Kouvolan terveyspalvelut

1. Kouvolan terveyspalvelut Asiantuntijaehdotus Kaupunginhallituksen iltakoulu14.5.2009 Brommels, Elonheimo

2. DRG Medical Systems Oy 31.3.2009 Kouvolan terveydenhuollon strategiaselvitys Mats Brommels, Outi Elonheimo Perusselvitys terveydenhuollon kehitystrendeistä sekä palvelujen tuottamisen malleista

3. Trendit • Sekatalousjärjestelmä • Lisääntyvä valinnanvapaus ja kasvava ”omavastuu” • Erikoistuneen tiedon ja palvelujen käyttö ”ajasta ja paikasta riippumattomia” • Erityistason palvelut keskittyvät • Peruspalvelujen paikallisuus korostuu

4. Palvelujärjestelmä - kansainväliset kokemukset (1) A. Yhtenäinen (integroitu) palvelujärjestelmä • Puhtaimmillaan ruotsalainen maakunta tai yhdysvaltalainen health maintenance organization • Rahoitus, palvelutarpeen arviointi, suunnittelu, täydellinen palveluvalikoima, ml. terveyden edistäminen ja ennaltaehkäisy sekä eriasteiset terveyspalvelut yleislääkäripalveluista spesialistipalveluihin

5. Palvelujärjestelmä - kansainväliset kokemukset (2) B. Monimuotoinen palvelujärjestelmä (fragmentoitunut) – monta toimijaa • Viranomaisen järjestämisvastuu (Iso-Britannia, Pohjoismaat) • Pääosin julkinen rahoitus sekä vaihtelevat potilasmaksut • Toimeksiantosuhteet: Julkiset ja (lis. määrin) yksityiset tuottajat • Ostosopimukset • Taksat ja potilaiden valinnanvapaus

6. Asiantuntijoiden nimeämä paras terveyspalvelujen järjestämismalli Vertikaalisesti integroitu järjestelmä • Yleisin siteerattu esimerkki: Kaiser Permanente • KP: kolme integraation tasoa 1. Rahoitus ja palvelujen tuotanto (Kilpailu väestöstä ja/tai vakuutetuista  vahva kohtalonyhteys johdon ja kliinikoiden välillä)

7. Vertikaalisesti integroitu järjestelmä (2) • KP: kolme integraation tasoa (jatk) 2. Avo- ja laitoshoito • Potilaiden helppo liikkuminen järjestelmän sisällä • Erikoislääkärit ”irrotettu” sairaalasta; ”keskusyksikkönä” ”multispecialty group practice” • Vähäinen sairaalahoidon käyttö ja lyhyet hoitoajat  utilization and discharge management, skilled nursing facilities (for intermediate care)

8. Vertikaalisesti integroitu järjestelmä (3) • KP: kolme integraation tasoa (jatk) 3. Terveyden edistäminen, sairauksien ennaltaehkäisy, hoito ja hoiva • Chronic care management • ”Discussions with Kaiser’s staff on how care has been shifted from secondary care settings like hospitals into primary care settings such as medical offices and people’s homes met with a perplexed response because the categories ’primary care’ and ’secondary care’ did not form part of the world view of these staff.” (Ham 2005)

9. Yhteenveto kansallisista kokemuksista • Kunnassa toteutettu sosiaali- ja perusterveyden-huollon integraatio pystytty viemään läpi • integroitumisen aste vaihtelee • missä yhteistyö toimii, organisaatio ei juuri vaikuta • Perusterveydenhuollon ja ”perustason” erikois-sairaanhoidon yhdistäminen terveydenhuolto-alueeksi (terveyden-huollon kuntayhtymäksi) on onnistunut kaikkialla hyvin • toiminnalliset edut kiistattomat • taloudellinen hyöty osoitettavissa tarkasteltaessa tarvevakioituja kustannuksia • Sosiaali- ja terveyspiirin perustaminen on osoittautunut erittäin haastavaksi

10. Palvelujen tuottamisen mallin valinta Kouvolassa • Ottaen huomioon sekä kansainväliset kokemukset (integroiden järjestelmän edut), kansalliset kokemukset (Forssan mallin onnistuminen useilla alueilla) sekä lainsäädännön jättämät vapausasteet konsulttien suositus on ”terveydenhuolto-alueen” luominen siirtämällä aluesairaala osaksi Kouvolan terveyskeskusta

11. Kouvolan terveyspalvelut (1) • Integroitu alueellinen terveydenhuollon palvelujärjestelmä • Omistajana Kouvolan kaupunki • Tilaaminen ja tuotanto Kouvolan perusturvan alaisena kokonaisuutena • Koko terveydenhuolto lähipalveluista sairaalatoimintaan on yhden johdon alainen • Sisältää lähipalvelut (aiempi terveyskeskuksen avotoiminta ja erikoislääkäreiden vastaanotot) sekä sairaalapalvelut (päivystys ja toimenpiteet) • Lähipalvelut hallitsevat potilasprosesseja!

12. Kouvolan terveyspalvelut (2)Toimintaperiaate • Väestön ikääntyminen ja sairausprofiilin muutos tuovat haasteita kansanterveystyölle – tavoitteina ovat • Hyvän elin- ja työympäristön luominen Kouvolaan • Terveellisten elintapojen edistäminen • Terveyden edistämisen ja sairauksien ennaltaehkäisyn huomioiminen kaikissa terveyspalveluissa • Asiantuntevien palveluiden ja hoitosuhteen jatkuvuuden turvaaminen kroonisissa sairauksissa • Vastauksena: • Monipuolisten palveluiden tuominen lähelle potilaita • Hyvin toimiva ensi- ja kiireellinen hoito • Hyvä diagnostiikkavalmius • Tehokkaasti tuotetut hoitopalvelut

13. Kouvolan terveyspalvelut (3)Toimintatapa • Toiminta järjestetään suurten potilasryhmien palveluprosessien mukaisesti • Määritellään eri toimintayksiköiden ja ammattiryhmien tehtävät yhteisten potilaiden hoitamisessa kattaen koko palvelukirjon lähipalveluista ja sairaalapalveluihin • Pääpaino ja hoitovastuu aina lähipalveluilla • Lähipalveluita vahvistetaan erikoislääkärin vastaanotoilla • Merkittävä osa nykyisestä sairaalan polikliinisesta toiminnasta toteutetaan lääkärikeskuksissa • Sairaalaan keskitetään vakavasti sairaat, kallista teknologiaa ja erityisosaamista vaativat potilaat (sairaala on akuuttihoito- ja toimenpidekeskus)

14. Suhde sairaanhoitopiiriin • Kouvola pitkälle omavarainen, järjestää itse 90 % tuotannosta, osin ostopalveluina tai sopimuskumppaneiden kanssa • Palveluita voidaan ostaa miltä tahansa lähiseudun erikoissairaanhoidon tuottajalta kumppanuus- ja työnjakosopimusten pohjalta (esim. synnytykset ostetaan sekä Lahdesta että Kotkasta) • Mahdollisia sopimuskumppaneita: Kotkan keskussairaala, Päijät-Hämeen sote-piiri, Etelä-Karjalan sote-piiri, Etelä-Savon shp, yksityiset palvelujentuottajat • Sairaanhoitopiirien vähimmäisasukasmäärän noustessa Kymenlaakson shp:n jäsenkunnat joutuvat hakemaan jäsenyyttä muualta. Tällöin luonnollisin vaihtoehto on HUS, josta hankitaan ns. erityistason erikoissairaanhoidon palvelut.

15. Kouvolan terveyspalvelut Strategiset linjaukset (1) • Osaamiskeskus: terveyspalvelut järjestetään tukemaan kaupungin hyvinvointi- ja elinkeino-poliittisia tavoitteita • Innovatiivinen organisaatio ja hyvät työskentely-olosuhteet sekä korkea hoitoteknologian taso houkuttelee pitkälle koulutettuja asiantuntijoita • Syntyvä ”terveysklusteri” vahvistaa kaupungin imagoa korkean tietämyksen ja teknologian keskuksena • Terveydenhuollon kehittäminen on siten investointi kaupungin yleisen kilpailukyvyn vahvistamiseksi samalla kuin varmistetaan erinomainen hyvinvointipalvelujen taso

16. Kouvolan terveyspalvelut Strategiset linjaukset (2) • Terveydenhuollon mitoitus kuntalaisten palvelujen tarpeen arvioinnin mukaisesti myös tulevaisuutta ennakoiden ja sopeutuskykyä luoden • Lisäksi aktiivinen tulonhankinta kunnan ulkopuolelta • Perustetaan ”veturialoina” erityisyksiköitä, jotka sekä tuottavat palveluita kuntalaisille että myyvät niitä ulkopuolisille • Solmitaan työnjakosopimukset lähisairaanhoitopiirien tai muiden kuntien kanssa • Tähdätään Venäjän markkinoille • Organisoidaan työterveyshuolto, joka kilpailuvalttina hyödyntää mahdollisuutta tarjota laaja-alaisia lisäpalveluja (myös erityisyksiköiden palvelut) ja siten keskittyy ydintoimintaan • Veturiala toimii magneettina, joka houkuttele myös muiden alojen asiantuntijoita (esim. ortopedit  anestesiologit  muu operatiivinen toiminta) • Ortopedia • Työterveyshuolto • Endokrinologia? • Urologia? • Silmätaudit?

17. Hallintomalli • Terveyspalvelut ovat osa kunnan organisaatiota ja perusturvalautakunnan alaista toimintaa • Tilaaja-tuottaja -malli: • Tilaajana toimii perusturvalautakunta, jota tukee monipuolisella asiantuntemuksella varustettu valmisteluyksikkö • ammatillinen, terveyspoliittinen ja taloudellinen ohjaus • Terveydenhuollon budjetti ja toiminnan ohjauksen instrumentit tilaajalla • Tuotteistus sekä korvausjärjestelmä, jossa insentiivit tuottajalle tuottaa sovitut asiat tehokkaasti ja laadukkaasti • Koko terveydenhuollon tuotanto lähipalveluista sairaalatoimintaan on yhden johdon alaista – mahdollinen tuotantojohtokunta muodostuu asiantuntijoista joilla ei ole poliittista mandaattia • Tilaaja päättää alihankintoja koskevista periaatteista

18. Organisaatioperiaate • Tuotanto organisoidaan tärkeimpien potilasryhmien mukaisina palveluprosesseina • Palveluprosessit muodostuvat eri toimintayksiköiden tuottamista, yhteisten tavoitteiden ja sovitun työnjaon mukaisista palveluista • Toimintaa ja voimavaroja hallinnoivat palveluprosessien, ei toimintayksiköiden johtajat

19. Kouvolan terveyspalvelut (4)Toimintayksiköt (1) • Neuvola • Äitiys- ja lastenneuvolat, muut neuvonta- ja tukipalvelut • Terveydenhoitajan vastaanotto haja-asutusalueilla • Lääkärikeskus • Omalääkäri-hoitajatiimit ydinyksikkönä • Johtavat palveluprosesseja • Muiden erikoislääkäreiden vastaanotot järjestettyinä väestön tarpeiden mukaan • Hammaslääkärit • Muut erityistyöntekijöiden palvelut (mm. erikoishoitajat, kuntoutus ja terapiapalvelut) • Sairaala • Leikkaukset ja muut toimenpiteet sekä päivystystoiminta • Akuuttihoidon osastot, kuntoutusosastot (Vanhusten laitoshoito ja palveluasuminen on sosiaalitointa) • Erityisyksiköt

20. Toimintayksiköt (2) • Sijaintikartta (linkki) • Toimintayksiköiden toiminnot (linkki)

21. Muutokset nykytoimintaan nähden • Koko terveydenhuolto kaupungin suorassa hallinnassa • Palvelutuotanto yhdessä integroidussa organisaatiossa • Palvelujen jakamisesta erikoissairaanhoitoon ja perusterveydenhuoltoon luovuttu ja organisatoriset raja-aidat poistettu • Panostettu lähipalveluihin ja palveluiden (myös erikoislääkäripalvelujen) hyvään saatavuuteen • Korostettu omalääkäri- ja omahoitajatiimin vastuuta – myös sairaalahoidossa • Terävöitetty sairaalan profiilia – korostettu luonnetta toimenpide- ja päivystyskeskuksena • Hyödynnetty markkinoiden tuomia mahdollisuuksia solmien uusia kumppanuus- ja toimeksiantosopimuksia ja myyden palveluja kaupungin ulkopuolelle

22. Ehdotusten vaikutusten arviointi (1) • Ehdotukset koskevat periaatteita, strategisia valintoja ja toimintamalleja – ei valmista organisaatiota tai yksilöityä toimintasuunnitelmaa • Yksityiskohtaista taloudellista analyysiä ei ole mahdollista tehdä – tarkasteltava ”laadullisesti” mahdollisuuksia ja keinoja saavuttaa taloudellista hyötyä • Kokonaiskustannukset määräytyvät tulevaisuudessa strategian kunnianhimoisuudesta ja toimialan painoarvosta voimavarojen käytöstä päätettäessä • Panostuksia terveydenhuoltoon on tarkasteltava investointeina ja verrattava kustannuksia odotettuihin hyötyihin – myös välillisiin ja aineettomiin

23. Ehdotusten vaikutusten arviointi (2) • Tietämyksen ja teknologian sekä väestömuutosten johdosta kustannustaso nousee vääjäämättä – sen hallinta tapahtuu toiminnan tehokkuutta ja tuottavuutta lisäämällä • Mahdollisuudet ja keinot • Sairaalan toiminta on kustannustehokasta – toiminnan kotiuttaminen etenkin KoKS:sta laskee ao. potilasryhmien kokonaiskustannuksia • Päiväkirurgian osuuden nostaminen pienentää kiinteiden kustannusten osuutta ja alentaa yksikkö-kustannuksia • Erikoislääkärien toimiminen lääkärikeskuksissa läheisessä yhteistyössä omalääkäreiden kanssa tekee konsultaatiot helpoimmiksi, mahdollistaa omalääkäreiden lisääntyvää vastuuta ja vähentää erikoislääkärikäyntien suhteellista määrää

24. Ehdotusten vaikutusten arviointi (3) • Mahdollisuudet ja keinot (jatkuu) • Omalääkäreiden lisääntyvä vastuu parantaa hoidon jatkuvuutta ja vähentää lääkärikäyntien määrää • Terveydenhoitajien ja sairaanhoitajien vastuun lisääntyessä ja osaamisen monipuolistuessa he hoitavat nykyistä suuremman osan sekä akuuteista että kroonisesti sairaista potilaista alentaen hoitoepisodien yksikkökustannuksia lääkärien keskittyessä vaativimpien potilaiden hoitoon. • Edellä kuvatut muutokset lisäävät tuottavuutta ja luovat edellytyksiä toiminnan laajentamiseksi ja kehittämiseksi. Absoluuttiset kustannukset tai kustannusten nousu alenevat vain mikäli henkilökunnan määrää supistetaan – tällaiset toimenpiteet olisivat kuitenkin ristiriidassa kaupungin kilpailukyvyn kohottamista ja palvelujen myymistä kaupungin ulkopuolelle koskevien tavoitteiden kanssa.

25. Ehdotusten vaikutusten arviointi (4) • Nykyisen terveyskeskuksen tuotannon ja kustannusten analyysi osoittaa suuria eroja terveysasemien välillä – noudattamalla tehokkaimpia toimintakäytäntöjä kaikilla asemilla voidaan vapauttaa voimavaroja vaihtoehtoiseen käyttöön. • Palveluprosessien kuvaukseen ja toimenpiteiden rekisteröintiin perustuva toiminnan suunnittelu- ja ohjausjärjestelmä mahdollistaa pullonkaulojen tunnistamisen, turhan voimavarojen käytön ja siten toiminnan tehostamisen mahdollisuudet. – Tällaisen järjestelmän avulla luodaan myös yhteys ammatillisesti määriteltyjen toimintakäytäntöjen (hoitosuositusten) ja voimavarojen käytön välillä helpottaen toiminnan ohjausta. • APR-tietojärjestelmä jo käytössä, prosessikuvaukset tehtävä myös sairaalatoiminnasta

26. Tuotannon muutospotentiaali Aloitussivulle