Dott. Luca Bellazzi

1. Dott. Luca Bellazzi Esame clinico senologico: problemi e linee guida

2. La visita senologica Comprende diversi momenti, funge da guida alla esecuzione degli esami strumentali e dà aiuto all’interpretazione dei loro risultati. E’ inoltre una importante occasione di educazione sanitaria per la donna. • Anamnesi • Valutazione clinica • Applicazione delle linee guida • Rivalutazione finale

3. La raccolta anamnestica: valutazione del rischio • Anamnesi personale • Età (fattore di rischio principale), fattori demografici • Età al menarca (<12) • Età alla prima gravidanza (>30aa) • Allattamento • Ultima mestruazione / stato menopausale (>55) • Terapia ormonale (TEP/ERT/HRT) • Obesità, sedentarietà, alcool • Patologie mammarie pregresse o concomitanti (K., FAD, iperplasia atipica, MFC, microcalcificazioni etc.) • Pregressa RT su mediastino

4. La raccolta anamnestica: valutazione del rischio

5. La raccolta anamnestica: valutazione del rischio • Anamnesi familiare (circa il 10% dei ca. mammari è attribuibile alla storia famigliare, circa la metà di questi casi è geneticamente predeterminato) • Famigliarità I grado (madre, sorelle, figlie) Famigliarità multipla e/o giovanile (consulenza genetica, BRCA-1 BRCA-2, CHEK2, p53, altri) • Famigliarità II grado (nonne, collaterali) • Modello di Gail, Modello NSABBP/NCI (National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project/National Cancer Insitute)

6. La raccolta anamnestica: valutazione del rischio

7. La valutazione clinica: esame obbiettivo Sensibilità relativamente bassa (70% per i T1) così come la specificità: perciò al minimo dubbio, approfondire! • Esame obbiettivo: ispezione Pz. in piedi o seduta, a braccia sollevate: si valutano simmetria,deformazione del profilo mammario e retrazione cutanea (dimpling), aspetto e colore della cute, delle areole e dei capezzoli.

8. La valutazione clinica: esame obbiettivo • Esame obbiettivo: palpazione Pz seduta, a braccia sollevate: fossette sotto- e sovraclaveari, palpazione fine a piatto, palpazione dei cavi ascellari, dei solchi sottomammari, spremitura dei capezzoli. Pz. sdraiata, a braccia sollevate: palpazione a piatto con movimento a spirale, a raggiera o a quadranti. I caratteri di sospetto da ricercare sono l’irregolarità dei margini, la consistenza dura, la fissità sui piani superficiali e/o profondi, la retrazione, infiltrazione, edema e ulcerazione della cute, la secrezione ematica, eventuali adenopatie, l’aspetto eczematoso del capezzolo. PROBLEMI: attenzione ai solchi sottomammari, ai quadranti interni, al prolung. ascellare e ai capezzoli. Uniformità nella descrizione (dimensioni in cm e sede, riferendosi ai quattro quadranti e alla regione areolare), espressione di un giudizio clinico (negativo, benigno, sospetto).

9. La valutazione clinica: le linee guida -1 • Linee Guida Iter diagnostico da seguire in caso di donna sintomatica o di donna asintomatica (diagnosi precoce, screening) • F.O.N.Ca.M. 2003 e aggiornamento 2005 • W.H.O. • American Cancer Society

10. La valutazione clinica: le linee guida -2 • F.O.N.Ca.M. Donne sintomatiche: (Negli U.S.A. il 60% delle cause legali concluse con la condanna del medico prende origine da un nodulo autoriscontrato, non valutato correttamente dal sanitario) • Età <40aa.: se focalità clinicamente non sospetta ecografia e agoaspirazione sono il più delle volte sufficienti. La persistenza del sospetto implica il proseguimento dell’ iter diagnostico con Mx • Età >40aa.: visita senologica + Mx. In caso di mammella densa radiologica o in caso di dubbio clinico o Mx, studio con ecografia. Eventuale successiva FNAC PROBLEMI: difficolta’ di definire in modo ripetibile il concetto di “dubbio” da quello di “sospetto/positivo”: questo dovrebbe essere fatto da ogni singola struttura in base alla verifica personale della predittività dei singoli tests.

11. La valutazione clinica: linee guida -2

12. La valutazione clinica: le linee guida -3 • F.O.N.Ca.M. Donne asintomatiche • Età <40aa.: nessun controllo preventivo programmato, se non in donne ad alto rischio. E’ comunque consigliata la visita senologica annuale. L’ecografia, in assenza di segni clinici NON è indicata. • Età 40-50aa.: test diagnostico con finalità preventiva è la mammografia con periodicità annuale-biennale. E’ consigliabile che la visita integri tale controllo e che ci sia disponibilità ad eseguire contestualmente l’ ecografia (seni densi) • Età >50aa.: va raccomandata la partecipazione a programmi di screening o, in assenza di questi, il controllo periodico spontaneo. L’esame principale è la mammografia (di norma biennale), integrata dalla visita PROBLEMI: da che età? A partire dai 20-25aa (educazione sanitaria). fino a che età? WHO fino a 69aa. Attualmente meglio fino a 74 o anche oltre se l’aspettativa di vita supera i 5aa.

13. Conclusioni • La diagnosi precoce del carcinoma mammario si basa prevalentemente sull’integrazione dell’esame clinico con la mammografia e l’ecografia. Sempre più a questa “tripla diagnosi” se ne aggiunge una quarta, derivante dall’esame citologico o istologico eseguito a mano libera o sotto guida eco- e mammografica (FNAC- FNAB, Tru-cut, Mammotome). La corretta integrazione di tali metodiche può ridurre notevolmente il rischio di errore diagnostico. • L’esame clinico che se eseguito da solo ha scarsa rilevanza diagnostica, acquisisce una notevole importanza quando inserito in tale contesto. Le linee guida sviluppate dalla comunità scientifica forniscono un notevole aiuto per uniformare le metodiche, almeno in campo nazionale. • Il MMG con l’esame clinico può rassicurare la pz portatrice di patologia benigna e indirizzare i casi dubbi agli accertamenti successivi con l’ausilio delle linee guida, pur tenendo presente che è auspicabile che la diagnosi precoce dei noduli mammari avvenga in un contesto integrato (Unità funzionali di Senologica Diagnostica) • http://www.senologia.it/foncam/form_linee_guida.html • http://www.life-vigevano.it