La linfoadenectomia nei tumori del pancreas

1. La linfoadenectomia nei tumori del pancreas Prof. G.M.Gazzaniga Consulente chirurgo Coordinatore scientifico E.O.Ospedali Galliera - Genova

2. Una delle più dibattute controversie degli ultimi anni in chirurgia oncologica riguarda il ruolo della linfoadenectomia nei tumori del pancreas

3. L’estensione della linfoadenectomia modifica l’impatto terapeutico per i tumori del pancreas ?

4. L’infiltrazione neoplastica dei linfonodi è uno degli indicatori prognostici più significativi.Le metastasi linfonodali sono solo un indicatore prognostico o influenzano la sopravvivenza ?

5. Un po’ di storia … • Moynihan afferma che la chirurgia delle neoplasie non è la chirurgia dell’organo ma del sistema linfatico • Halsted si fa “paladino” di questo approccio … Nasce il modello Halstediano della progressione neoplastica • Fischer Modello sistemico. Linfonodi non rappresentano barriera. • Hellmann Linfonodi non barriera, ragionevole importanza ematica, fondamentale exeresi iniziale.

6. Una conclusione non confutabile I linfonodi locoregionali NON sono una barriera alla diffusione neoplastica Ad oggi non siamo in grado di predire il pattern specifico di metastatizzazione per il singolo tumore

7. Ritornando ora alla domanda iniziale : la linfoadenectomia influenza la prognosi ? • Si può ritenere che qualcosa sia molto probabile, al limite del vero, sulla base di una statistica convincente

8. Qualche dato di statistica • Ogni anno oltre 40.000 Europei sviluppano un tumore del pancreas • Meno del 5% di questi pazienti sarà vivo dopo cinque anni

9. La prima contraddizione statistica • Circa un quinto dei pazienti resecati arrivano a 5 anni (dati attuariali) • Sopravvivenza attuale a 5 anni su un campione di 80000 pazienti resecati = 0.4% (Gudjonsson, 1995,JACS)

10. Long term survival after curative resection • Sopravvivenza a 5 anni non significa guarire • 85% moriranno di recidiva a distanza (anche dopo 11 anni) Conlon e Brennan, Ann Sur 1996

11. DCP = guarigione? • E’ meglio essere realisti • La DCP ha sicuramente allungato • la spettanza di vita del paziente • ma non dobbiamo aspettarci risultati • definitivi a lungo termine

12. La DCP per il cancro è come la democrazia in politica , lascia molto a desiderare … Ma non abbiamo di meglio Michel Trede, parafrasando Churcill

13. Come possiamo migliorare i risultati della chirurgia ?

14. Pattern di disseminazione della neoplasia • Linfatica • Vascolare • Perineurale • Peritoneale

15. L’infiltrazione linfonodale • > 50 % in neoplasie < 2 cm • 73% dei pazienti in stadio I (UICC) sono portatori di micrometastasi linfonodali

16. L’infiltrazione linfonodale • Le stazioni linfonodali interessate più frequentemente sono quelle peripancreatiche e lungo il decorso dei vasi mesenterici superiori • Lo status linfonodale può essere chiarito solo dopo la resezione chirurgica • Lo status linfonodale è correlato all’entità della linfoadenectomia

19. Una risposta possibile.. Allargando i confini della resezione……

20. La prima esperienza La pancreasectomia regionale di Fortner Razionale Elevata frequenza coinvolgimento retroperitoneale Elevata frequenza residuo di malattia e intervento non radicale Necessità ampia dissezione retroperitoneale per ottenere radicalità chirurgica e quindi cura Ann. Surg. 1984

21. Extensive tissue clearance • Ishikawa (1988) : 28 % a 5 anni • Hiraoka : (1990) : 33 % a 5 anni (+ RT) • Manabe : (1989): 32.5 % a 5 anni Livello di evidenza < 3

22. D1 versus D2 pancreatoduodenectomy • Studio osservazionale retrospettivo(1985/1999) • Hepatogastroenterology 2001;48:1471-78 • 124 pazienti • Adk testa del pancreas • Tre gruppi di pazienti

23. D1 vs D2 • D1: linfonodi del legamento epatoduodenale (12) pancreaticoduodenali anteriori e posteriori (17 e 13), gruppo prossimale della arteria mesenterica superiore (14 a) • D2: anche i seguenti gruppi: tronco celiaco (9), arteria epatica comune (8), panno preaortico ed interaortocavale (16), porzione antero-laterale arteria mesenterica superiore (14), capsula di gerota e tutto il plesso pancreaticus capitalis

24. D1 versus D2 pancreatoduodenectomy

25. D1 vs D2

26. Risultati • Mortalità uguale ( esperienza correlata) • Complicanze uguali • 11/124 R1 resections • Sopravvivenza mediana simile tra D1 e D2 (15 mesi vs 12) • Mediana raddoppiata con terapia adiuvante (24 mesi) • A 5 anni ? Nessuna differenza (< 17%)

27. D1vs D2 D. Henne - Bruns Word J.Surg 2000. 24:595-602 • Surgery of Ductal Adenocarcinoma of the pancreatic Head : staging, complications and survival after Regional vs Extended Lymphadenectomy • Nessun beneficio

28. Evidence based medicine • Necessità verifica sperimentale dei dati • Studi prospettici randomizzati

29. Gli studi randomizzati Pedrazzoli et al, ANN SURG 1998 L’estensione della resezione non è correlata al controllo della malattia Vantaggio per i pazienti N+ ? Livello di evidenza 1B

30. Il secondo trial Yeo et al Ann Surg 2002 Extent of resection did not correlate with local control of disease Longer hospital stay , increased rate of pancreatic fistula (13% vs 6%) and delayed gastric emptying in D2 patient Livello di evidenza 1B

31. I risultati giapponesi Coordinator : Y.Nimura Pancreascancer2004Pisa • Design : prospective, randomized • Setting : multicenter • 112 patients (2000-2003) • Livello di evidenza 1 B

32. The Japanese results La linfoadenectomia estesa non ha prolungato la sopravvivenza …ma ha sicuramente ridotto la qualità di vita entro il primo anno !

33. 4(3%) 4(3%) 24(47%) 24(48%) 13.3 19.8 17.0 28.5 13.3 40.1

34. Considerazioni • Obiettivi : identici • Metodi : differenti – dissezione linfonodale, resezione gastrica, resezione portale, terapia adiuvante • Risultati : simili • Conclusioni : nessuna differenza di sopravvivenza

35. E ALLORA ? LA LINFOADENECTOMIA non è la soluzione ED I SUCCESSI TERAPEUTICI SI OTTENGONO NON ATTRAVERSO DECRITTAZIONI DI METANALISI STATISTICHE MA RISOLVENDO IL PROBLEMA … LA DECODIFICA DELLA MALATTIA

36. Conclusioni…2006 4 i problemi essenziali per i tumori del del distretto biliopancreatico • Screening • Diagnosi • Mortalità postoperatoria • Long term survival

37. PROBLEMI RISOLTI • DIAGNOSI • MORTALITÀ POSTOPERATORIA

38. PROBLEMI NON RISOLTI • SCREENING • LONG TERM SURVIVAL

39. Surgery is not enough for cure WE CAN MEASURE OUR KNOWLEDGE BUT WE CANNOT MEASURE OUR IGNORANCE John Howard

40. IL FUTURO? • Centralizzazione delle procedure in centri dedicati • D.C.P. Standard • Analisi del profilo molecolare e target therapy… O meglio tailored therapy • Nuovi chemioterapici • Nuovi protocolli di neoadiuvante

41. IL FUTURO? • Resezioni profilattiche nei pz ad alto rischio • Pensare al tumore come ad un processo dinamico e non come una malattia inviolabile….