Insuficiência Renal Aguda (Lesão Renal Aguda)

1. Insuficiência Renal Aguda(Lesão Renal Aguda) James Hung Nefrologia

2. Insuficiência Renal Aguda (IRA) • Perda abrupta da função renal • Resultando no acúmulo no organismo de substâncias naturalmente eliminadas pelo rim e desequilíbrio hidro-eletrolítico • Atualmente, a forma mais comum em detectar a IRA é através da dosagem de creatinina (para estimar o GFR – ritmo de filtração glomerular)

3. Problemas associados ao uso de creatinina para definir IRA • Cr sérica não corresponde ao GFR quando o pcte ainda não está com função estável Após redução do GFR, pode não ter dado tempo suficiente para o aumento da Cr • Cr é removida pela diálise Não é possível avaliar a fx renal após a diálise Exceção: queda da Cr mesmo sem diálise • Vários estudos epidemiológicos e clinicaltrials utilizaram diversos valores de Cr para definir IRA Não havia consenso sobre o valor de Cr para definir IRA Mais de 35 definições de IRA

4. Critério de Classificação de RIFLE Crit Care 2004, 8:B204

5. Classificação AKIN(AcuteKidneyInjury Network) Crit Care 2007, 11:R31

6. Epidemiologia • Incidência da IRA vem aumentando • 2/3 dos pcts de UTI vão desenvolver algum grau de IRA, pela definição de RIFLE • Aproximadamente 5% dos pcts de UTI geral vão precisar de suporte dialítico • IRA ocasiona maior tempo de permanência hospitalar e custo • Associada ao aumento da mortalidade. Mortalidade dos pcts com IRA e necessidade de diálise 50-60%. Dos sobreviventes, 5-20% permanecem em diálise na alta hospitalar

7. Mortalidade de acordo com as classes do RIFLE

8. Avaliar o impacto da IRA, classificada pelo critério RIFLE, na mortalidade dos pacientes em UTI • Foram analisados retrospectivamente dados de pacientes internados na UTI e acompanhados pela nefrologia do Hospital Universitário da Universidade de São Paulo no período de 2006 a 2008. • Os pacientes que preenchiam critérios para IRA foram analisados de acordo com a gravidade pelo critério RIFLE Congresso Brasileiro de Nefrologia 2008

9. Resultados Características da casuística: • N = 133 • sexo masculino (69%) • Idade - 60,2±16,4 anos • Cr de base - 1,72±1,01 mg/dl • Cr chamada do nefrologista - 4,02±2,28 mg/dl • Tempo de acompanhamento – 11±14 dias

10. Manifestação Clínica 1. Uremia -Náuseas, vômitos, mal estar e alteração da consciência 2. Hipervolemia -Edema periférico -Hipertensão- rara. -Pulmões: Estertores e Derrame pleural 3. Avaliação Cardíaca -Atrito pericárdico -Arritmias –Hipercalemia

11. 4. Abdome -Dor abdominal difusa, não específica -Íleo paralítico 5. Sangramento -Disfunção plaquetária 6. Neurológico -Flapping -Confusão mental -Convulsões 7. ASSINTOMÁTICO

12. Classificação da IRA • Pré-renal • Renal • Pós-renal

13. IRA pré-renal • . ↓volume intravascular: hemorragias, perdas gastrointestinais, perdas renais, perdas insensíveis superiores à ingestão de líquidos (idosos, hipertermia, queimados) • . ↓débito cardíaco: IAM, arritmias, hipertensão arterial maligna, tamponamento cardíaco, miocardiopatias, disfunções valvares, hipertensão pulmonar, TEP, Ventilação assistida com pressão positiva • . ↓volume arterial efetivo: ICC, hipoalbuminemia, perda para terceiro espaço, vasodilatação sistêmica, secundária a agentes externos

14. IRA pós-renal • Ureteral e pélvica: obstrução intrínseca (coágulo, cálculo, infeções), obstrução extrínseca (hiperplasia prostática benigna, CA próstata, tumores ginecológicos ou metastáticos, ligadura iatrogênica) • Bexiga: obstrutivas (cálculos, coágulos, hipertrofia ou neoplasia prostática, CA bexiga, bexiga neurogênica, anticolinérgicos) • Uretra: estreitamento, cicatrizes, fimose

15. IRA pós-renal

16. IRA Renal • . Necrose tubular aguda (NTA): isquemia secundária a hipoperfusão renal, toxinas e medicamentos (aminoglicosídeos, antifúngicos, imunossupressores, quimioterápicos, antivirais, AINH, contrastes radiológicos, endotoxinas bacterianas, solventes orgânicos), toxinas endógenas (rabdomiólise, hemólise, hiperuricemia, mieloma) • Nefrites intersticiais: medicamentos (penicilina, cefalosporinas, rifampicina, sulfonamindas diuréticos, AINH), auto-imunes (LES, Sjoegren, doença mista do tecido conjuntivo, infecções (pielonefrites), infiltrações (linfomas, leucemias e sarcoidose), rejeição celular aguda pós-transplante

17. IRA Renal • Doenças vasculares: inflamatórias (vasculites), microangiopáticas (síndrome hemolítico-urêmica, púrpura trombocitopênica trombótica, síndrome HELLP, hipertensão arterial maligna), doença arterotrombótica (embolização de colesterol), macrovasculares (estenose de artérias renais, aneurisma, displasias). • Glomerulopatias: pós-infecciosa (GNDA pós infecciosa, endocardite, abscessos sistêmicos, shunts), membranoproliferativas, rapidamente progressivas (idiopática, LES, Wegener), síndrome hemolítico-urêmica, esclerodermia

20. Laboratorial • Uréia, Creatinina, eletrólitos, Urina tipo 1 (densidade, L/E) • “Reumatograma” • Fórmula Cockcroft-Gault(alguém lembra???) • Relação Uréia:Creatinina • Na urinário (pré renal valor baixo) • Osmolalidade urinária (pré renal >500mosm/kg) • Fe Na = Na urinária/ Na plasmx 100 Cr urinária/ Cr plasm • Biomarcadores: NGAL, KIM-1, cistatina

21. Agudo vs Crônico • Anemia • Fósforo • Função renal prévia (base) • Urina tipo I • USG rins

22. Tratamento • Diagnosticar causa da IRA >> tratar a causa • Caso não reverta, o que fazer... • Diálise: tipos (diálise peritoneal x hemodiálise) • Hemodiálise: indicações • Quanto tempo esperar para a recuperação da função renal? • Profilaxias: nefropatia por contraste • Discutir sobre segurança do gadolíneo e função renal (fibrose sistêmica nefrogênica)

23. TS, 70 anos, DM há 25a e HAS há 20a, ICC (FE 15%)Procura Pronto Socorro do HU por dispnéia, edema principalmente de MMII, DPN há 2 sem. Relata, também que notou redução do volume urinário há 1 semana. • Peso 45kg • U 186 Cr 2,4 (base 1,5) • Na 138 K 5,6 • pH 7,36/ bic 15 • Hb 9,4 • U1 – prot +, L 4000, E 5200 • FENa 0,2% • FEU 16% • sVO2 • Diagnóstico geral • Condutas