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TUMORI DEL TESTICOLO:

TUMORI DEL TESTICOLO: . EPIDEMIOLOGIA. 1-2 % delle neoplasie maligne 3-10% delle neoplasie dell'apparato  urogenitale maschile incidenza: 3 casi ogni anno  per 100.000 persone incidenza: 6 casi tra i 20 e  40 anni. ANATOMIA. FATTORI DI RISCHIO. Criptorchidismo (1:200;1:50 se bilaterale)

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TUMORI DEL TESTICOLO:

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Presentation Transcript

  1. TUMORI DEL TESTICOLO:

  2. EPIDEMIOLOGIA • 1-2 % delle neoplasie maligne • 3-10% delle neoplasie dell'apparato urogenitale maschile • incidenza: 3 casi ogni anno per 100.000 persone • incidenza: 6 casi tra i 20 e 40 anni

  3. ANATOMIA

  4. FATTORI DI RISCHIO • Criptorchidismo (1:200;1:50 se bilaterale) • Ectopia del testicolo • Esposizione agli estrogeni, soprattutto nella vita intrauterina • Alcool, radiazioni durante la gravidanza

  5. CLASSIFICAZIONE ISTOLOGICA CELLULE GERMINALI : 95 % NON A CELL GERMINALI : 5%

  6. CLASSIFICAZIONE ISTOLOGICA TUMORI GERMINALI SEMINOMI (classico, spermatocitico, anaplastico) NON SEMINOMI • carcinoma embrionario • teratoma • coriocarcinoma • tumore del sacco vitellino • misto (es. teratocarcinoma)

  7. CLASSIFICAZIONE ISTOLOGICA TUMORI NON GERMINALI • cellule del Sertoli • cellule del Leydig • gonadoblastoma • tumori stromali misti

  8. SEMINOMI STORIA NATURALE La storia naturale condiziona l’estensione dei volumi di irradiazione. TUMEFAZIONE TESTICOLARE L.ILIACI LINFONODI LOMBOAORTICI L.INGUINALI LINFONODI SOPRACLAVEARI MEDIASTINO

  9. CLASSIFICAZIONE CLINICA STADIO I A : p T1, N0 STADIO I B : p T2, p T3, p T4 ; N0

  10. CLASSIFICAZIONE CLINICA STADIO II A (ogni pT, N1), mts in 1-5 linfonodi ma nessuno maggiore di 2 cm II B (ogni pT, N2), mts in 1-5 linfonodi maggiore di 2 cm ma inferiori a 5 cm II C (ogni pT, N3), mts in linfonodi con dimensioni maggiori di 5 cm

  11. SEMINOMI INCIDENZA E SOPRAVVIVENZA ATTESA NEI SEMINOMI STADIO % CASI (presentazione) SOPRAVVIVENZA I 85 98% II 11 91% III 4 75% PEREZ

  12. SEMINOMI TERAPIA DEI SEMINOMI TESTICOLARI STADIO I (circa 85% dei casi alla presentazione) RT ADIUVANTE: 30 Gy con frazionamento di 1.8-2 Gy ogni giorno per 5 giorni la settimana Sia per lo stadio I A che I B il volume da irradiare si limita alle sole catene linfonodali lomboaortiche escludendo, in caso di negatività clinica accertata con TC addomino-pelvica, le catene iliache omolaterali. RISULTATI: sopravvivenza 95-100% A 5 ANNI

  13. SEMINOMI TECNICA La tecnica radioterapica prevede l’utilizzo di duecampi contrapposti che si estendono dalla limitante somatica superiore di D 11 alla limitante somatica inferiore di L 5.

  14. SEMINOMI La scelta di irradiare soltanto le catenelomboaortiche, escludendo le catene iliache omolaterali, è legata sia ai risultati in ordine di sopravvivenza, identici per le due diverse tecniche, sia alla minore incidenza di effetti collaterali acuti e cronici.

  15. SEMINOMI RISULTATI IN TERMINI DI SOPRAVVIVENZA SPECIFICA DOPO TRATTAMENTO DELLE CATENE LINFONODALI LOMBO-AORTICHE ED ILIACHE OMOLATERALI STUDIO N° PZ DOSE RT % SOPRAVV FOSSA 249 40 Gy 99 HAMILTON 232 30 Gy 100 SCHULTZ 424 35 Gy 99 LAI 95 30 Gy 100 ZAGARS 162 25 Gy 97

  16. SEMINOMI L’ ALTERNATIVA AL TRATTAMENTO ADIUVANTE RADIOTERAPICO IN CASO DI SEMINOMA IN PRIMO STADIO POTREBBE ESSERE LA VIGILE ATTESA: “SURVEILLANCE” PERCHE’NONFARLO?

  17. SEMINOMI Risultati degli studi sulla “surveillance” RMH DATECA TORONTO N° PZ 113 261 209 % RECIDIVA 15 18.8 15.4 TEMPO ALLA 15 13.5 12 REC (MESI) N° REC IN SEDE 92 97 92.8 RETROPERITONEALE

  18. SEMINOMI COSTO DEL “SURVEILLANCE” Sharda et all all’Università del Wisconsin (J Clin Oncol 1996 Nov;14(11):2933-9) -premettendo che la recidiva nei pazienti irradiati per seminoma è di circa il 5% versus il 15% di quelli non irradiati- confronta i costi sostenuti nei 5 anni di follow-up attivo di entrambi i gruppi concludendo che un paziente non trattato ha un costo di circa $27.223 versus $14.722 del paziente irradiato. La “vigile attesa” aumenta il “medical cost” di circa il 39% per singolo pazienti durante i primi 5 anni di follow-up.

  19. SEMINOMI STADIO II In questo stadio è importante la suddivisione in stadi : II A : INDICAZIONE RADIOTERAPICA II B : INDICAZIONE RADIOTERAPICA II C : CHEMIOTERAPIA CON POSSIBILE RADIOTERAPIA SUL RESIDUO DI MALATTIA

  20. SEMINOMI STADIO IIA-IIB IL VOLUME DA IRRADIARE E’ COSTITUITO DAI LINFONODI LOMBO-AORTICI ED ILIACI OMOLATERALI, DOSE TOTALE DI 35-40 Gy. StudioStadio %relapse free Bamberg (Tuebingen) IIa/b 93.7 Warde(Pricess Margaret H) IIa/b 89 Schmidberger (Tuebingen) IIa/b 94/100

  21. SEMINOMA STADIO IIA-IIB Studio N F-Up N Recidive SCS (%) Bayens 29 7.2 7 (24%) 93 Dosmann 13 2.2 2 (15%) 100 Evensen 24 6.1 1 (4%) 100 Lai 33 6.7 2 (6%) 97 Vallis 48 7 3 (6%) 98 Warde 64 6.7 7 (11%) 97 Bs-Fi 145 10 4 (3%) 98.7

  22. SEMINOMI STADIO IIA-IIB IL TRATTAMENTO DEL MEDIASTINO NON E’ INDICATO POICHE’ DETERMINA UN AUMENTO DELLA TOSSICITA’ CARDIO-POLMONARE (Hanks et al Int J Radiat Oncol Biol Phys 1992, Lederman et al Cancer 1987), UNA EVENTUALE RIDUZIONE DI TOLLERANZA PER UNA CHEMIOTERAPIA DI SALVATAGGIO, GARANTENDO UN AUMENTO SULLA SOPRAVVIVENZA DEL SOLO 0.4% (1/250) Perez 1998

  23. SEMINOMI STADIO IIC (bulky)- III La radioterapia garantisce un eccellente controllo locale ma è inficiata da un 50% di rischio di metastasi a distanza. La chemioterapia è, in questi stadi, la terapia di elezione. La radioterapia è indicata nel trattamento delle masse residue in evoluzione, dopo dimostrazione con esami di imaging.

  24. NON SEMINOMI IL RUOLO DELLA RADIOTERAPIA E’ MOLTO RIDOTTO. VI SONO INDICAZIONI ALLA IRRADIAZIONE DELL’ENCEFALO, SEDE DI METASTASI IN ASSOCIAZIONE, CON LA CHEMIOTERAPIA. NONOSTANTE LA RADIOTERAPIA, A DOSI RADICALI (40 Gy) SI SIA DIMOSTRATA CAPACE DI RIDURRE NETTAMENTE IL RISCHIO DI RIPRESA DI MALATTIA LINFONODALE RETROPERITONEALE, NON ESISTE UNA INDICAZIONE CERTA.

  25. NON SEMINOMI ANCHE IN CASO DI MASSE RESIDUE POST-CHEMIOTERAPIA (CIRCA IL 40%) IL RUOLO DELLA RADIOTERAPIA E’ CONTROVERSO. IN QUESTI CASI, A DIFFERENZA DELLE FORME SEMINOMATOSE, E’ PIU’ INDICATA LA CHIRURGIA. LA RADIOTERAPIA SI LIMITA AL TRATTAMENTO DELLE MASSE CONSIDERATE INOPERABILI O PLURIRECIDIVE. ANCHE IN QUESTO CASO E’ IMPORTANTE LA DIMOSTRAZIONE DI UNA EVOLUZIONE DEL RESIDUO.

  26. SEQUELE DEL TRATTAMENTO CIRCA IL 50% DEI PAZIENTI HA UNA RIDUZIONE DELLA SPERMATOGENESI PRERADIOTERAPIA. NELLA NOSTRA ESPERIENZA SOLTANTO ALCUNI PAZ HANNO MANIFESTATO UNA AZOSPERMIA PERMANENTE CON CONSEGUENTE INFERTILITA’. AUMENTO DELL’INCIDENZA DI SECONDI TUMORI UROLOGICI E GASTROINTESTINALI.

  27. SEMINOMI • FERTILITA’ • 42 SOGGETTI DI ETA’ TRA 20 E 45 ANNI SONO STATI SOTTOPOSTI A VALUTAZIONE DELLA FERTILITA’ DOPO TRATTAMENTO RT. • SPERMIOGRAMMA NORMALE 10 • SPERMIOGRAMMA ANOMALO 5 • PAZ. CON FIGLI DOPO RT 24 • TUMORE CONTROLATERALE • METACRONO 3 • Casistica Università di Firenze e Brescia

  28. SEMINOMI SECONDI TUMORI -CARCINOMA GASTRICO 3 -CARCINOMA RETTO 4 -CARCINOMA PANCREAS 1 -CARCINOMA TESTICOLO 3 -CARCINOMA VESCICA 2 -CARCINOMA PROSTATA 1 -MELANOMA 3 -CARCINOMA MAMMELLA 1 -CARCINOMA POLMONE 2 -LEUCEMIA 1 Casistica Università di Firenze e Brescia

  29. SECONDI TUMORI DOPO RT Chao CKS et al; IJROBP 1995

  30. SECONDI TUMORI Bachaud JM et al; Rad. Onc.

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