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Pancreatitis Aguda

Pancreatitis Aguda. Dr. Juan Antonio Mtz. Segura Centro Regional para el Estudio de las Enfermedades Digestivas (CREED) UANL. Pancreatitis Aguda. Definición

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Pancreatitis Aguda

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  1. Pancreatitis Aguda Dr. Juan Antonio Mtz. Segura Centro Regional para el Estudio de las Enfermedades Digestivas (CREED) UANL

  2. Pancreatitis Aguda • Definición Es un proceso inflamatorio agudo del páncreas, con involucro variable tanto de tejidos peripancreáticos así como de órganos distantes. • Dolor abdominal + Hiperamilasemia Arch Surg 1993;128:586-90

  3. Pancreatitis Aguda Etiología CREED 2003

  4. Anormalidades estructurales • Quiste de colédoco. • Colangitis esclerosante. • Litos primarios de la vía biliar. • Páncreas divisum. • Divertículos duodenales. • Disfunción de esfínter de Oddi (15-54% de pancreatitis idiopática).

  5. Factor Causal Autoactivación Tripsinógeno Complemento Cinina-Calicreína Fibrinolisis Coagulación Tripsina Activación de otros zimógenos Daño Celular Acinar Activación Células Inflamatorias Neutrófilos, Macrófagos, Monocitos, células T, células endoteliales • Mediadores Proinflamatorios: FNT, IL1, IL2, IL6 Oxido Nítrico Radicales de Oxígeno Metabolitos Acido Araquidónico Mediadores Antiinflamatorios: IL-10 IL - 4 IL-1ra Citoquinas: IL-8 MCP-1 RANTES SRIS Sepsis SDOM CREED 2003

  6. Pancreatitis Aguda Mortalidad Global 6% Leve 0% Grave 33% CREED 2003

  7. Pancreatitis aguda leve Mínima disfunción de órganos. 75 % de los casos. Responde adecuadamente a tx y mejora en 48 a 72 hrs.

  8. Pancreatitis Aguda Definición de Gravedad Criterios de Atlanta • Falla de órganos • Complicaciones locales • Ranson  3 • Apache II  8 Arch Surg 1993;128:586-90

  9. Pancreatitis Aguda Grave Falla de órganos: • Choque • Insuficiencia respiratoria • Insuficiencia renal • Sangrado gastrointestinal • Coagulación intravascular diseminada • Hipocalcemia Arch Surg 1993;128:586-90

  10. Pancreatitis Aguda Grave Complicaciones locales • Necrosis pancreática • Absceso • Pseudoquiste Arch Surg 1993;128:586-90

  11. Criterios de Ranson Admisión Edad  55 años Leucocitos  16,000/mm³ Glucosa  200 mg/dl DHL  350 UI/L AST  250 U/L Dentro 48 horas Caída Hematocrito >10% Calcio < 8 mg/dl Déficit Base > 4 mEq/L Aumento NU > 5mg/dl Secuestro líquidos > 6 L PaO2 < 60 mmHg Pancreatitis Aguda Grave Surg Gynecol Obstet 1974;139:69-81

  12. Pancreatitis Aguda Grave Criterios de Glasgow Modificados • PaO2 < 60 mmHg • Albúmina < 3.2 g/dl • Calcio < 8 mg/dl • Leucocitos > 15,000/mm³ • AST > 200 U/L • DHL > 600 UI/L • Glucosa > 180 mg/dl • NU > 45 mg/dl Lancet 1985;11:403-6

  13. Temperatura, TA FC FR Diferencia alveolo-arterial de O2 Presión parcial arterial de 02 PH arterial Sodio sérico potasio sérico Cr. Sérica datos de insuficiencia renal aguda leucocitos. Evaluación de gravedad. Apache

  14. Pancreatitis Aguda Grave ESCALA CREED Presente Ausente Derrame pleural 3 0 DHL  350U/L 2 0 Hematocrito  45% 1 0 Pancreatitis Aguda Grave: 3 o más puntos Gastroenterology 2002, 122(4): A-366

  15. Pancreatitis Aguda Grave • Edad > 55 años* • Sexo masculino* • Etiología alcohólica o idiopática* • Obesidad (IMC > 30 KG/m²)** *Hepatogastroenterology 1998;45(23):1859-64.**Pancreas 1999;19(1):15-20

  16. Colección aguda • Ocurre temprano en el episodio de pancreatitis, localizado cerca del páncreas y carece de paredes. • Común en pancreatitis grave(30-50%), reabsorción en más del 50%. Es un punto temprano de pseudoquiste o absceso.

  17. Pseudoquiste • Es una colección de líquido pancreático rodeado por una pared de tejido fibroso o de granulación, secundario a pancreatitis aguda, trauma pancreático o pancreatitits crónica

  18. Necrosis pancreática • Es un área focal o difusa de parénquima pancreático no viable > de 3 cm o que involucra >30% del área pancreática, asociado con necrosis grasa peripancreática.

  19. TAC (Baltazar) • A Normal (20-25%) • B Cambios intrapancreáticos. • C Cambios intra y peripancreáticos. • D Presencia de una colección. • E Multiples colecciones o absceso

  20. Necrosis PancreáticaIndice de Severidad por TAC • Grado Puntos Necrosis Puntos A 0 No 0 B 1 <30% 2 C 2 30-50% 4 D 3 >50% 6 E 4 Radiology 1990;174:331-6

  21. Necrosis PancreáticaIndice de Severidad por TAC Radiology 1990;174:331-6

  22. Necrosis Pancreática • TAC • Duda Diagnóstica • Sospecha de Complicación Local • Sospecha de Infección Pancreática • Punción-aspiración con Gram y Cultivos J Gastroenterol Hepatol 2002;17:S15-39

  23. Necrosis PancreáticaCriterios de Sospecha de Infección • Persistencia, Aparición o Recurrencia: • Fiebre ≥ 38°C por 48 horas • Leucocitosis > 12,000/mm³ • Deterioro Clínico • Falla Orgánica (criterios de Atlanta) • A partir del 7o. día de evolución de la Pancreatitis Aguda • Ausencia de Infección Extrapancreática Gastroenterology 2003;124(4):A84

  24. Necrosis PancreáticaPunción-aspiración por TAC

  25. Necrosis Pancreática InfectadaDiagnóstico • Sensibilidad 100% • Especificidad 95% Gastroenterology 2003;124(4):A84

  26. Pancreatitis Aguda Manejo Médico Objetivos • Manejo de sostén • Detección y tratamiento de complicaciones sistémicas • Reducir la inflamación • Determinar y tratar la causa Guidelines American College of Gastroenterology

  27. Pancreatitis Aguda Manejo Médico • Monitoreo clínico • Ayuno • Sonda nasogástrica • Hidratación intravenosa • Analgesia • Apoyo nutricional ** Guidelines American College of Gastroenterology

  28. Pancreatitis Aguda Manejo Médico Pancreatitis aguda leve No se ha probado utilidad • Antibióticos • Reducción de la secreción pancreática • Bloqueadores H2 • Succión nasogástrica • Glucagon • Somatostatina/Octreotide Guidelines American College of Gastroenterology

  29. Pancreatitis Aguda Manejo Médico Pancreatitis Aguda Grave • Unidad de Cuidados Intensivos • Cardíaco / PVC / Swan-Ganz • Foley / Gasto urinario • Vigilancia clínica estrecha • TAC • Antibióticos • Apoyo nutricional Guidelines American College of Gastroenterology

  30. Antibióticos Profilácticos en PA Grave Gastroenterology Clinics 1999

  31. Pancreatitis Aguda Manejo Médico Apoyo nutricional • Temprano • Ruta  Oral > Enteral > Parenteral • Ausencia de dolor abdominal • Peristalsis normal • Amilasa y/o lipasa cercanas a “normales” Guidelines American College of Gastroenterology

  32. Pancreatitis Aguda Manejo Médico Factores de riesgo de recurrencia del dolor al reiniciar la alimentación: • Lipasa > 3 veces lo normal • Mayor duración del dolor • TAC Balthazar E Gut 1997

  33. Alimentación temprana yPancreatitis aguda grave Br J Surg 1997

  34. Algoritmo para el Manejo Inicial de PA Historia, Exámen Físico, Laboratorio, Tele de Tórax, Severidad Etiología Ranson <3 Glasgow <3 Falla Orgánica (-) CREED <3 PCR < 155 mg/L Ranson  3 Glasgow  3 Falla Orgánica (+) CREED ≥ 3 PCR ≥ 155 mg/L Consumo OH Ecografìa Abdomen Superior PFH Perfil de lípidos PA Leve PA Grave DC/Falla Orgánica Ayuno, Hidratación IV, Analgesia, Monitoreo Cuidados Intensivos No Mejoría Apoyo nutricional Antibióticos profilácticos TAC x sospecha de cx local o IP Alimentación, cuando desaparece dolor/ileo Si reaparece dolor PAT CREED 2004

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