1 / 41

Tractament del hipertens amb diabetis tipus 2 en el 2012

Tractament del hipertens amb diabetis tipus 2 en el 2012. Mariano de la Figuera EAP Sardenya. Barcelona Barcelona, 15 de febrer 2012. Premisas. La mayoría de los pacientes con DM2 son hipertensos (> 60%) Los pacientes con HTA y DM2 son de alto riesgo CV.

armina
Download Presentation

Tractament del hipertens amb diabetis tipus 2 en el 2012

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Tractament del hipertens ambdiabetis tipus 2 en el 2012 Mariano de la Figuera EAP Sardenya. Barcelona Barcelona, 15 de febrer 2012

  2. Premisas • La mayoría de los pacientes con DM2 son hipertensos (> 60%) • Los pacientes con HTA y DM2 son de alto riesgo CV. • El 80% de los pacienteshipertensos con DM2 fallecen de enfermedad CV. • El tratamiento de la HTA en el hipertensodiabético reduce la mortalidad total, IAM, Ictus, retinopatía y frena la progresión de la nefropatía. • El tratamiento de la HTA en el diabético reduce los costes del sistemasanitario. • El tratamiento del hipertenso con DM2 debeser multifactorial

  3. Fisiopatología del Riesgo Vascular e intervenciones preventivas HVI > Grosor IM Infartos lacunares Microalbuminuria Episodios reincidentes no mortales Arteriosclerosis Remodelado vascular Enfermedad Avanzada Dialisis Demencia Prevención 2ª Prevención 1ª IAM, Angina Ictus Insuficiencia cardiaca Insuficiencia Renal Arteriopatía Periférica Hipertensión Diabetes Dislipemia Obesidad Muerte Dzau et al. Am Heart J 1991; 121: 1244-1263

  4. Riesgo cardiovascular en DM2 e HTA en función de PAS y HbA1c UKPDS 35 i 36. BMJ 2000;321:405-419

  5. Mortalidad CV en diabéticos en función de las cifras de presión arterial sistólica Stamler et al. MRFIT. Diabetes Care 1993;16:434-444

  6. Porcentaje de complicaciones en el diabético atribuible a la HTA

  7. Estratificación del Riesgo Cardiovascular Presión Arterial (mmHg) Normal PAS 120-129 o PAD 80-84 Normal Alta PAS 130-139 o PAD 85-89 HTA Grado 1 PAS 140-159 o PAD 90-99 HTA Grado 2 PAS 160-179 o PAD 100-109 HTA Grado 3 PAS ≥ 180 o PAD ≥ 110 Riesgo de referencia Riesgo de rerefencia Riesgo bajo añadido Riesgo moderado añadido Riesgo alto añadido Sin FRCV adicionales Riesgo muy alto añadido Riesgo bajo añadido Riesgo bajo añadido Riesgo moderado añadido Riesgo moderado añadido 1-2 FRCV adicionales Riesgo alto añadido Riesgo muy alto añadido Riesgo alto añadido Riesgo alto añadido Riesgo moderado añadido 3 o más FRCV, SM, LOD o Diabetes Riesgo muy alto añadido Riesgo muy alto añadido Riesgo muy alto añadido Riesgo muy alto añadido Riesgo muy alto añadido Enfermedad CV o renal establecida ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2007; 25:1105–1187

  8. Estrategias para reducir el riesgo vascular en el paciente hipertenso con DM2 1.- Intervenciónprecoz 2.- Tratamientofarmacológico sin demora en Alto Riesgo 3.- Control de la presión arterial 4.- Individualización del tratamiento 5.- Reducción del dañoorgánicosiestápresente

  9. Estrategias para reducir el riesgo vascular 6.- Control integral de los factores de riesgo CV (e.g: diabetes) 7.- Bloqueo del SRA 8.- Antiagregantes 9.- Estatinas 10.- Cumplimiento

  10. Intervención Multifactorial en DM2Estudio Steno-2 n= 160 DM2 + MAL (+) Edad: 55 años Seguimiento: 7,8 años Abierto, Randomizado: Tratamiento convencional vs Tratamiento Intensivo Gæde P. N Engl J Med 2003: 348: 383

  11. Tratamiento intensivo multifactorial en el estudio Steno2 Presión Arterial: < 130 y < 80 mmHg HbA1c: <6,5 % Colesterol Total: <175 mg/dL Triglicéridos: <150 mg/dL I-ECA / ARA II: Siempre AAS: Siempre Gæde P. N Engl J Med 2003: 348: 383

  12. Steno-2: Reducción del riesgo con tratamiento intensivo Nephropathy Autonomic neuropathy Retinopathy CVD Relative risk reduction for intensive vs conventional treatment (%) * p < 0.05 ** p < 0.01 * * ** ** Adapted from: N Engl J Med 2003;348:383–93

  13. Resultados de la Intervención Multifactorial en DM tipo 2. Estudio Steno 2 Gæde P et al. N Engl J Med 2008;358:580-91

  14. II. Goals of Therapy Blood pressure target values for treatment of hypertension

  15. Revisión de las Guías Europeas de HTAInicio del tratamiento farmacológico El inicio del tratamiento antihipertensivo en pacientes diabéticos con PA normal-alta no está sustentado, hasta el presente, por ensayos clínicos prospectivos. De momento, parece prudente recomendar el inicio del tratamiento en diabéticos con PA normal-alta si presentan lesión orgánica subclínica (en particular microalbuminuria o proteinuria). La monitorización de la presencia de lesión orgánica subclínica (especialmente microalbuminuria y proteinuria) es la mejor guía para decidir en qué niveles de PA hay que iniciar el tratamiento en pacientes con diabetes. Mancia G, et al. J Hypertens 2009; 27:2121-58

  16. Objetivos de Presión Arterial a alcanzar y mantener Objetivo General PA < 140/90 mmHg Pacientes de Alto Riesgo, con Diabetes o Enf. CV PA < 130/80 mmHg En pacientes con Enf. Renal Crónica proteinuria > 1g/24h PA < 125/75 mmHg Guías SEH/SEC 2007, Consenso Español 2008, NICE, ADA 2009

  17. Revisión de las Guías Europeas de HTAObjetivos terapéuticos En general, hay evidencia suficiente para recomendar en todos los pacientes hipertensos: PA < 140 / 90 mmHg). No hay evidencias en ancianos, en los que el beneficio de reducir las cifras de PAS <140 mmHg nunca ha sido evaluadoen ensayos clínicos randomizados. Mancia G, et al. J Hypertens 2009; 27:2121-58

  18. Revisión de las Guías Europeas de HTAObjetivos terapéuticos La recomendación de guías previas de reducir las cifras de PAS <130 mmHg en diabéticosy pacientes de muy alto riesgo (con eventos CV previos) puede ser acertada, pero no está sustentada por ensayos clínicos. En ningún ensayo clínico randomizado realizado en diabéticos la PAS se ha reducido por debajo de los 130 mmHg con beneficios demostrados. En pacientes con eventos CV previos en los que la PAS < 130 mmHg los resultados han sido controvertidos. Mancia G, et al. J Hypertens 2009; 27:2121-58

  19. Objetivos de PA alcanzados y beneficios en pacientes diabéticos

  20. Revisión de las Guías Europeas de HTAObjetivos terapéuticos Los análisis post-hoc de los ensayos clínicos indican una reducción progresiva de la incidencia de eventos CV con PAS/PAD < 120/75 mmHg. La existencia de un fenómeno de curva J por debajo de estos niveles es poco probable con la excepción, quizás, de los pacientes con enfermedad arterial aterosclerótica avanzada. Mancia G, et al. J Hypertens 2009; 27:2121-58

  21. Presión Arterial durante el ONTARGET Sleight P et al. J Hypertens 2009; 27:1360–1369

  22. Objetivos del tratamiento Población General Hipertensa PA < 140/90 mmHg Pacientes de Alto Riesgo PA < 140/90 próxima a 130/80 Reappraisal ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2009; 27: 2121-2157

  23. with Nephropathy Diabetes XII. Treatment of Hypertension in association with Diabetes Mellitus: Summary Threshold equal or over 130/80 mmHg and TARGET below 130/80 mmHg A combination of 2 first line drugs may be considered as initial therapy if the blood pressure is >20 mmHg systolic or >10 mmHg diastolic above target. Combining an ACEi and a DHP-CCB is recommended. ACE Inhibitor or ARB 1. ACE Inhibitor or ARB or 2. DHP-CCB or Thiazide diuretic without Nephropathy > 2-drug combinations Monitor serum potassium and creatinine carefully in patients with CKD prescribed an ACEI or ARB Combinations of an ACEI with an ARB are specifically not recommended in the absence of proteinuria More than 3 drugs may be needed to reach target values for diabetic patients If Creatinine over 150 µmol/L or creatinine clearance below 30 ml/min ( 0.5 ml/sec), a loop diuretic should be substituted for a thiazide diuretic if control of volume is desired

  24. ¿Cualquier ARAII?

  25. Nueva indicación de Telmisartan Prevención CV: reducción de la morbilidad CV en pacientes con: - Enfermedad CV aterotrombótica manifiesta (historia de    enfermedad coronaria o ictus, o enfermedad vascular periférica) o - Diabetes con lesión órgano diana. EMEA 2009

  26. Producto Producto HTA HTA ICC ICC Ictus Ictus Post Post - - IM IM ND ND DM + LOD DM + 1 FR Enf Enf . . Vasc Vasc . . perif perif Losartan Losartan þ þ þ þ þ þ Valsartan Valsartan þ þ þ þ þ þ Candesartan Candesartan þ þ þ þ Irbesartan Irbesartan þ þ þ þ Telmisartan Telmisartan þ þ þ þ þ þ þ þ þ Eprosartan Eprosartan þ þ Olmesartan Olmesartan þ þ IECA IECA þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ þ Indicaciones de Telmisartan vs otros ARAII

  27. ONTARGET: Diseño del estudio ONTARGET TRANSCEND Selección Aleatorización (n = 6000) † Aleatorización (n = 23 400) * n = 7800Telmisartán80 mg/día +placebo n = 7800Ramipril10 mg/día +placebo n = 7800Telmisartán80 mg/día + Ramipril10mg/día n = 3000Telmisartán80 mg/día n = 3000Placebo Because of an extraordinary effort by investigators in 40 countries, it was possible to complete recruitment for the ONTARGET study in May 2003, seven months ahead of the scheduled timeline. The ONTARGET trial currently recruited 25,621 patients. 5,5 años Seguimiento a las 6 semanas Seguimiento a las 6 semanas Seguimiento a los 6 meses durante 5,5 años Seguimiento a los 6 meses durante 5,5 años *prevista. Real = 25 620 †prevista. Real = 5926 Teo K., et al. Am Heart J 2004;148:52–61

  28. ONTARGET y TRANSCEND: Patología en la inclusión

  29. Margen de no inferioridad (p = 0,004) Variable principal MuerteCardiovascular/Ictus/IAM (p = <0,001) HOPE – Variable- Telmisartan mejor Ramipril mejor 0,8 0,9 1,0 1,1 1,2 RR (IC 95%) IECA y ARAII no son diferentes en la prevención CV de pacientes de alto riesgo: ONTARGET N Engl J Med 2008;358:1547-59

  30. 0.4 # at Risk Yr 1 Yr 2 Yr 3 Yr 4 T 8542 7954 7384 6909 6478 R 8576 7796 7165 6681 6254 0.3 Telmisartan Ramipril Cumulative Hazard Rates 0.2 0.1 0.0 0 1 2 3 4 Years of Follow-up Time to Permanent Discontinuation of Study Medication

  31. ¿Y sobre los beneficios del control glicémico? “prudencia”

  32. Complicaciones microvasculares: • Los beneficios del control glucémico intensivo sobre las complicaciones microvasculares y neuropáticas están bien establecidos para las diabetes tipos 1 y 2. • Recomendación de un nivel de HbA1c <7% (recomendación de nivel A para la ADA y de clase I para la ACC/AHA) (nivel de evidencia A) Skyler JS, et al. Diabetes Care 2009; 32: 187-192

  33. Complicaciones macrovasculares: • En la DM1 y 2 diversos ensayos clínicos no han demostrado la reducción de los eventos CV con el control glucémico intensivo frente al convencional • Sin embargo, estudios a largo plazo como el DCCT y el UKPDS sugieren que un nivel de HbA1c alrededor del 7% se asocia con reducciones a largo plazo del riesgo de enfermedades cardiovasculares, por lo que un nivel de HbA1c <7% puede ser razonable (recomendación de nivel B para la ADA y de clase IIB para la ACC/AHA) (nivel de evidencia A) Skyler JS, et al. Diabetes Care 2009; 32: 187-192

  34. Complicaciones macrovasculares: • HbA1c <menores del 7% podrían ser apropiadas para determinados pacientes (evolución corta de la diabetes, larga esperanza de vida, sin enfermedad CV, si se pueden lograr sin hipoglucemias u otros efectos secundarios (recomendación de grado B para la ADA y de clase IIA para la ACC/AHA) (nivel de evidencia C) • Metas menos estrictas de HbA1c que el objetivo general de <7% pueden ser apropiadas para los pacientes con una historia de hipoglucemias, esperanza de vida limitada, complicaciones micro- o macrovasculares avanzadas, o comorbilidad importante (recomendación de grado C para la ADA y de clase IIA para la ACC/AHA) (nivel de evidencia C) Skyler JS, et al. Diabetes Care 2009; 32: 187-192

  35. Directrices de ADA, EASD e IDF Objetivos terapéuticos para la HbA1c, la GA y la GPP ADA: American Diabetes Association; EASD: European Association for the Study of Diabetes;IDF: International Diabetes Federation American Diabetes Association. Diabetes Care 2009; 32 (Suppl. 1): S4-S41; International Diabetes Federation 2007: 1-32 Buse JB, et al. In: Williams Textbook of Endocrinology. 10th ed. Philadelphia: Saunders 2003: 1427-1483

  36. Algoritmo de tratamiento de la DM2. GEDAPS 2009 Dieta + ejercicio A1c>7% Metformina • Criterios mayores de Insulinización • Hiperglucemia severa • Cetosis • Pérdida de peso • Embarazo A1c>7% Añadir Sulfonilurea o glitazona, o glinida, o inhibidor DPP-4, o inhibidor -glucosidasas A1c>7% Añadir tercer fármaco oral o insulina basal A1c>7% A1c>7% Insulina en monoterapia (dos o más inyecciones) Metformina + insulina (dos o más inyecciones) El objetivo A1c <7% corresponde a un intervalo de normalidad de 4-6% . Para otros valores de normalidad el objetivo debe calcularse (media + 4DE) . Se debe individualizar según características del paciente.

  37. Beneficios de las estatinas en diabéticos: meta-análisis de 14 ensayos clínicos Lancet 2008; 371: 117–25

  38. Evidencias del ACCORD-LIPID • Análisis de subgrupos sugieren que añadir Fenofibrato para reducir los TG y aumentar el HDL-Colesterol puede proporcionar una reducción adicional del riesgo CV en pacientes tratados con estatinas y con LDL en niveles objetivo

  39. Protección Vascular en Hipertensoso:AAS Considerar dosis bajas de Aspirina “Precaución en casos de HTA no controlada”

More Related