Cor pulmonale e Insuficiência Renal Aguda

1. Cor pulmonale e Insuficiência Renal Aguda Thiago André Fuscaldi Corrêa – R2 Pneumologia HUB / UnB 2º Simpósio de tromboembolismo pulmonar, hipertensão arterial pulmonar e vasculites Pulmonares. 07/06/2014

2. Caso Clínico • Admissão hospitalar em 22/07/13 e na Pneumologia: 24/07/2013 • ID: M.R.L., feminino, 73 anos, casada, aposentada, natural de Patos (PB), residente e procedente de Sobradinho (DF) • QP: “Falta de ar piorada há um mês”

3. HMA Paciente refere dispneia aos pequenos esforços há 4 anos, com piora progressiva há um mês, após internação por pneumonia. A dispneia é acompanhada por ortopneia, redução da diurese há 8 dias, constipação intestinal e anasarca. Há uma semana está com tosse com expectoração hialina, chieira, sibilância e febre não aferida. Nega alteração da coloração do escarro. Queixa-se ainda de palpitações, tontura, tremores de MMSS, astenia e hiporexia. • Nega hemoptise, cianose, dor torácica, lipotímia, síncope, náuseas e vômitos. Nega perda ponderal.

4. Antecedentes patológicos • IRC não dialítica, com agenesia renal à direita • HAS há 10 anos • DPOC há 3 anos, dependente de O₂ (3L/min) • Hipertensão arterial pulmonar – acompanhamento ambulatorial • Internação por pneumonia há um mês (27 dias- TTO com Azitromicina e Tazocin) • Nega DM, Tuberculose, Doença de Chagas • Herniorrafia inguinal e perineoplastia prévias • Alergia à penicilina • Nega traumas e hemotransfusões.

5. Antecedentes patológicos Medicações em uso: • Furosemida 40mg 12/12h • Salmeterol/fluticasona 50/500 mcg 1 jato de 12/12h • Brometo de tiotrópio 2,5 mcg 2 jatos 1x/dia • Teofilina 300 mg 1cp 12/12h

6. Antecedentes E/F/S • Exposição à fumaça por fogão à lenha • Ex-tabagista há 5 anos (fumou durante 35 anos, com carga tabágica de 40 maços-ano)

7. Exame físico • FC: 140 ppm FR: 36irpm SatO₂: 93% (3L/min) • Ectoscopia: BEG, LOTE, hidratada, normocorada, anictérica, acianótica • ACV: RCI, BNF, sem sopros PA: 114x72 mmHg • AR: MV reduzidos, com roncos e sibilos difusos • ABD: globoso, flácido, dor difusa à palpação do quadrante superior direito, fígado palpável à 5 cm do rebordo costal direito, RHA normoativos, sem massas palpáveis • EXT: edema 2+/4+ em MMSS e MMII bilateralmente, cacifo positivo

8. Achados laboratoriais

9. Hipóteses Diagnósticas • DPOC infectado • Cor pulmonale descompensado • Insuficiência Renal Aguda (Pré renal? Renal?)

10. Evolução e Conduta • ATB terapia com cefepime e azitromicina, nebulização β₂, prednisona 40mg • 10o DIH: mantinha tosse produtiva e dispnéia importante, com crepitações em 2/3 das bases pulmonares e edema MMII, SatO₂: 86% (7L/min) FC 132 bpm, FR 40 irpm • Suspenso cefepime e iniciado meropenem • Iniciada espironolactona • Colocada máscara de Venturi 50% e VNI • Furosemida 40mg EV 8h e 16h • Evoluiu com hipocalemia (2,6)→ feita reposição de K

11. Evolução • Ao 11o DIH encaminhada ao box de emergência devido a piora do quadro respiratório • FA de alta resposta → diltiazem • Associado Hidroclorotiazida • 15o DIH voltou à enfermaria • Realizou 8 dias de ATB com Meropenem • Evoluiu com plaquetopenia (relacionada a heparina?) • Melhora dos sintomas no final da internação em 08/08/13 • Retorna ao ambulatório em 26/08/13 compensada.

12. Exames laboratoriais

13. Caso Clínico • DPOC infectado • Cor pulmonale descompensado • Insuficiência Renal Aguda

14. Manejo do Cor Pulmonale e IRA, o que fazer? • Hidratação venosa ou restrição hídrica? • Suspensão dos diuréticos ou terapia diurética?

15. Cor pulmonale • Alteração funcional do ventrículo direito manifesta estruturalmente como hipertrofia ou dilatação, resultante diretamente da hipertensão pulmonar. • Alterações de VD causadas pela disfunção de VE não são consideradas Cor Pulmonale • DPOC é a causa mais comum (40% dos pacientes com VEF1 < 1L e 70% dos paciente com VEF1 < 0,6L) • Fibrose pulmonar (aproximadamente 40%) • SAOS (20%)

16. Cor pulmonale • Sobrevida menor quando associada a DPOC e Fibrose Pulmonar • Sintomas: Dispneia, letargia, sincope, intolerância à exercício e angina (compressão de coronária esquerda por dilatação da a. Pulmonar >40mm). Dor em QSP e hiporexia na descompensação.

17. IRA relacionada ao Cor pulmonale descompensado •  Pressão intra-abdominal e Pressão venosa central   Taxa de filtração glomerular • Aumento de 20 mmHg na PVC leva a diminuição de 24 a 28% do fluxo renal. • Aumento da PVC é fator independente de risco para diminuição da função renal.

18. Insuficiência Renal Aguda e Diuréticos • Diuréticos não devem ser usados na prevenção e tratamento da IRA (1B), exceto no controle da hipervolemia. (2C) KDIGO AKI Guideline 2012 e UPTODATE • Riscos ototoxidade (>1g/dia), menos comum com infusão contínua. • Pequenos estudos com dose profilática aumentaram a incidência de IRA.

19. Insuficiência Renal Aguda e Diuréticos “Devido ao risco potencial da hipervolemia, mas levando em conta o risco de piora da função renal e possível lesão renal, mais estudos são necessários para esclarecer a segurança do uso de diuréticos de alça no manejo dos paciente com IRA” KDIGO

20. Insuficiência Renal Aguda e Diuréticos

21. Qual o papel dos diuréticos no manejo dos paciente com Cor Pulmonale e IRA?

22. Delineamento • Hipótese: Diurese em pacientes com disfunção de VD e ICC leva a diminuição da congestão venosa e melhora da função renal. • Revisão de prontuário 12/2004 a 12/2007 – 141 pacientes • Inclusão: Ecocardiograma, BNP >400, diurético de alça pelo menos em 50% da internação e internação por 3 a 10 dias. • Exclusão: Hemodiálise, drogas inotrópicas e falta de valores de Cr na alta.

24. Conclusão • A melhora da congestão venosa leva a melhora da função renal. • O uso de terapia diurética nos pacientes com insuficiência cardíaca descompensada E disfunção de VD parece estar associada a uma melhora da função renal.