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IL RISCHIO TROMBOEMBOLICO NEL PAZIENTE INTERNISTICO

IL RISCHIO TROMBOEMBOLICO NEL PAZIENTE INTERNISTICO. Biblioth è que Nationale - Paris (MS Fr 2829, Folio 87). migrazione. embolo. trombo. TEV. TVP. +. EP. =. EP FATALE. 1. EP SINTOMATICA. 10. EP ASINTOMATICA. 50. TVP SINTOMATICA. 100. TVP ASINTOMATICA. 300 - 1000.

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IL RISCHIO TROMBOEMBOLICO NEL PAZIENTE INTERNISTICO

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  1. IL RISCHIO TROMBOEMBOLICO NEL PAZIENTE INTERNISTICO S.C. Angiologia Medica - Messina

  2. Bibliothèque Nationale - Paris (MS Fr 2829, Folio 87) S.C. Angiologia Medica - Messina

  3. migrazione embolo trombo TEV TVP + EP = S.C. Angiologia Medica - Messina

  4. EP FATALE 1 EP SINTOMATICA 10 EP ASINTOMATICA 50 TVP SINTOMATICA 100 TVP ASINTOMATICA 300 - 1000 Circa l’80% delle TVP è clinicamente asintomatico(1,2) 1. Lethen H, et al. Am J Cardiol. 1997;80:1066–1069 2. Sandler DA, et al. J Royal Soc Med. 1989;82:203–205 S.C. Angiologia Medica - Messina

  5. TROMBOSI VENOSA PROFONDA Spesso asintomatica ma potenzialmente fatale (E.P.) Conseguenze a lungo termine (recidive, SPT, I.P.) Ricadute socio-economiche importanti S.C. Angiologia Medica - Messina

  6. Costo medio per ogni ricovero negli USA ($) EP(1) TVP(1) IMA(2) Stroke(2) 12500 0 2500 5000 7500 10000 Costo economico del TEV 1. Bick RL. Clin Appl Thromb Hemost. 1999;5(1):2–9 2. Medicare & DRG. 1996 S.C. Angiologia Medica - Messina

  7. Patogenesi del tromboembolismo venoso Danno della parete vasale Rudolf Virchow Stasi Ipercoagulabilità S.C. Angiologia Medica - Messina

  8. Tromboembolia venosa e stasi venosa Tutti i casi con insufficienza della pompa muscolare del polpaccio : • Età • Obesità • Ridotta mobilità (allettamento prolungato, stroke, IMA, chirurgia ortopedica, ecc.) • Ingessature (fratture, distorsioni) • Vene varicose – Insufficienza venosa • Traumi • Sindrome della classe economica S.C. Angiologia Medica - Messina

  9. Tromboembolia venosa e ipercoagulabilità • Età • Chirurgia • Trombofilia (congenita o acquisita) • Neoplasie • Ormoni (pillola o terapia sostitutiva) • Gravidanza e puerperio • Malattie flogistiche • Policitemia – Iperviscosità VENE S.C. Angiologia Medica - Messina

  10. TROMBOFILIA EREDITARIA S.C. Angiologia Medica - Messina

  11. Fattori di rischio per tromboembolia venosa Fattori predisponenti individuali • Variabili nel tempo (età, tumori, obesità) • Costanti nel tempo (trombofilie congenite) Esposizione a fattori temporanei e/o esterni • Chirurgia • Trauma/immobilizzazione • Gravidanza/puerperio • Farmaci S.C. Angiologia Medica - Messina

  12. Ruolo dei fattori di rischio acquisiti I fattori di rischio acquisiti: • Predispongono alla trombosi individui apparentemente normali • Concorrono a scatenare l’evento trombotico in individui predisposti (geneticamente o non) S.C. Angiologia Medica - Messina

  13. 500 -Uomini -Donne Incidenza % su100.000 300 100 0-9 20-29 40-49 60-69 >80 Età TVP ed età 600- 0 Anderson et al. Arch Intern Med, 1991 S.C. Angiologia Medica - Messina

  14. Rischio di TEV Effetto dell’etàPredisposizione genetica trombofilia, storia familiare Fattori acquisiti estroprogestinici, gravidanza, trauma, immobilità, BPCO, chirurgia, neoplasie, IMA, allettamento prolungato S.C. Angiologia Medica - Messina

  15. S.C. Angiologia Medica - Messina

  16. PILLOLA ANTICONCEZIONALE E TROMBOFILIA • In base alle stime di incidenza di Vandenbroucke : • per evitare un TEV dovremmo sconsigliare il trattamento con EP in circa 300 donne portatrici di FV Leiden • per diagnosticare 350 donne portatrici di FV Leiden occorre esaminare circa 12.000 donne (prevalenza circa 3%) S.C. Angiologia Medica - Messina

  17. M.Moia – I.Martinelli S.C. Angiologia Medica - Messina

  18. FATTORI DI RISCHIO PER TEV ALTO GRADO GRADO INTERMEDIO BASSO GRADO 75 anni 60-75 anni 40-60 anni Pregresso TEV Familiarità per TEV Sesso maschile Pregressa TV superficiale Fumo (>15 sig/die) Viaggi (>6 ore) Trombofilia Gravidanza Gruppo non 0 Puerperio Abortività Arteriopatia periferica Chirurgia maggiore* Estroprogestinici Diabete Chirurgia ortopedica*ObesitàBPCO Traumi*Insuff. VenosaCirrosi Neoplasie MICI° TIA (in terapia) Malattie autoimmuniIRC Antipsicotici Infarto miocardico acuto*Iperomocisteinemia Scompenso (III-IV NYHA)S. mieloproliferative Ictus Scompenso (I - II NYHA) Paralisi TIA (non in terapia) Immobilizzazione* Bronconeumopatia acuta * entro 3 mesi °malattie infiammatorie croniche dell’intestino S.C. Angiologia Medica - Messina

  19. Nella definizione del rischio trombotico un ruolo di privilegio spetta all’azione combinata dei diversi fattori di rischio S.C. Angiologia Medica - Messina

  20. Ictus cerebrale Paziente critico Shock Infarto miocardico acuto Scompenso cardiaco Malattia Polmonare Cronica Ostruttiva Neoplasie maligne Infezioni Malattia infiammatoria intestinale Sindrome nefrosica Policitemia, EPN CHEST 2004 Situazioni cliniche internistiche associate ad aumentato rischio di TEV % Numero di fattori S.C. Angiologia Medica - Messina

  21. Ictus ischemico 55% Terapia intensiva 30% Infarto miocardico 24% Pazienti di medicina generale 16% Frequenza totale di TVP in pazienti non chirurgici Sovrapponibile ai pazienti chirurgici Geerts WH, et al. Chest 2001; 119: 132S-175S Attia J et al. Arch Intern Med 2001; 161: 1268-79 S.C. Angiologia Medica - Messina

  22. Chirurgia del ginocchio 75% Frattura di anca 60% Chirurgia d’anca 50-55% 40% Chirurgia prostatica Chirurgia addominale 30-35% 25-30% Chirurgia ginecologica TEV: FREQUENZA IN CHIRURGIA S.C. Angiologia Medica - Messina

  23. Incidenza di EP fatale nelle autopsie come % di tutte le ammissioni in ospedale Chirurgia generale 0.27 0.42 Chirurgia ortopedica 0.43 Patologie infettive 0.58 Medicina generale Oncologia 1.13 Lindblad B, et al. BMJ 1991; 302: 709-711 Embolia polmonare fatale in pazienti chirurgici e medici S.C. Angiologia Medica - Messina

  24. 260 casi di EP • 77 riscontro incidentale • 93 fatale • 90 concausale 35% microscopica emboli in 2 arterie lobari emboli in 1 arteria lobare o seg. Embolia PolmonareMalmö Autopsy Study • 21 in pazienti chirurgici 162 in pazienti medici • 106 PE (40%) senza evidenza di TVP 183 EP contribuenti al decesso Lindblad, et al. BMJ 1991;302:709-711. S.C. Angiologia Medica - Messina

  25. 1951-1976: 998 pazienti deceduti 392 autopsie 15.6% 18.0% 82.0% • EP che contribuivano al decesso • EP in pazienti chirurgici • EP in pazienti non chirurgici Framingham Heart Study Goldhaber, et al. JAMA 1983;74:1023-1028. S.C. Angiologia Medica - Messina

  26. Persistente incertezza sulla reale frequenza del TEV nelle varie categorie di pazienti medici • Eterogeneità dei pazienti in studio e difficile selezione di gruppi omogeni • Meno definiti, rispetto a quanto avviene nei pazienti chirurgici, il livello di rischio di questa eterogenea categoria di pazienti ed il tipo di profilassi più indicata in ciascuna condizione S.C. Angiologia Medica - Messina

  27. Minor numero di studi nei pazienti medici rispetto alla chirurgia: • In chirurgia > 100.000 pazienti studiati • In medicina < 15.000 pazienti studiati • Qualità spesso mediocre degli studi effettuati : scarsa numerosità; ricerca della TVP con metodi poco affidabili; end point di rilevanza clinica e end point surrogati S.C. Angiologia Medica - Messina

  28. Studio Popolazione esaminata Misura del TEV Incidenza TEV Fraisse et al. 2000 Pazienti con BPCO in UTI ventilati TVP (ecografia) 10,7% (placebo) Broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) Fraisse F, et al. Am J Resp Crit Care Med 2000; 161: 1109-14 Samama MM, et al. Arch Intern Med 2000; 160: 3415-20 Heit JA, et al. Arch Intern Med 2000; 160: 809-15 Grady D, et al. Ann Intern Med 2000; 132: 689-96 S.C. Angiologia Medica - Messina

  29. Misura del TEV IMC Rischio Samama et al. 2000 TVP >30 kg/m2 OR 2,4 (95% CI 1,5-3,9) White et al. 2000 TEV >25 kg/m2 OR 2,5 (95% CI 1,8 -3,4) Obesità S.C. Angiologia Medica - Messina

  30. Il rischio di TEV aumenta al decrescere della frazione d’eiezione (FE) FE < 20% OR 38.3 95% CI 9.6, 152.5 Insufficienza cardiaca Howell MD et al. J Clin Epidemiol. 2001 S.C. Angiologia Medica - Messina

  31. Un fattore di rischio importante e spesso ignorato Popolazione esaminata Misura del TEV Rischio Studio Ricoverati da poco assistiti a casa (≤ 3 mesi) TEV OR 8,0 (95% CI 4,5-14,2) Heit et al. 2000 SIRIUS 2000 Ambulatoriali costretti a letto o sulla sedia a rotelle per > 3 giorni TVP OR 5,61 (95% CI 2,3-13,6) Heit JA, et al. Arch Intern Med 2000; 160: 809-15 Samama MM. et al. Arch Intern Med 2000; 160: 3415-20 Immobilizzazione S.C. Angiologia Medica - Messina

  32. Economy class sindrome Perry K. Blood clot kills woman after flight. Guardian 23 October 2001 Donna di 27 aa deceduta per EP all’aereoporto di Heathrow (Londra) di ritorno dall’Australia S.C. Angiologia Medica - Messina

  33. Heathrow airport study • Morti improvvise all’aeroporto in 3 anni • Decessi per EP più frequenti all’arrivo che non alla partenza (18% di EP in 61 casi deceduti all’arrivo vs 3.5% in 28 casi deceduti alla partenza) Servesvaran, Med Sci Law 1986 S.C. Angiologia Medica - Messina

  34. Charles de Gaulle airport study • Dal 1993 al 2000 = 135.29 milioni di passeggeri transitati; 56 EP avvenute durante o subito dopo un viaggio aereo • Associazione con la durata del volo < 5000 Km 0.01/milione di passeggeri 5000-10000 Km 1.5 /milione di passeggeri > 10000 Km 4.8 /milione di passeggeri Lapostolle, NEJM 2001 S.C. Angiologia Medica - Messina

  35. Malattia infiammatoria intestinale Morbo di Crohn TVP - IRR 4,7 (95% CI 3,5-6,3) EP - IRR 2,9 (95% CI 1,8-4,7) Colite ulcerosa TVP - IRR 2,8 (95% CI 2,1-3,7) EP - IRR 3,6 (95% CI 2,5-5,2) Bernstein CN, et al. Thromb Haemost 2001; 85: 430-4 S.C. Angiologia Medica - Messina

  36. Douketis et al. 1997 Meta-analisi di 22 studi TEV RR 2,4 (coorte prospettica) RR 4,8 (coorte retrospettiva) RR 3,0 (caso-controllo) Kemmeren et al. 2001 Meta-analisi di 7 studi TEV OR 1,7 (95% CI 1,4-2,0) Rosendaal et al. 2001 Review TEV RR 1,7-2,8 (95% CI) Pillola contraccettiva orale S.C. Angiologia Medica - Messina

  37. 5,2 anni HR 2,11 (95% CI 1,3-3,6) Studio WHI 2002 < 1 anno 1-5 anni > 5 anni OR 5,1 (95% CI 3,1-8,5) OR 2,5 (95% CI 1,6-4,1) OR 2,1 (95% CI 1,5-3,1) Lidegaard 1998 < 12 mesi > 12 mesi OR 3,5 (95% CI 1,5-8,2) OR 0,7 (95% CI 0,4-1,1) Hoibraaten 1999 Terapia ormonale sostituiva S.C. Angiologia Medica - Messina

  38. PROFILASSI S.C. Angiologia Medica - Messina

  39. S.C. Angiologia Medica - Messina

  40. PROBLEMI NELLA DIFFUSIONEDELLA PROFILASSI DEL TEV • Erronea percezione/conoscenza delle dimensioni del problema • Timore delle complicanze emorragiche • Trombocitopenia da eparina • Costi delle strategie di profilassi S.C. Angiologia Medica - Messina

  41. PROFILASSI DELLA TEV • estendere la profilassi al maggior numero possibile di condizioni a rischio •definire le linee generali per realizzare la profilassi efficace ma proporzionata al rischio trombotico (emorragico) con il miglior rapporto costo-beneficio •favorire una valutazione del rischio tromboembolico individuale •tutelare gli operatori dal punto di vista medico-legale con adozione di procedure standard •contribuire ad un comportamento uniforme tra i vari specialisti, all’aggiornamento scientifico e sviluppo culturale su questo tema S.C. Angiologia Medica - Messina

  42. KEY OBJECTIVES • To increase awareness of the risk of venous thromboembolism (VTE) especially in the non-surgical patient population • To recognize the need for primary prevention in all patients at risk • To provide physicians caring for inpatients with evidence-based “Best Practice” standard for targeted VTE prophylaxis S.C. Angiologia Medica - Messina

  43. “di Dio ci fidiamo, tutti gli atri portino i dati ” W.E. Deming S.C. Angiologia Medica - Messina

  44. PROFILASSI FISICA Elastocompressione Compressione pneumatica intermittente S.C. Angiologia Medica - Messina

  45. Benda adesiva Benda ossido di zinco S.C. Angiologia Medica - Messina

  46. Calze preventive 40 DEN 70 DEN 12 – 18 mmHg 140 DEN Calze terapeutiche Classe 1 = 15 – 21 mmHg Classe 2 = 23 – 32 mmHg Classe 3 = 34 – 46 mmHg Classe 4 = > 40 mmHg Le calze elastiche N.B. : le calze elastiche vanno sempre rimosse durante il riposo notturno perché la riduzione del tono muscolare determina una ridotta protezione dalla compressione WG2-CEN TC205 S.C. Angiologia Medica - Messina

  47. 7th ACCP – CHEST 2004 S.C. Angiologia Medica - Messina

  48. La profilassi del TEV nei Pazienti Medici:ENF o EBPM ? Nessun singolo studio ha mostrato una differenza significativa ma questa metanalisi evidenzia che le EBPM comportano un minore rischio di emorragie maggiori rispetto ad ENF Mismetti et al, Thromb Haemost 2000 S.C. Angiologia Medica - Messina

  49. Studio MEDENOX(1102 pazienti) Età > 40 anni Recente immobilizzazione (3giorni) – deambulazione senza aiuto < 10 metri Ospedalizzazione per una delle seguenti cause: • Scompenso cardiaco (classe NYHA III o IV) • Insufficienza Respiratoria Acuta • Malattie infettive acute/malattie reumatologiche acute/malattie infiammatorie intestinali + almeno uno dei seguenti fattori di rischio predefiniti per TEV: • Età> 75 anni • Cancro (attivo o preesistente) • Storia di TEV • Obesità (BMI > 30 kg/m2 nei maschi; 26 kg/m2 nelle femmine) • Vene Varicose • Terapia estroprogestinica • Scompenso cardiaco cronico • Insufficienza respiratoria cronica S.C. Angiologia Medica - Messina

  50. P = .0002 RRR = -63% P = .037 RRR = -65% ~ 1 su 6 pazienti senza trattamento efficace hanno sviluppato TEV Studio MEDENOX NS S.C. Angiologia Medica - Messina

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