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CHIRURGIA TORACICA DELLE METASTASI POLMONARI “Quali metastasi trattare e quando”

CHIRURGIA TORACICA DELLE METASTASI POLMONARI “Quali metastasi trattare e quando”. Montecatini Terme 28 Maggio 2005. DR MARINOZZI CLAUDIO ONCOLOGIA MEDICA AZIENDA SANITARIA FIORENTINA. METASTASI POLMONARI.

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CHIRURGIA TORACICA DELLE METASTASI POLMONARI “Quali metastasi trattare e quando”

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Presentation Transcript

  1. CHIRURGIA TORACICADELLE METASTASI POLMONARI“Quali metastasi trattare e quando” Montecatini Terme 28 Maggio 2005 DR MARINOZZI CLAUDIO ONCOLOGIA MEDICA AZIENDA SANITARIA FIORENTINA

  2. METASTASI POLMONARI • NELLA MAGGIOR PARTE DEI CASI LA POSSIBILITÀ DI CURARE UNA NEOPLASIA METASTATIZZATA AL POLMONE È AFFIDATA AD UN TRATTAMENTO CHEMIOTERAPICO • LA CHIRURGIA HA UN RUOLO LIMITATO ALLE METASTASI POLMONARI CHE INSORGONO DOPO LUNGHI INTERVALLI LIBERI DA MALATTIA • UNA QUOTA DI TUMORI (SARCOMI) METASTATIZZA QUASI ESCLUSIVAMENTE AI POLMONI.  IN CASI SELEZIONATI TRATTAMENTO DEL TUMORE PRIMITIVO + RESEZIONE DELLE METASTASI POLMONARI • ALCUNI TUMORI (TESTICOLO) SI PRESENTANO CON MALATTIA POLMONARE DISSEMINATA CHE PUÒ ESSERE ERADICATA CON LA CHEMIOTERAPIA • ALTRI TUMORI (RENE) SI CARATTERIZZANO PER METASTASI POLMONARI A LENTA CRESCITA  LA ERADICAZIONE HA LO SCOPO DI INCREMENTARE L’INTERVALLO LIBERO DA MALATTIA

  3. METASTASI POLMONARI • DIMENSIONI DEL PROBLEMA • POTENZIALI FATTORI PREDITTIVI DI SOPRAVVIVENZA DOPO CHIRURGIA DELLE METASTASI POLMONARI • STORIA DELLA CHIRURGIA DELLE METASTASI POLMONARI • IL REGISTRO INTERNAZIONALE DELLE METASTASI POLMONARI • ALTRI FATTORI PREDITTIVI DI SOPRAVVIVENZA ? • CHEMIOSENSIBILITA’ DEL TUMORE PRIMITIVO • QUALI METASTASI TRATTARE E QUANDO • PROBLEMI APERTI

  4. METASTASI POLMONARI • CIRCA IL 30% DI TUTTI I TUMORI MALIGNI PRESENTA DIFFUSIONE POLMONARE • IN QUASI LA METÀ DEI CASI IL POLMONE RISULTA ESSERE LA SOLA SEDE DI DIFFUSIONE DEL TUMORE PRIMITIVO • NEL CORSO DELLA STORIA NATURALE DI UNA NEOPLASIA E’ FREQUENTISSIMA LA DIFFUSIONE AL PARENCHIMA POLMONARE

  5. FREQUENZA METASTASI POLMONARI Abruzzese BEST PRATICE OF MEDICINE 1999

  6. METASTASI POLMONARI • DIMENSIONI DEL PROBLEMA • POTENZIALI FATTORI PREDITTIVI DI SOPRAVVIVENZA DOPO CHIRURGIA DELLE METASTASI POLMONARI • STORIA DELLA CHIRURGIA DELLE METASTASI POLMONARI • IL REGISTRO INTERNAZIONALE DELLE METASTASI POLMONARI • ALTRI FATTORI PREDITTIVI DI SOPRAVVIVENZA ? • CHEMIOSENSIBILITA’ DEL TUMORE PRIMITIVO • QUALI METASTASI TRATTARE E QUANDO • PROBLEMI APERTI

  7. FATTORI PREDITTIVI DI SOPRAVVIVENZA DOPO RESEZIONE DELLE METASTASI POLMONARI INTERVALLO LIBERO DA MALATTIA ? NUMERO DELLE METASTASI ? RESECABILITA’ DELLE METASTASI ? ISTOTIPO ? ETA’ DEL PAZIENTE ? ESTENSIONE DELLA CHIRURGIA ? TEMPO DI RADDOPPIAMENTO ?

  8. METASTASI POLMONARI • DIMENSIONI DEL PROBLEMA • POTENZIALI FATTORI PREDITTIVI DI SOPRAVVIVENZA DOPO CHIRURGIA DELLE METASTASI POLMONARI • STORIA DELLA CHIRURGIA DELLE METASTASI POLMONARI • IL REGISTRO INTERNAZIONALE DELLE METASTASI POLMONARI • ALTRI FATTORI PREDITTIVI DI SOPRAVVIVENZA ? • CHEMIOSENSIBILITA’ DEL TUMORE PRIMITIVO • QUALI METASTASI TRATTARE E QUANDO • PROBLEMI APERTI

  9. FATTORI PREDITTIVI DI SOPRAVVIVENZA DOPO RESEZIONE DELLE METASTASI POLMONARI + / - : FATTORI PREDITTIVI STATISTICAMENTE SIGNIFICATIVI / NON SIGNIFICATIVI CHEST 1998

  10. FATTORI PREDITTIVI DI SOPRAVVIVENZA DOPO RESEZIONE DELLE METASTASI POLMONARI + / - : FATTORI PREDITTIVI STATISTICAMENTE SIGNIFICATIVI / NON SIGNIFICATIVI CHEST 1998

  11. METASTASI POLMONARI • DIMENSIONI DEL PROBLEMA • POTENZIALI FATTORI PREDITTIVI DI SOPRAVVIVENZA DOPO CHIRURGIA DELLE METASTASI POLMONARI • STORIA DELLA CHIRURGIA DELLE METASTASI POLMONARI • IL REGISTRO INTERNAZIONALE DELLE METASTASI POLMONARI • ALTRI FATTORI PREDITTIVI DI SOPRAVVIVENZA ? • CHEMIOSENSIBILITA’ DEL TUMORE PRIMITIVO • QUALI METASTASI TRATTARE E QUANDO • PROBLEMI APERTI

  12. REGISTRO INTERNAZIONALE DELLE METASTASI POLMONARI Il progetto di un registro internazionale delle metastasi polmonari fu lanciato nel 1990 con lo scopo di eseguire una metanalisi della esperienze accumulate dai maggiori centri americani ed europei di chirurgia toracica per: • Definire fattori prognostici significativi • Sviluppare un nuovo sistema di classificazione basato sulla sopravvivenza a lungo termine Pastorino Seminars in Thoracic an Cardiovascular Surgery 2002

  13. REGISTRO INTERNAZIONALE DELLE METASTASI POLMONARI SARCOMA: 42 % COLON: 14 % MAMMELLA: 9 % RENE: 8 % CELL. GERM.: 7 % MELANOMA: 6 % TESTA-COLLO: 5% • 5206 casi di metastasectomia polmonare • 4572 (88%) resezioni chirurgiche complete • 634 (12%) metastasectomie incomplete • Metastasi multiple 52 % • Metastasi singole 46 % • Mortalità operatoria: 1% • Cht somministrata nel 38% dei pazienti: • 22% prima della metastasectomia • 16% dopo intervento chirurgico

  14. FATTORI PROGNOSTICI SIGNIFICATIVI ANALISI UNIVARIATA INTERVALLO LIBERO DA MALATTIA > ILM > sopravvivenza NUMERO DELLE METASTASI < metastasi > sopravvivenza TIPO DI TUMOREPRIMITIVO Wilms e Cel Germinali > sopravvivenza ETA’ < eta,> sopravvivenza FATTORI PROGNOSTICI SIGNIFICATIVI INDIPENDENTI ANALISI MULTIVARIATA PER PAZIENTI RESECABILI INTERVALLO LIBERO DA MALATTIA NUMERO DELLE METASTASI TIPO DI TUMORE PRIMITIVO REGISTRO INTERNAZIONALE DELLE METASTASI POLMONARI

  15. REGISTRO INTERNAZIONALE DELLE METASTASI POLMONARI Pastorino Seminars in Thoracic an Cardiovascular Surgery 2002

  16. REGISTRO INTERNAZIONALE DELLE METASTASI POLMONARI GRUPPI PROGNOSTICI SOPRAVVIVENZA MEDIANA (mesi) P < .00001 Pastorino Seminars in Thoracic an Cardiovascular Surgery 2002

  17. SARCOMI DEI TESSUTI MOLLIDati del Registro Internazionale delle metastasi polmonari1065 pazienti, 938 (88%) sottoposti a resezione completa al 1° intervento Pastorino Seminars in Thoracic an Cardiovascular Surgery 2002

  18. SARCOMI DEI TESSUTI MOLLIDati del Registro Internazionale delle metastasi polmonari1065 pazienti, 938 (88%) sottoposti a resezione completa al 1° intervento SOPRAVVIVENZA MEDIANA (mesi) P < .00001 Pastorino Seminars in Thoracic an Cardiovascular Surgery 2002

  19. TUMORI DELLA MAMMELLADati del Registro Internazionale delle metastasi polmonari 465 pazienti totali SOPRAVVIVENZA MEDIANA (mesi) Friedel Eur J of Cardio-thoracic Surgery 2002

  20. METASTASI POLMONARI • DIMENSIONI DEL PROBLEMA • POTENZIALI FATTORI PREDITTIVI DI SOPRAVVIVENZA DOPO CHIRURGIA DELLE METASTASI POLMONARI • STORIA DELLA CHIRURGIA DELLE METASTASI POLMONARI • IL REGISTRO INTERNAZIONALE DELLE METASTASI POLMONARI • ALTRI FATTORI PREDITTIVI DI SOPRAVVIVENZA ? • CHEMIOSENSIBILITA’ DEL TUMORE PRIMITIVO • QUALI METASTASI TRATTARE E QUANDO • PROBLEMI APERTI

  21. METASTASI POLMONARI MARCATORI TUMORALI ? RAPPORTO TRA DIAMETRO DELLE METASTASI (> / <) ? DIAMETRO DELLE METASTASI ? CHEMIOSENSIBILITA’?

  22. “THE LAW OF 3”: PROGNOSTIC PARAMETERS FOR RESECTED METASTATIC PULMONARY TUMORS Ann Thoracic Cardiovasc Surg 2003

  23. “THE LAW OF 3”: PROGNOSTIC PARAMETERS FOR RESECTED METASTATIC PULMONARY TUMORS Sopravvivenza a 5 anni Sopravvivenza a 5 anni Sopravvivenza a 5 anni Significatività statistica per: Diametro DFI Ratio Ann Thoracic Cardiovasc Surg 2003

  24. CHIRURGIA METASTASI POLMONARI: k. COLON • 47 pazienti sottoposti ad intervento • Chirurgico per metastasi polmonari • da Ca del colon • Median DFI 33 mesi • Mortalità operatoria: 1,7 % • 5 y OS: 48% • 80 pazienti sottoposti ad intervento • Chirurgico per metastasi polmonari • da Ca del colon • Median DFI 37,5 mesi • Mortalità operatoria: 2 % • 5 y OS: 41,1% 5 y SURVIVAL RATE CEA PREOPERATORIO 5 y SURVIVAL RATE CEA PREOPERATORIO Toshiko Sakamoto et al CHEST 2001 Rena O et al Eur J Cardiothorac Surg 2002

  25. METASTASI POLMONARI • DIMENSIONI DEL PROBLEMA • POTENZIALI FATTORI PREDITTIVI DI SOPRAVVIVENZA DOPO CHIRURGIA DELLE METASTASI POLMONARI • STORIA DELLA CHIRURGIA DELLE METASTASI POLMONARI • IL REGISTRO INTERNAZIONALE DELLE METASTASI POLMONARI • ALTRI FATTORI PREDITTIVI DI SOPRAVVIVENZA ? • CHEMIOSENSIBILITA’ DEL TUMORE PRIMITIVO • QUALI METASTASI TRATTARE E QUANDO • PROBLEMI APERTI

  26. Chemiosensibilita’ NON ESISTONO STUDI RANDOMIZZATI DI METASTASECTOMIA POLMONARE VERSO TERAPIA MEDICA I DATI DI SOPRAVVIVENZA NEI PAZIENTI CON METASTASI POLMONARI NON RESECATE RIPORTANO UNA MORTALITÀ PRESSOCHÈ TOTALE ENTRO 2 ANNI TUMORI GUARIBILI POSSONO BENEFICIARE DELLA CT ANCHE PZ CON DECLINO DEL PERFORMANCE STATUS MAMMELLA TESTICOLO CELL. GERMINALI GIST TUMORI CHEMIO SENSIBILI RESPONSE RATE  30-50% LA CT È INDICATA IN PRESENZA DI BUON PERFORMANCE STATUS COLONRETTO VESCICA SCLC OVAIO TUMORI CHEMIO INSENSIBILI PAZIENTI CON BUON PERFORMANCE STATUS DOVREBBERO ESSERE INSERITI IN TRIALS CLINICI RENE MELANOMA EPATOCARCINOMA VIE BILIARI

  27. LUNGO SOPRAVVIVENTI NEL CA MAMMARIO METASTATICO

  28. TUMORI A CELLULE GERMINALI IN FASE METASTATICA • 5202 pazienti in fase metastatica di malattia e sottoposti a chemioterapia con regime contenente Cisplatino • Sopravvivenza libera da progressione a 5 anni: 75% • Sopravvivenza Globale a 5 anni dall’inizio della cht: 80% • 2259 pazienti (44%) affetti da metastasi polmonari e sottoposti a chemioterapia con regime contenente Cisplatino • Sopravvivenza libera da progressione a 5 anni: 67% • Sopravvivenza Globale a 5 anni dall’inizio della cht: 73% • 3 GRUPPI PROGNOSTICI IN BASE A • MEDIASTINO COME SEDE PRIMITIVA • VALORI DI LDH, ΑFP, βHCG • PRESENZA DI METASTASI VISCERALI • NON POLMONARI International Germ Cell Cancer Collaborative Group JCO 1997

  29. METASTASI POLMONARI • DIMENSIONI DEL PROBLEMA • POTENZIALI FATTORI PREDITTIVI DI SOPRAVVIVENZA DOPO CHIRURGIA DELLE METASTASI POLMONARI • STORIA DELLA CHIRURGIA DELLE METASTASI POLMONARI • IL REGISTRO INTERNAZIONALE DELLE METASTASI POLMONARI • ALTRI FATTORI PREDITTIVI DI SOPRAVVIVENZA ? • CHEMIOSENSIBILITA’ DEL TUMORE PRIMITIVO • QUALI METASTASI TRATTARE E QUANDO • PROBLEMI APERTI

  30. METASTASI POLMONARI“Quali metastasi trattare e quando ?” • Requisiti minimi per un trattamento chirurgico con finalità curative: • Il tumore primitivo è controllato o controllabile • Non vi sono metastasi extrapolmonari evidenziabili • Il paziente è in grado di tollerare l’intervento richiesto • Non vi sono valide alternative terapeutiche Davidson Surgical Oncology 2001 METASTASI RADICALMENTE RESECABILI QUALUNQUE ISTOTIPO (++ Mammella – Rene – Colon - Osteosarcoma) INTERVALLO LIBERO DA MALATTIA ≥ 36 MESI METASTASI SINGOLE O ≤ 3

  31. METASTASI POLMONARI • DIMENSIONI DEL PROBLEMA • POTENZIALI FATTORI PREDITTIVI DI SOPRAVVIVENZA DOPO CHIRURGIA DELLE METASTASI POLMONARI • STORIA DELLA CHIRURGIA DELLE METASTASI POLMONARI • IL REGISTRO INTERNAZIONALE DELLE METASTASI POLMONARI • ALTRI FATTORI PREDITTIVI DI SOPRAVVIVENZA ? • CHEMIOSENSIBILITA’ DEL TUMORE PRIMITIVO • QUALI METASTASI TRATTARE E QUANDO • PROBLEMI APERTI

  32. METASTASI POLMONARI“Quali metastasi trattare e quando ?” DICUSSIONE MULTIDISCIPLINARE DEL CASO PROBLEMI APERTI INTEGRAZIONE TERAPIA MEDICA E CHIRURGICA ? + POCHI OPERATORI E AMPIE CASISTICHE ? +

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