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TIROIDES

TIROIDES. IP Orozco Olguín Pamela. ANATOMIA. Glándula formado por 2 lóbulos unidos por istmo Delante del 2° y 3° anillo traqueal Cubierto por una cápsula fibrosa Peso 15-35g en adulto 1-2g en niño Flujo sanguíneo 4-6ml/g/min 2-3% GC. Irrigación Arterial. Carótida externa

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TIROIDES

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  1. TIROIDES IP Orozco Olguín Pamela

  2. ANATOMIA • Glándula formado por 2 lóbulos unidos por istmo • Delante del 2° y 3° anillo traqueal • Cubierto por una cápsula fibrosa • Peso 15-35g en adulto 1-2g en niño • Flujo sanguíneo 4-6ml/g/min 2-3% GC Schwartz, Principios de cirugía, McGraw Hill, 8° Edición, Vol. II,

  3. IrrigaciónArterial • Carótida externa • Arterias tiroideas superiores • Int/Ext/Post • A. Subclavia • Arterias tiroideas inferiores • Inf/Post/Prof • Aorta o Tronco braquiocefálico • Arteria tiroidea media o Neubauer Brunicardi, Charles, et al, Schwartz, Principios de cirugía, McGraw Hill, 8° Edición, Vol. II, México, D.F., 2008

  4. DrenajeVenoso Brunicardi, Charles, et al, Schwartz, Principios de cirugía, McGraw Hill, 8° Edición, Vol. II, México, D.F., 2008

  5. Drenaje Linfático Brunicardi, Charles, et al, Schwartz, Principios de cirugía, McGraw Hill, 8° Edición, Vol. II, México, D.F., 2008

  6. Inervación Parte superior • G. Simpático Cervical Superior. • Nervio Laríngeo Superior. • Nervio Laríngeo Externo. Parte inferior • Nervio Cardíaco Superior (Ganglio Simpático Cervical Superior). • Nervio Laríngeo Recurrente (Vago). • Ganglio Simpático Cervical Medio. Brunicardi, Charles, et al, Schwartz, Principios de cirugía, McGraw Hill, 8° Edición, Vol. II, México, D.F., 2008

  7. Unidad Anatómica:Folículo tiroideo • Células A o foliculares: Células cuboides con actividad glandular. • Células C o Parafoliculares: Producción de calcitonina • Material proteico llamado coloide 75-90% Tiroglobulina (Sintesis de T4 y T3) • Lóbulo: 20-40 folículos Brunicardi, Charles, et al, Schwartz, Principios de cirugía, McGraw Hill, 8° Edición, Vol. II, México, D.F., 2008

  8. Fisiología • Metabolismo celular por 2 hormonas • Tiroxina  T4 VM: 6-12dias • Triiodotironina T3 VM: 24 hrs • YODO: Esencial para síntesis de hormonas tiroideas • Principal fuente: Alimentos y agua • Se absorbe en intestino delgado Brunicardi, Charles, et al, Schwartz, Principios de cirugía, McGraw Hill, 8° Edición, Vol. II, México, D.F., 2008

  9. Síntesis de hormonas tiroideas • Desyodación de T4 y T3 + Administración exógena de yodo • Yodo inorgánico  Célula tiroidea ETAPAS • El yodo es transportado al interior de la célula folicular acoplado al flujo de Na+ por transporte activo • El yoduro es oxidado por la «peroxidasa tiroidea» y se une a la tiroglobulina. • Se forman las sustancias precursoras monoyodotirosina (MiT) y diyodotirosina (DiT) Brunicardi, Charles, et al, Schwartz, Principios de cirugía, McGraw Hill, 8° Edición, Vol. II, México, D.F., 2008

  10. La peroxidasa cataliza el acoplamiento de DiT y MiT para formar T4 y T3 • La sustancia coloidal entra a la célula folicular, se une a los lisosomas tiroideos para dar lugar a los fagolisosomas, donde se realiza la hidrólisis de la tiroglobulina y liberación a la sangre de T4 y T3 Brunicardi, Charles, et al, Schwartz, Principios de cirugía, McGraw Hill, 8° Edición, Vol. II, México, D.F., 2008

  11. Transporte y Metabolismo • Tiroides es la única fuente de T4 endógena, pero solo produce un 20% de T3. • La formación extraglandular por 5-monodesyodacion de T4 es la responsable del 80% de T3 > potencia metabólica T4 • T3 y T4 se unen a las proteínas en sangre • TBG • TBPA • Albúmina Brunicardi, Charles, et al, Schwartz, Principios de cirugía, McGraw Hill, 8° Edición, Vol. II, México, D.F., 2008

  12. Regulación de la función tiroidea • Regulada por 2 mecanismos fundamentales: • Supratiroideo mediado por la TSH hipofisaria • TRH hipotalámica estimula la secreción de TSH • Hormonas tiroideas inhiben su liberación por retroalimentación negativa • Intratiroideo que depende de los cambios del yodo orgánico glandular Brunicardi, Charles, et al, Schwartz, Principios de cirugía, McGraw Hill, 8° Edición, Vol. II, México, D.F., 2008

  13. NODULOTIROIDEO • Neoformación macroscópica bien delimitada localizada en una glándula normal • Prevalencia del 4-7% + Femenino 4:1 Tipos de lesiones • Adenoma 36% • Quiste 15-25% • Carcinoma 10-30% • Bocio 12% • Tiroiditis 2% Según Gammagrama • No funcionante 84% • Funcionante 10% • Hiperfuncionante 6% Brunicardi, Charles, et al, Schwartz, Principios de cirugía, McGraw Hill, 8° Edición, Vol. II, México, D.F., 2008

  14. Características • Dolor  Hemorragia, Tiroiditis o Malignidad • Ronquera  Compromiso maligno de NLR • Exposición a Radiación • Antecedentes heredofamiliares • Cáncer Medular  NEM 2 • Cáncer No Medular Brunicardi, Charles, et al, Schwartz, Principios de cirugía, McGraw Hill, 8° Edición, Vol. II, México, D.F., 2008

  15. Ultrasonido • Estudio de imagenmasútil, en pacientesque se sospecha de un nódulotiroideo en la EF • Se puedenidentificarlesiones no palpables • BAAF guiadoporUSG • Seguro • No invasivo • Bajocosto • QuísticovsSólido • > 3mm Brunicardi, Charles, et al, Schwartz, Principios de cirugía, McGraw Hill, 8° Edición, Vol. II, México, D.F., 2008

  16. Manejo • BAAF  «Estándar de Oro» • Sensibilidad 50-97% • Especificidad 70-100% • Factores de riesgo • > Edad • Extremos de la vida • Género masculino • Antecedentes familiares • Radiación  Ca Papilar • Radiación + Nódulo = 40% Pble Cáncer Brunicardi, Charles, et al, Schwartz, Principios de cirugía, McGraw Hill, 8° Edición, Vol. II, México, D.F., 2008

  17. Koh, WY, et al., Tiroidectomia total con disección central del cuello, Ann Surg, 2008; 247 (6), 945-949.

  18. Manual CTO, Endocrinologia 2009

  19. Tratamiento • 75% se resuelven con Aspiración • Persistencia luego de 3 aspiraciones  Lobectomía Tiroidea Unilateral • Lobectomía  Quistes > 4cm • Lobectomía  Quistes complejos (Sólidos y Quísticos) 15% malignidad • Tiroidectomía casi total  Radiación o AHF Brunicardi, Charles, et al, Schwartz, Principios de cirugía, McGraw Hill, 8° Edición, Vol. II, México, D.F., 2008

  20. CANCER DE TIROIDES EPIDEMIOLOGIA • < 1% de todos los tumores malignos • 6 muertes por cada 1,000,000/año • su frecuencia con la edad • + mujer 5:1 en la 5° década de la vida • Protooncogén RET  Cromosoma 10 Brunicardi, Charles, et al, Schwartz, Principios de cirugía, McGraw Hill, 8° Edición, Vol. II, México, D.F., 2008

  21. Forma de presentación • Nódulo tiroideo 88% • 1-5cm • Duro • Liso • Móvil • Bocio difuso 20% • Bocio multinodular 9% • Hipertiroidismo 5% • Adenomegalia cervical 4% • Hallazgo 3% Brunicardi, Charles, et al, Schwartz, Principios de cirugía, McGraw Hill, 8° Edición, Vol. II, México, D.F., 2008

  22. Clasificación histológica • Tumores epiteliales • Ca papilar • Ca folicular • Ca medular • Ca indiferenciado • Tumores no epiteliales • Benigno • Maligno • Linfomas malignos • Misceláneos • Secundarios • No clasificados • Tumor like Brunicardi, Charles, et al, Schwartz, Principios de cirugía, McGraw Hill, 8° Edición, Vol. II, México, D.F., 2008

  23. Carcinoma Papilar 60-80% de todos los tumores malignos de tiroides Mujeres 3:1 30-40 años Antecedente de radiación > niños y adultos jóvenes Mortalidad <10% a 10 a Brunicardi, Charles, et al, Schwartz, Principios de cirugía, McGraw Hill, 8° Edición, Vol. II, México, D.F., 2008.

  24. Manifestaciones Clínicas • Masa cervical indolora • Crecimiento lento • Invasiva local  Disfagia/ Disnea/Disfonía • Diseminación vía linfática • Metástasis distantes 20% • Pulmón • Hueso • Hígado Brunicardi, Charles, et al, Schwartz, Principios de cirugía, McGraw Hill, 8° Edición, Vol. II, México, D.F., 2008.

  25. Diagnóstico • Nódulo hipocaptante • PFT: Normal • USG: Nódulo solido • BAAF • Patología • «Cuerpos de psammoma»  40% • Proyecciones papilares • Citoplasma pálido • Núcleos aglomerados • Inclusiones Citoplásmicas Intranucleares “Anita la Huerfanita” Brunicardi, Charles, et al, Schwartz, Principios de cirugía, McGraw Hill, 8° Edición, Vol. II, México, D.F., 2008.

  26. Brunicardi, Charles, et al, Schwartz, Principios de cirugía, McGraw Hill, 8° Edición, Vol. II, México, D.F., 2008.

  27. Carcinoma Folicular 15-25% de tumores malignos (2°lugar) Áreas de deficiencia de yodo Mujeres 3:1 Edad avanzada >50 años + agresivo que papilar Antecedente aumento rápido de tamaño Bocio de larga evolución Brunicardi, Charles, et al, Schwartz, Principios de cirugía, McGraw Hill, 8° Edición, Vol. II, México, D.F., 2008.

  28. Manifestaciones Clínicas • Nódulo móvil, adherido, firme • Disfagia, disnea y disfonía • >4cm en varones ancianos • Mayor probabilidad de malignidad • BAAF  No diferencia lesiones benignas vs malignas • Patología  Lesiones solitarias • Malignidad: Invasión capsular y vascular Brunicardi, Charles, et al, Schwartz, Principios de cirugía, McGraw Hill, 8° Edición, Vol. II, México, D.F., 2008.

  29. Diagnostico • Gammagrama: Nódulo funcionante • 1% Hiperfuncionales Tirotoxicosis • Diseminación hematógena  Hueso, pulmón e hígado • Sobrevida 44- 86% a 10 años • Mal pronóstico • >50 años >4cm • Grado tumoral alto • Invasión vascular • METS a distancia Brunicardi, Charles, et al, Schwartz, Principios de cirugía, McGraw Hill, 8° Edición, Vol. II, México, D.F., 2008

  30. Tumor de Células de Hurtle • Variante del Carcinoma folicular • Células grandes con citoplasma que tiñe de color rosa lleno de mitocondrias • No capta iodo radiactivo. Brunicardi, Charles, et al, Schwartz, Principios de cirugía, McGraw Hill, 8° Edición, Vol. II, México, D.F., 2008

  31. Brunicardi, Charles, et al, Schwartz, Principios de cirugía, McGraw Hill, 8° Edición, Vol. II, México, D.F., 2008.

  32. Carcinoma Medular • 5-10 % de los tumores tiroideos malignos • Mujeres 2:1 • > 50-60 años • Deriva de las células C o parafoliculares • Secretan Calcitonina, Histamina, PGso serotonina •  Niveles séricos de Ca+ Brunicardi, Charles, et al, Schwartz, Principios de cirugía, McGraw Hill, 8° Edición, Vol. II, México, D.F., 2008.

  33. Diagnostico • 70-80% esporádica y 20% parte de NEM 2A y NEM 2B • Nódulo tiroideo no captante • Con o sin adenopatía cervical • Crecimiento lento  Forma agresiva • Diseminación linfática y hematógena • Mets a mediastino, hígado y hueso Brunicardi, Charles, et al, Schwartz, Principios de cirugía, McGraw Hill, 8° Edición, Vol. II, México, D.F., 2008

  34. Brunicardi, Charles, et al, Schwartz, Principios de cirugía, McGraw Hill, 8° Edición, Vol. II, México, D.F., 2008

  35. Patología 80% Unilaterales  Esporádicos 90% Bilaterales  Forma Familiar Hiperplasia Céls. C  Lesión Pre Maligna Hojas de células neoplásicas infiltradas separadas por colágena y amiloide Brunicardi, Charles, et al, Schwartz, Principios de cirugía, McGraw Hill, 8° Edición, Vol. II, México, D.F., 2008.

  36. Tratamiento • Hipercalcemia Paratiroidectomíade glándulas con crecimiento • NEM 2  Tiroidectomía antes de los 6 años • RxTx: Tumores residuales o recurrentes PRONOSTICO • 80% Supervivencia después de 10 años • Compromiso ganglionar  45% Supervivencia • Mejor pronóstico en pacientes sin NEM • Peor pronóstico en pacientes con NEM 2B (35% supervivencia en 10 años) Brunicardi, Charles, et al, Schwartz, Principios de cirugía, McGraw Hill, 8° Edición, Vol. II, México, D.F., 2008.

  37. Carcinoma Anaplásico • 1% de los tumores tiroideos • Mujeres • 70-80 años • Más agresiva • Invasión de estructuras vecinas • Disfagia, Disnea y Disfonía Brunicardi, Charles, et al, Schwartz, Principios de cirugía, McGraw Hill, 8° Edición, Vol. II, México, D.F., 2008.

  38. Manifestaciones Clínicas Masa cervical de larga evolución Crecimiento rápido Dolorosa c/ adenopatía regional Fijado a estructuras circundantes Irregular, pétrea con áreas de necrosis. METS a distancia BAAF  Células fusiformes, poligonales o grandes y multinucleadas Brunicardi, Charles, et al, Schwartz, Principios de cirugía, McGraw Hill, 8° Edición, Vol. II, México, D.F., 2008.

  39. PATOLOGIA No esta encapsulado Células atípicas con numerosas mitosis Focos de tumores tiroideos más diferenciados (Folicular/Papilar) TRATAMIENTO Metástasis hematógenas Malos resultados Tiroidectomía en personas jóvenes Resistencia a radioterapia y quimioterapia Brunicardi, Charles, et al, Schwartz, Principios de cirugía, McGraw Hill, 8° Edición, Vol. II, México, D.F., 2008.

  40. Linfoma Tiroideo <1% de los tumores tiroideos malignos Se asocia a tiroiditis de Hashimoto (tiroiditis linfocítica crónica) 100% No Hodgkin con células tipo B Tratamiento QT + RT Tiroidectomía + Resección Ganglionar Brunicardi, Charles, et al, Schwartz, Principios de cirugía, McGraw Hill, 8° Edición, Vol. II, México, D.F., 2008.

  41. TIROIDECTOMIA Brunicardi, Charles, et al, Schwartz, Principios de cirugía, McGraw Hill, 8° Edición, Vol. II, México, D.F., 200

  42. Complicaciones Qx Tiroideas Daño NLR < 1% Hipocalcemia transitoria 50% Hipoparatiroidismo permanente <2% Hematomas Hemorragia Disfunción de cuerdas vocales Celulitis e infección Brunicardi, Charles, et al, Schwartz, Principios de cirugía, McGraw Hill, 8° Edición, Vol. II, México, D.F., 2008.

  43. Bibliografía Perez, P. Juan Antonio, et al., Complicaciones de la Cirugía Tiroidea, CuadCir, 2007; 21, 84-91. Koh, WY, et al., Tiroidectomia total con disección central del cuello, Ann Surg, 2008; 247 (6), 945-949. Gac E., Patricio, et al., Incidencia de hipocalemia pos tiroidectomía total, RevMed Chile, 2007; 135, 26-30. Lucena, Jorge, et al., Tiroidectomía de complemento vs tiroidectomía total; sus complicaciones, Academia Biomédica Digital, 2007; 33, 1-6. Marera, Maria Teresa, et al., Metilación del receptor de la hormona estimulante de tiroides: marcador diagnóstico de malignidad en cáncer de tiroides, Rev Cubana Endocrinol, 2007; 18 (3), Brunicardi, Charles, et al, Schwartz, Principios de cirugía, McGraw Hill, 8° Edición, Vol. II, México, D.F., 2008.

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