Vías de administración de fármacos en Medicina Paliativa

1. Vías de administración de fármacos en Medicina Paliativa Antonio Ortega Morell

2. Vía oral Vía de elección Formas farmacéuticas

3. Vía Sublingual Contraindicada en: Tumores de boca Infecciones orales Boca seca Útil para: Fentanilo Tramadol Buprenorfina Benzodiacepinas (Diazepam)

4. Vía Rectal No es útil para tratamientos crónicos por: Incómoda Absorción errática Estreñimiento Vergonzante para algunos pacientes Útil para: AINE Diazepam Corticoides Morfina

5. Vía Endovenosa Incómoda Complicaciones usuales Mantenimiento “complicado” en domicilio Efecto muy rápido No desaprovecharla cuando ya existe. Reservorios

6. Vía Intramuscular No útil para tratamientos crónicos por: Es dolorosa Requiere movilización del paciente Algunos fármacos la requieren si deseamos utilizar dosis altas

7. Vía Espinal Muy discutida Puede ser útil en el tratamiento de dolores rebeldes Precisa personal especializado Riesgo de infección

8. Vía Tópica Úlceras dolorosas / anestésicos locales Mal olor por herida infectada / metronidazol Problemas bucales / colutorios

9. Vía Transdérmica • Sólo disponible para Fentanilo y Buprenorfina • No controla la disnea • El comienzo del tratamiento puede ser “complicado” • No precisa de la colaboración del paciente • No es dolorosa • Sencilla de usar

10. Otras vías • Nasal • Transmucosa oral • Iontoforesis • …

11. La vía subcutánea en Medicina Paliativa

12. Vía Subcutánea Es la vía parenteral de elección en Medicina Paliativa

13. 1656. El arquitecto inglés Christopher Wren inyecta vino a un animal con el cañón de una pluma de pájaro y una vejiga de cochino.

14. 1665. Segismund Elsholtz inyecta solución de opio endovenoso para producir insensibilidad al dolor

15. 1844. El médico irlandés Francis Rynd inventa la aguja hueca. Es la primera inyección subcutánea conocida. Usa morfina en una neurálgia.

16. 1851. Charles Gabriel Pravaz inventa la jeringa en Francia.

17. Jeringa de Pravaz

18. 1853. Alexander Wood mejora la jeringa hipodérmica Primer fallecimiento conocido por sobredosis de morfina subcutánea.

19. Años 50. El zaragozano Manuel Jalón Corominas

20. Años 50. El zaragozano Manuel Jalón Corominas inventa la fregona

21. Años 50. El zaragozano Manuel Jalón Corominas inventa la fregona Y la jeringa hipodérmica desechable

22. Vía Subcutánea Fisiología “Unidad circulatoria funcional” Chambers y Zweifach Tejido intersticial Arteriola  Capilar  Vénula Presión hidrostática, osmótica y oncótica

23. Vía SubcutáneaPropiedades del fármaco a emplear • HIDROSOLUBLES • BAJO PESO MOLECULAR • POCA IRRITABILIDAD LOCAL

24. Vía SubcutáneaMétodo de colacación de la palomita • Insertar la aguja rápidamente con un solo movimiento, bisel hacia arriba en ángulo de 45º • Soltar la piel del enfermo. • Colocar apósito adhesivo transparente para controlar mejor la zona de punción, en su defecto colocar esparadrapo, sin gasas • Cambiar el catéter cada  días si no aparecen antes signos de intolerancia local (eritema, inflamación, dolor o fugas).

25. Vía SubcutáneaVentajas • TÉCNICA POCO AGRESIVA • NO PRECISA HOSPITALIZACIÓN • MAYOR AUTONOMÍA DEL PACIENTE • FÁCIL UTILIZACIÓN • ESCASAS COMPLICACIONES • MENOS EFECTOS SECUNDARIOS • EVITA INYECCIONES FRECUENTES CUANDO USAMOS LA PALOMITA • ES MÁS CÓMODO PARA LOS PACIENTES • BAJO COSTE

26. Vía Subcutánea Indicaciones Cuando la vía oral es inviable o insuficiente: Vómitos Disfagia / Odinofagia Riesgo de aspiración Bajo nivel de conciencia Debilidad extrema Aversión a la Vía Oral Obstrucción intestinal Mal control de síntomas Sedación

27. Vía Subcutánea Contraindicaciones Edema generalizado Alteraciones graves de la coagulación Hipoperfusión periférica Contraindicaciones locales: Radioterapia Cicatrices Dermopatías

28. Vía Subcutánea Complicaciones Reacción local Infección local Obstrucción del sistema Quiste de fármaco Hemorragia Rotura del sistema Salida de la aguja

29. Vía Subcutánea Fármacos utilizados I Analgésicos: Ketorolaco, Diclofenaco Tramadol, Morfina Neurolépticos: Haloperidol Levomepromacina Antibióticos: Rocefalín 1 gr IM (Ceftriaxona) Benzodiacepinas: Midazolam, Flunitrazepam, Clonazepam

30. Vía Subcutánea Fármacos utilizados II Otros: Metoclopramida Hioscina Omeprazol (40 mg /100 ml) Furosemida Ketamina Dexametasona Dexclorfeniramina Octreotide, ondasetrón, eritropoyetina...

31. Vía Subcutánea Fármacos NO utilizados • DIAZEPAM • METAMIZOL • CLORPROMAZINA • FENOBARBITAL • METIL PREDNISOLONA

32. Morfina con: Clonazepam+Haloperidol Clonazepam+Metoclopamida Haloperidol+Escopolamina Haloperidol+Ketamina Haloperidol+Midazolam Haloperidol+Octeotride Vía SubcutáneaMezclas de Fármacos I • Hioscina+Midazolam • Escopolamina+Midazolam • Ketamina+Metoclopramida • Metoclopramida+Midazolam • Levomepromazina+Midazolam • Levomepromazina+Escopolamina

33. Vía SubcutáneaMezclas de Fármacos II • Desechar cualquier presentación que presente precipitación o cristalización • Nunca mezclar con Dexametasona o Ketorolaco • Práctico: no mezclar más de 3 fármacos • Toxicidad dérmica aumenta con el número de fármacos combinados

34. Vía Subcutánea Modos de administración • En bolos • En perfusión contínua • Infusores • Bombas programables (Portátiles u hospitalarias) • Bombas de jeringa • Bombas implantables • Por gravedad

35. Vía Subcutánea Bolos

36. Vía Subcutánea Infusores elastómeros

37. Vía Subcutánea Bomba programable, peristáltica o programable

38. Vía Subcutánea Bombas de jeringa

39. Vía Subcutánea Bomba implantable

40. Vía Subcutánea Por gravedad

41. Vía Subcutánea Hidratación subcutánea

42. Hidratación SubcutáneaSolución a perfundir • Suero fisiológico al que se le puede añadir hasta 30 meq/l de cloruro potásico • El volumen máximo de fluido que se puede perfundir y reabsorber varia de 1000 cc a 1500 cc al día, siendo limitado por el tamaño corporal del paciente y la capacidad de absorción de la zona • No administrar medicamentos por la palomita de la hidratación

43. Vía Subcutánea Caso I Paciente en programa de cuidados palitivos domiciliarios en tratamiento con MST60/12 h, Omeprazol 20/24h, Prednisona 50/ 24 horas; Insulina 24 UI diarias. Debido a progresión de la enfermedad entra en agonía, perdiendo la vía oral.

44. Vía Subcutánea Caso I Se coloca palomita subcutánea y se pauta: Morfina 10 mg/4 horas Fortecortín 8 mg/24 horas Si dolor dosis extra de morfina Si agitación Haloperidol una ampolla

45. Vía Subcutánea Caso II Paciente varón de 87 años con antecedentes de Demencia moderada que sufre gastroenteritis aguda. Debido a ello presenta discreta deshidratación y aumento de su confusión.

46. Vía Subcutánea Caso II Se pone palomita en abdomen para hidratar con 1.000 ml en 24 horas Al mismo tiempo se coloca otra en región subclavia para administrar Primperán cada 12 horas.

47. Vía Subcutánea Caso III Mujer de 43 años que presenta lumbociática que no ha cedido a Diclofenaco 50 mg/8 horas VO mas Myolastan medio comprimido cada 12 horas.

48. Vía Subcutánea Caso III Se pone palomita subcutánea y se prescribe una ampolla diaria de dexametasona 4 mg. En 5 días acudirá al Centro de Salud para valorar evolución y retirar palomita

49. Vía Subcutánea Caso IV Paciente ingresado por infección respiratoria en tratamiento con Rocefalin 1 gr EV/24 horas; Paracetamol EV si dolor o fiebre, Valium 5 VO por la noche y Seguril 1 ampolla cada 12 horas. Durante la noche pierde la vía venosa, que ya había sido dificultosa de poner por antecedentes de quimioterapia meses antes.

50. Vía Subcutánea Caso IV Se pauta por vía subcutánea: Rocefalín IM 1gr por vía subcutánea cada 24 horas Furosemida ampollas 1-1-0 Si dolor o fiebre: Ketorolaco Valium 5 VO por la noche