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Cáncer de Tiroides

Universidad de Santiago de Chile Facultad de Ciencias Médicas Escuela de Medicina. Cáncer de Tiroides. Santiago Vega C Dr. Inturias. Anatomía del Tiroides. Consta de 2 lóbulos unidos por un istmo Se ubica anterior y lateral a la unión entre laringe y tráquea

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Cáncer de Tiroides

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Presentation Transcript

  1. Universidad de Santiago de Chile Facultad de Ciencias Médicas Escuela de Medicina Cáncer de Tiroides Santiago Vega C Dr. Inturias

  2. Anatomía del Tiroides Consta de 2 lóbulos unidos por un istmo Se ubica anterior y lateral a la unión entre laringe y tráquea Cubre desde el cartílago tiroides hasta el 5° a 6° anillo traqueal Dimensiones: AP: 5 - 6 cm Lóbulo: 2 cm Istmo: 6 – 8 mm

  3. Anatomía del Tiroides Arterias Tiroideas: 2 superiores, ramas de la Arteria Carótida Externa 2 inferiores, ramas de la Arteria Subclavia o el Tronco Tirocervical Venas Tiroideas: 2 superiores y 2 medias, afluentes de la Vena Yugular Interna 2 inferiores, afluentes de la Vena Braquiocefálica

  4. Anatomía del Tiroides El N. Laríngeo Recurrente derecho asciende hacia la laringe pasando por debajo de la A. Subclavia derecha mientras que su par izquierdo lo hace por debajo del arco aórtico

  5. Epidemiología • Neoplasia más frecuente de Cara y Cuello • Tumor endocrino más común • Solo 1% de todos los tumores malignos • 1-5% mujeres • 0.5% hombres • Incidencia mundial • 1 x 100 000 Hombres • 2.6 x 100 000 Mujeres • Mortalidad • 21%

  6. Epidemiologia • Relación M:H • 2-3:1 • Edad presentacion: • H 65-69 años • M 50-54 años • Riesgo de 1% durante la vida • Hombres 0.3% • Mujeres 0.84%

  7. Epidemiología Mazzaferri El Management of solitary thyroid nodule N Engl J Med 328:553-559 1993

  8. Presentación Paciente sexo femenino, 50 -60 años que consulta porque siente una bolita en el cuello o su doctor le nota un nódulo en el cuello durante un examen de rutina. La mayoría de estos nódulos de la tiroides son benignos (no son cancerosos). Algunas personas empiezan por notar un nódulo, un aumento del volumen del cuello, cambios en la voz o dificultades para respirar y tragar.

  9. PRESENTACIÓN Cooper D. Thyroid 2006; 16: 1-33 Kinder B. Curr Opin Oncol 2003; 15: 71-77 Nódulo tiroideo “Lesión dentro del parénquima tiroideo que es palpable y/o ultrasonográficamente distinto del tejido tiroideo circundante”

  10. PRESENTACIÓN Cooper D. Thyroid 2006; 16: 1-33 Kinder B. Curr Opin Oncol 2003; 15: 71-77 • Nódulo tiroideo • Solo 5% a 10% serán malignos • < 2 cm 3% • > 2 cm 16% • > 4 cm 30% TODOS LOS MAYORES A 1 CM PALPABLES O NO DEBEN ESTUDIARSE

  11. Presentación Cooper D. Thyroid 2006; 16: 1-33 Kinder B. Curr Opin Oncol 2003; 15: 71-77 • Manifestaciones • Disfagia 27.3% • Dolor 21.7% • Disnea 7.7% • Disfonía 0.7- 7%

  12. Estudio del nódulo tiroideo El nódulo refleja un multitud de enfermedades. El riesgo de malignidad son similares entres los nódulos solitarios o multinodulares. Los nódulos benignos pueden estar en relación a una hiperplasia, inflamación o enfermedades autoinmunes.

  13. Factores de riesgo de carcinoma tiroideo en pacientes con nódulo tiroideo Antecedentes de radiación de cabeza y cuello Antecedentes de familiares de cáncer de tiroides. Edad < de 20 años o > de 70 años Masa cervical nueva o que aumenta de tamaño Sexo masculino

  14. Factores de riesgo de carcinoma tiroideo en pacientes con nódulo tiroideo Tamaño del nódulo grande(> de 4 cm) Parálisis de cuerdas vocales, voz ronca. Nódulo fijo a las estructuras adyacentes. Posible afección de ganglio linfáticos Deficit de yodo ( cáncer folicular)

  15. Ecografia tiroidea Estudio de tamaño Características del nódulo Apoyo ecografico durante la Punción tiroidea.

  16. Ecografia tiroidea Características ecograficas que nos permite sospechar de malignidad. -Tamaño del nódulo -Hipoecogenicidad -Bordes irrregulares -Microcalcificaciones -Hipervascularizaciónintranodal -Linfoadenopatias

  17. Cintigramatiroideo

  18. Cintigrama tiroideo • La mayoría de los nódulos malignos son Gammagráficamente fríos • Solo el 20% de los nodulos fríos son malignos • Valor predictivo de un nódulo frío para cancer es de un 10%

  19. Punción con aguja fina PAF Es el examen más importante en estudio del nódulo tiroideo Limitado en el diagnóstico del cáncer folicular y en el caso del informe de muestra inadecuada.

  20. Punción con aguja fina PAF

  21. DIAGNÓSTICO Nguyen G. Cytojournal 2005; 2: 12-25 Landsford C. Cancer Control 2006; 13: 89-98 • BAAF • Categorías • Benigno 70% • Maligno 4% • Sospechosa 10% • Solo 20% serán malignos • Inadecuada 16% • Hasta 50% diagnósticas cuando se repiten

  22. DIAGNÓSTICO Cooper D. Thyroid 2006; 16: 1-33 Kinder B. Curr Opin Oncol 2003; 15: 71-77 • Laboratorio • Perfil tiroideo • Solo TSH en la mayoría (T3 y T4 libre) • Si hay alteración entonces ampliar panel • Tiroglobulina • Elevada en la mayoría de patologías benignas y malignas • NO se recomienda

  23. DIAGNÓSTICO Moley J. World J Surg 2007; 31: 946-56 • Calcitonina • Detecta etapas tempranas • Mayor utilidad en pacientes con antecedentes familiares • Mejora SV? • Asociacion con Ca medular • Controversial • Tumor confinado a la glándula • < 1000 pg/ml • Metástasis microscópicas • 1000 a 10 000 pg/ml • Metástasis macroscópicas • > 10 000 pg/ml • Un nivel normal NO descarta el diagnóstico

  24. Diagnostico por PAF No diagnostica Benigno -Tiroiditis crónica -Bocio coloideo Maligno -Cáncer papilar -Cáncer medular -Anaplástico -Linfoma - Carcinoma metastático Sospechoso

  25. Cáncer tiroides Corresponde al 1,5% de todos los cánceres. En USA, ocurren 6 muertes por cada 1 millón de personas al año. A pesar de ser un cáncer raro, es la neoplasia endocrina más frecuente. Pocas manifestaciones clínicas, se asocia a dolor o disfonía en etapas avanzadas. BAF clave en el diagnóstico.

  26. Cáncer Tiroides Diferenciados Epiteliales -Papilares -Foliculares -Indiferenciados Parafoliculares - Medulares No Epiteliales -Linfomas Segundarios -Pulmón -Riñón -Mamas

  27. PATOLOGÍA • Bien diferenciados 90% • Papilar 80% • Folicular 10% • Células de Hürtle • Pobremente diferenciados • Insular • Indiferenciados • Anaplásico 2-5% • Medular 3-5% Patel K. Cancer Control 2006; 13: 119-28

  28. PATOLOGÍA Slough C. Cancer Control 2006; 13: 99-105 Am J Otolaryngol 2005; 26: 249-60 • MICROCARCINOMA • Según la OMS • Tumor < 1 cm de diámetro • Autopsias 30% • Tiroidectomías 24%

  29. PATOLOGÍA Slough C. Cancer Control 2006; 13: 99-105 Am J Otolaryngol 2005; 26: 249-60 • Carcinoma papilar • 70 – 80% de Ca tiroideo, 30 a 50 años • Bien diferenciado • Nódulo indoloro y firme • Sobrevida a 10 años: 95% • Características • Formación de papilas • Núcleo (“Orphan Annie eye”) • Cuerpos de Psammoma (40 a 50%) • Variantes • Folicular • Esclerosante difuso • Células altas • Células columnares • Insular

  30. CONDUCTA Tumor < 1 cm = Lobectomía e istmectomía Tumor > 2 cm = Tiroidectomía total <15 años = Tiroidectomía total Adenopatías (+) = Ablación quirúrgica Iodoradioterapia postoperatoria • Carcinoma papilar • Extensión extratiroidea • 8 a 32% • Pretiroideos 8% • Nervio Laringeo recurrente 6% • Tráquea 5% • Multicéntrico • 30 a 40% • Diseminación linfática • 35% clínicos • Metástasis • 1% al diagnóstico • Hasta 25% desarrollarán

  31. PATOLOGÍA Slough C. Cancer Control 2006; 13: 99-105 Am J Otolaryngol 2005; 26: 249-60 • Carcinoma folicular • 10% de CA tiroideo • Común en > 50 años, M:H = 3:1 • Bien diferenciado • División • Mínimamente invasivo • Comportamiento benigno • Invasión capsular focal • Ampliamente invasivo • Agresivo localmente • Tendencia a metástasis • Diseminación hematógena más que linfática • 16% vs 9% • Metástasis • Al diagnóstico hasta 15%

  32. PATOLOGÍA CONDUCTA < 2 cm y contenida en un lóbulo = lobectomía e istmectomía > 2 cm = tiroidectomía total Adenopatías (+) = No se resecan Terapia T4 y Radioyodo postoperatorios sin acuerdo Slough C. Cancer Control 2006; 13: 99-105 Am J Otolaryngol 2005; 26: 249-60 • Carcinoma folicular • Mayor frecuencia en zonas deficientes de I • Lesiones precursoras • Adenomas • No tiene características citológicas patognomónicas • Criterios de malignidad • Invasión capsular • Invasión vascular

  33. PATOLOGÍA Slough C. Cancer Control 2006; 13: 99-105 Am J Otolaryngol 2005; 26: 249-60 • Células de Hürtle • 15% de los foliculares • Pico 65 años • Presencia de mitocondrias • Oxifílico • Diseminación ganglionar • Mayor que folicular pero menos que papilar • Mayor incidencia metástasis a distancia • Hasta 34% desarrollarán

  34. PATOLOGÍA • Carcinoma medular • Tumor neuroendócrino • Distribuidas en la mitad superior de los lóbulos laterales • Representa solo el 5 a 10% de las neoplasias malignas del tiroides • 15% de las muertes por Ca de tiroides • No se relaciona con la geografía ni con la disponibilidad de yodo • Sinfactor externo predisponente Clayman G. Otolaryngol Clin N Am 2003; 36: 91-105 Pelizzo M. Eur J Surg Oncol 2006; 1-5

  35. PATOLOGÍA Tiroidectomía total Adenopatía (+) = Resección obligada Radioyodo postoperatorio Fialkowski E. J Surg Oncol 2006; 94: 737-47 Ball D. Curr Opin Oncol 2007; 19: 18-23 • Carcinoma medular • Esporádica 80% • 4ª década de la vida • Familiar 20% • 2ª y 3ª década de la vida • Multifocal • Diseminación temprana a ganglios • 50-75% al diagnóstico • Metástasis a distancia

  36. PATOLOGÍA Green L. j Surg Oncol 2006; 94: 725-36 Wiseman S. Head Neck 2003; 25: 662-70 • Carcinoma anaplásico • De las más letales en el hombre • Pico 7ª década de la vida • Lesiones precursoras ? • Bocio multinodular 30% • Carcinoma bien diferenciado 23-90% • Agresivos localmente • Diseminación a distancia temprana • 20 a 50% al diagnóstico • SV media 6 meses

  37. PATOLOGÍA • Carcinoma epidermoide • Raro < 1% • Diagnóstico de exclusión • Metaplasia? • Comportamiento similar al anaplásico • Linfoma tiroideo • 6ª década de la vida • Hashimoto 80% • Riesgo > 70 veces • Sarcomas • Puede confundirse con variante fusiforme del anaplásico • Liposarcoma, angiosarcoma, leiomiosarcoma, • Lesiones metastásicas • Riñón 33% • Mama 16% • Pulmón 9% • Útero 7% Sniezek J. Otolaryngol Clin N Am 2003;36: 107-15 Lo C. Am J Surg 199;177: 337-39 Rodriguez J. J Am Coll Surg 1998;187: 503

  38. DIAGNÓSTICO Incluye lesiones < 1cm Sakorafas G. Cancer Treat Rev 2006; 32: 191-202 • Sospecha clínica de malignidad • Alta • Historia familiar de medular • Crecimiento rápido • Fijo a estructuras adyacentes • Asociado a adenopatías • Parálisis cordal • Moderada • Edad (<20 años ó >70 años) • Hasta 50% malignos) • Masculino • Tamaño > 4 cm • Asociado a sintomatología • Historia de exposición a radiaciones

  39. Síntesis

  40. Tratamiento Quirúrgico Tto. de elección 1.-Lobectomia total ipsilateral+itsmectomia Microcarcinoma papilar 2.- Tiroidectomia total o casi total Para pacientes de altos riesgo Tto .Radioyodo 1.-Terapia Ablativa 2.- Terapia Complementaria

  41. Factores pronosticos Edad Sexo Tipo de bocio Tamaño del tumor Tipo histológico Extensión anatómica Grado histológico Metástasis al inicio

  42. PRONÓSTICO SV 20 años Shaha A. World J Surg 2007; 31; 879-87 Shaha A. J Surg Oncol 2006; 94: 683-691 • Edad • < 45 años 96% • > 45 años 70% • p < 0.001 • Sexo • Mujeres 86% • Hombrres 79% • p < 0.025 • Extratiroideo • Sin 88% • Con 34% • p < 0.001

  43. PRONÓSTICO SV 20 años Shaha A. World J Surg 2007; 31; 879-87 Shaha A. J Surg Oncol 2006; 94: 683-691 • Tamaño • < 4 cm 91% • >4 cm 57% • p < 0.001 • Metástasis • M0 86% • M1 43% • p < 0.001

  44. Sistemas de puntuación pronóstico -AMES ( edad, metástasis, extensión del tumor, tamaño) -AGES (edad, grado histológico, extensión del tumor. tamaño del tumor) -NACIS (metástasis, edad, invasión, tamaño resección quirúrgica)

  45. Etapificación clínico-patológica del cáncer tiroideo TNM -Tumor -Nódulo Linfático -Metastasis a distancia

  46. TNM American Joint Commisión on cancer • Tx, T0 • T1 • 2 cm o menos, limitado a tiroides • T2 • Más de 2 cm pero no más de 4 cm, limitado a tiroides • T3 • Más de 4 cm limitado a tiroides, o con extensión extratiroidea mínima ( tejidos blandos peritioideos o músculos pretiroideos) • T4a • Cualquier tamaño, invasión a tejido subcutáneo, larínge, tráquea, esófago o NLR • T4b • Cualquier tamaño, invasión a fascia prevertebral, carótida o vasos mediastinales AJCC. Cancer Staging Manual. 6th edition 2002

  47. AJCC TNM • N0 • N1a • Nivel VI (pretraqueales, paratraqueales, prelaríngeos) • N1b • Cervicales o mediastinales superiores • Unilateral, bilateral, contralateral AJCC. Cancer Staging Manual. 6th edition 2002

  48. AJCC TNM AJCC. Cancer Staging Manual. 6th edition 2002 • Mx • M0 • Sin metástasis • M1 • Con metástasis

  49. Chuang et al. JCEM 82-1997 ETAPA SEGÚN Recurrencia Mortalidad a TNM los 10 años I 15,4% 1,7% II 22% 15,8% III 46% 30% IV 66,7% 75%

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