Come - quando - perch trattare l Ipertensione Arteriosa secondaria

1. come - quando - perch� trattare l�Ipertensione Arteriosa secondaria? Dott. Vincenzo Tucci, Dirigente di U.O. di Medicina Interna, P.O. di Crotone

2. Rappresenta uno dei pi� importanti problemi di salute pubblica

3. Interessa il 15/20% della popolazione adulta

4. Prevalenza delle differenti forme di ipertensione secondaria in pz di et� superiore ai 17 anni

7. L�importanza dell�anamnesi

8. Farmaci che aumentano la pressione arteriosa Farmaci antinfiammatori non steroidei Amine simpaticomimetiche (es. fentolamina) Estrogeni o analoghi estrogenici Metilxantine ( es. teofillina, caffeina, teobromina) Ciclosporina Eritropoietina Cocaina Nicotina Fenciclidina Ecstasy ( e altre sostanze che contengono ephedra) Sospensione della terapia

9. Quali i criteri per pensare ad un�ipertensione secondaria

10. Elementi clinici suggestivi di ipertensione secondaria Familiarit� negativa per ipertensione Brusco esordio dell�ipertensione piuttosto che graduale Inizio dell�ipertensione prima dei 20 anni o dopo i 50 Improvvisa accellerazione di una ipertensione preesistente oppure sviluppo di una ipertensione maligna ex novo Rapido deterioramento della funzione renale nonostante un buon controllo dell�ipertensione o dopo trattamento con ACE-inibitori Mancata risposta alla terapia antiipertensiva standard Rapido sviluppo di ipokaliemia con dosi comuni di diuretici Anamnesi di traumi renali, dolore ai fianchi ed ematuria, indicativa di infarto renale Improvviso esordiomdi ipertensione in pz con emboli sistemici o vasculite Sviluppo di ipertensione insieme a ischemia degli arti iferiori, claudicatio lombare o del polpaccio, impotenza coeundi, angina addominale, aneurisma aortico Poliuria notturna Paralisi periodica o debolezza muscolare

11. Segni indicativi di ipertensione secondaria Presenza di ipertensione maligna, retinopatia di grado III o IV di Keith Wagener Segni di occlusione vascolare estesa alle arterie carotidi, aortoiliache o femorali con pulsazioni diminuite e soffi Presenza di un soffio epigastrico o ai fianchi con componenti sistoliche e diastoliche Presenza di aneurisma aortico Segno di Chvostek o Trousseau positivo, indicativi di alcalosi Ridotti riflessi autonomi; ipotensione ortostatica Macchie caff�-latte e neurofibromi Obesit� tronculare con dimagrimento degli arti, irsutismo, ecc., indicativi di s. di Cushing Tremori, calo ponderale, ecc., indicativi di tireotossicosi Ipertensione solamente agli arti superiori o disparit� dei polsi radio-femorali (indicativa di coartazione)

12. Ipertensione endocrina

13. Iperaldosteronismi primitivi

14. Classificazione degli iperaldosteronismi primitivi Adenoma producente aldosterone MonolateraleBilateraleAngiotensina II-responsivo Iperaldosteronismo idiopatico (IHA)MicronodulareMacronodulare Iperplasia surrenalica primaria (PAH) Iperaldosteronismo sopprimibilecon glucocorticoidi (GRA) Iperaldosteronismo familiare di tipo II (FH-II) Carcinoma surrenalico Secrezione ectopica di aldosterone

15. Clinica: sintomi pi� frequenti Cefalea astenia crampi muscolari poliuria ipotensione ortostatica

17. Esami morfologici Ecografia surrenalica Scintigrafia con iodio o selenio colesterolo marcato TAC RMN Cateterismo vene surrenali con prelievo dalle vene e dalla cava

18. Diagnosi differenziale dell�ipertensione con ipopotassemia

19. Terapia Medica: spironolattone o canreonato di potassio chirurgica

20. Ipertensione endocrina associata a S. di Cushing endogena

21. Classificazione degli ipercortisolismi

22. Etiopatogenesi della S. di Cushing endogena ACTH-dipendente ACTH ipofisario(malattia di Cushing) 68 ACTH ectopico 12 Fattore rilasciante la corticotropina ectopico <1 ACTH indipendente Adenoma surrenalico 10 Carcinoma surrenalico 8 Iperplasia micronodulare 1 Iperplasia macronodulare <1 Apporto di glucocorticoidi esogeni

23. Caratteristiche cliniche della s. di Cushing

24. Screening

25. Esami morfologici TAC RMN Ecografia surrenalica Scintigrafia surrenalica con iodio o selenio colesterolo marcato Cateterismo dei seni petrosi per dosaggio nel sangue refluo ipofisario di ACTH in condizioni basali e dopo stimolo con CRH

26. Terapie per la S. di Cushing

27. FeocromocitomaNeoplasia che prende origine dalle cellule cromaffini di derivazione dalla cresta neuraleL�incidenza � dello 0.1 - 0.5% della popolazione ipertesa

28. Caratteristiche cliniche del feocromocitoma

30. Test diagnostici per feocromocitoma

31. Terapiamedica - chirurgica

32. Valutazione pz con Feocromocitoma

33. Ipertensione nefro-vascolareSu popolazione non selezionata la prevalenza dell�IRV varia dall�1% al 10%

34. Le SRA sono nel 80-85% dei casi di natura aterosclerotica il rimanente 10-20% di natura fibrodisplasica

35. Elementi clinico-anamnestici suggestivi di ipertensione nefrovascolare

36. Test di screening per la valutazione dell�ipertensione nefrovascolare

37. Indagini morfo funzionali Eco-Doppler Scintigrafia renale con PAI o DTPA e dopo somministrazione di ACE-inibitori

38. Indagini morfologiche Arteriografia renale angio-RMN TAC spinale

39. Indagini funzionali Test di screening: dosaggio renina basale e dopo ACE-inibitore dosaggio renina nel sangue prelevato nelle vene renali (RVR) ed in aorta per dimostrare la lateralizzazione della secrezione di renina nel rene stenotico e la sua soppressione in quello controlaterale

42. Terapia invasivaRivascolarizzazione del rene ischemico e nel disinnesco dei meccanismi pressori attivati dalla ridotta perfusione renale (PTRA o chirurgia)

43. Terapia medica:nei pazienti in cui le procedure di rivascolarizzazione o non si sono potute eseguire o hanno avuto un successo tecnico insufficiente o hanno sortito effetti modesti o nulli sulla PA

44. Farmaci antagonisti del SRA ( livello di renina e di AII ) Possono essere utilizzati �-bloccanti e ca-antagonistiEvitare: diuretici

45. IRV � la forma pi� frequente di Ipertensione Arteriosa Secondaria in Italia non meno di mezzo milione di pazienti, met� dei quali potrebbero giovarsi di procedure di vascolarizzazione non solo per un migliore controllo della pressione arteriosa ma anche per il recupero funzionale del rene stenotico