aval en raison du portage d’EPC ou d’ERG  ? Arguments contre : 1/ 1 SSR/Ile de France est insuffisant, il est impensable de déplacer un patient de Poissy pour Meaux par exemple…Penser à un établissement par département ? 2/ Ces services pourront ils assumer la globalité de la prise en charge médicale de tout type de patient ? 3/ Qui assumera le surcout pour les établissements hébergeant les cas ? 4/ Est-il éthique de constituer des « Lazarets » pour porteurs de BHR Un cohorting régional (groupe de travail ARLIN)

23. Plan Régional à 3 scenarii • Un patient porteur de BHR ou infecté isolé et quelques cas contacts dans un seul établissement > application du plan local de maitrise • Plusieurs cas et cas contacts survenant dans plusieurs établissements dans un même département francilien >regroupement dans une filière départementale de prise en charge des patients BHR • Transfert annoncé de plusieurs patients porteurs ou infectés par des BHR ex patients libyens > transfert dans des services hautement spécialisés (APHP/Etablissements de référence/COREB)

24. Cahier des charges pour une structure recevant des patients infectés ou colonisés (1) • Architectural • Chambres individuelles avec boxe sanitaire et WC individuels • Possibilité de matérialiser la zone d’hospitalisation voire de l’isoler • Si possible, entrée et sortie individualisées distinctes du reste du service » • gestion des circuits propre/sale • Poste de soins individualisé, ou possibilité d’en créer à proximité de la chambre ou du secteur dédié • Organisationnel • Logistique • Gestion des excreta : pour les patients dépendants (bassin) utilisation de sac à usage unique pour le recueil des excreta (type carebag®), si non procédure de nettoyage-désinfection des toilettes une fois par jour • Gestion des DASRI – DAOM • Information organisée dans le service et l’établissement • Organisation de l’établissement pour que la prise en charge médicale optimale soit assurée aux patients présents dans le secteur dédié • direction de l’établissement et commission médicale d’établissement, impliquées dans l’organisation

25. Cahier des charges pour une structure recevant des patients infectés ou colonisés (2) • Ressources humaines - Référent médical de prise en charge pour le ou les patients - Pas d’étudiants (externe) -Equipes paramédicales dédiées (infirmier et aide-soignant) , nuit et jour, motivées et formées – pas d’intérimaires. - Equipe transversale formée : manipulateur radio, kinésithérapeute, brancardiers,.. - Equipe Opérationnelle d’hygiène complète : praticien – infirmière (médecin ou pharmacien hygiéniste, et infirmière hygiéniste) • Bactériologie Ayant une formation adéquate à la détection de mécanismes de résistance complexes et souhaitant participer à cette prise en charge

26. Cahier des charges pour une structure recevant des patients infectés ou colonisés (3) • Autres Ressources : différentes spécialités médico-chirurgicales de façon à pouvoir assurer une prise en charge adaptée aux patients : réanimation, chirurgie viscérale et orthopédique, cardiologie, pneumonologie, neurologie, Référent antibiotique identifié, infectiologue dans l’établissement ….. ET :Etablissement ayant un plan local de maitrise + expérience de ce type de gestion

27. Point d’étape • Nécessité d’identifier dans chaque département : • Une réanimation • Une structure médicale (médecin interne, service d’infectiologie) • Une structure chirurgicale • + • Une structure de soins de suite • Envisager avec le SAMU le mode de transport • L’objectif : un parcours de soins fluide

28. Lexique • APHP : Assistance Publique – Hôpitaux de Paris • FHF : Fédération Hospitalière de France • FEHAP : Fédération des Etablissements Hospitaliers et d’Aide à la personne • FHP : Fédération de l’Hospitalisation Privée • URPS : Union Régionale des Professionnels de Santé • ARS : Agence Régionale de Santé • DMS : Durée Moyenne de Séjour • SSR : Soins de Suite et Réadaptation • USLD : Unité de Soins Longue Durée • HAD : Hospitalisation à Domicile • MCO : Médecine Chirurgie Obstétrique • BLSE : Bêta-lactamases à spectre étendu • BHR : Bactéries hautement résistantes • BMRe : Bactéries multi-résistantes émergentes • ERG : Entérococcus faecium résistant aux glycopeptides • ERV : Entérococcus faecium résistant à la vancomycine • EPC : Entérobactéries Productrices de Carbapémènases • CCLIN : Centre de Coordination et de Lutte Contre les Infections Nosocomiales • ARLIN : Antenne Régionale de Lutte contre les Infections Nosocomiales

29. Lexique (suite) • InVs : Institut de Veille Sanitaire • PS : Précautions Standards • PCC : Précautions Contacts Complémentaires • BU-ATB : Bon Usage des antibiotiques • EOH : Equipe Opérationnelle d’Hygiène • CME : Commission Médicale Exécutive • COREB : Coordination des Risques Epidémiques et Biologiques • DASRI : Déchets d’Activités de Soins à Risques Infectieux • DAOM : Déchets Assimilables aux Ordures Ménagères • HCSP : Haut Comité en Santé Publique • DGS : Direction Générale de la Santé • DUS : Département des Urgences Sanitaires