TRACTAMENT DE LA MENINGITIS AGUDA EN EL MALALT IMMUNOCOMPROMÈS

1. TRACTAMENT DE LA MENINGITIS AGUDA EN EL MALALT IMMUNOCOMPROMÈS Dra. Montserrat Sala Servei d´Infeccions. Corporació Parc Taulí Hospital de Sabadell XVI Congrés Català d´Urgències i Emergències Sabadell, març 2009

2. INDEX • Consideracions sobre el diagnòstic de la meningitis • Defectes de la immunitat i gèrmens associats • Tractament empíric • Conclusions

3. LA FORMA D´APARICIÓ I EL TIPUS I LA DURACIÓ DE LA IMMUNODEFICIÈNCIA PREDIUEN ELS PATÒGENS

4. MENINGITIS: ASPECTES DIFERENCIALS immunocompetents immunocompromesos Clínica atípica començamentsubagut/indolent patògensúnics o múltiples (simultània o seqüencialment) patògensdeterminatspeltipus i duració de l´immunodeficiència lamanifestaciópot ser lesió focal/menigitis descartar patologia no infecciosa que doni clínica semblant: meningitisassèptica per fàrmacs, sagnatmeningi , carcinomatosi etc. • Febre i rigidesa de nuca • començamentagut • patògenúnic • pensar en el patògensegonsepidemiologia i edat • la manifestaciómés probable ésla meningitis o l´encefalitis

5. MENINGITIS: DIAGNÒSTIC Punció lumbar Comentaris Ferhemocultius/ Ag pneumococ a orina. PCR TAC ésnecessària si hi ha otitis crònica/sinusitis, dèficitneurològic, signes de HTE o evoluciósubaguda. Fer TAC mai ha de retrassar la punció lumbar PL es potfersempre si no hi ha HTE (edema de papil.la o focalitat) • Recompte cel.lular i fòrmula • Glucosa, proteïnes, ADA • Gram : + en 60-80% cassos (indica al menys 105 UFC/ml LCR) • Cultiu bacterià/fongs • ZN i Cultiu de Lowenstein • Citologia • Tinta xina i Ag criptococ si està indicat, o PCRs de virus • Detecció d´Ags bacterians al LCR

6. DEFECTES DE LA IMMUNITAT: CONSIDERACIONS.1 • Defectesanatòmics de la barrera hemato-encefàlica • Defectes de la immunitatcel.lular (cèls T) • Defectes de la immunitat humoral (cèls B) • Defectes de la funciógranulocítica • Associats a fàrmacsimmunosupressors • Colonització per gèrmensmulti R (Health-CareAssociatedInfections)

7. CONSIDERACIONS.2 • S´ha de pensar que algunspacientstenenalhora una combinació de diferentsdefectes • La incidència d´infecció dependrà de la interacció entre la resposta immunitària i les exposicions epidemiològiques: comunitàries, nosocomials o relacionades amb els donants (en cas de trasplantament)

8. Fístula del LCR Ferides traumàtiques o cirurgia cranial Shunts/reservoris/ drenatges Streptococcus pneumoniae S. aureus, enterobactèries, Pseudomones, S. PC- o Enterococcus S. PC-, S. Aureus, Propionibacteriumacnes, Enterobactèries o Pseudomones DEFECTES DE LA BARRERA HEMATOENCEFÀLICA(anatòmics o provocats)

9. DEFECTES DE LA IMMUNITAT CEL.LULAR (LIMFÒCITS T/MACRÒFAGS) • VIH • Malaltieslimforeticul.lars: limfomes de Hodgkin • Tractamentimmunosupressorcrònic: trasplants, micofenolat, infliximab • corticoidescrònics: malaltiesautoimmunes, vasculitis, I. renal • Embaraçades i gent gran, diabètics MICROBIS COMUNS Listèria Nocardia Criptococcus CMV Herpes VZ MICROBIS INFREQÜENTS My.Tbc Brucella Aspergillus Mucor

10. DEFECTES DE LA IMMUNITAT HUMORAL (LIMFÒCITS B) • Mieloma, Limfoma B, malaltia de Waldenstrom, LLC • DèficitIgs, Immunodeficiències ,hipogammaglobulinèmiahereditària, DèficitIgA • Hipoesplenisme: Sicklecell, Cirrosihepàtica,Malaltiaimflamatòria intestinal, AR MICROBIS INFREQÜENTS Neisseriameningitidis Klebsiellapneumoniae Listèria E. Coli AltresEnterobactèries MICROBIS COMUNS Streptococcuspneumoniae Hemophilusinfluenzae

11. DEFECTES DELS GRANULÒCITS • Leucèmiesagudes • Leucopènia post QT, post RTX o per fàrmacs • Neutropèniacíclica o Anèmiaaplàstica • Anèmiamieloptísica: leucèmies, limfomestumorssòlids • Trasplant de moll d´os MICROBIS INFREQÜENTS Hemophilusinfluenzae Neisseriameningitidis MICROBIS COMUNS Streptococcuspneumoniae Staphylococcus aureus E. coli Pseudomones MICROBIS RARS Klebsiella Enterobacter Candida Aspergillus Mucor

12. FÀRMACS IMMUNOSUPRESSORS.1 My. TBC, criptococ, listèria, CML S. pneumoniae Listèria, herpes, criptococ • Corticoides/citostàtics: Inhibeixen la immunitatcel.lular/humoral • Ac policlonalsantilimfòcit/antitimòcit: inhibeixenlimfos T i granulocitopènia • Ac monoclonals anti CD3, anti Il-2: Inhibeixenlimfos T, (Basiliximab, Daclizumab) • Anti immunofilines: inhibeixenl´activaciódelslimfos T (Ciclosporina, Tacrolimus, Sirolimus)

13. FÀRMACS IMMUNOSUPRESSORS.2 S. pneumoniae Listèria i criptococ TBC, listèria, criptococ, pneumococ Enterovirus, CMV • Interferons: inhibeixen Th1 i monòcits • Azatioprina: supressiómolld´òs • Micofenolat:inhibeix B i T • Bioteràpies: • antiTNF(infliximab, etanercept, adalimumab) • IL-1 R antagonista (anakinra) • Recombinanthumanfusionprotein(abatacept) • Anti CD20 (rituximab)

14. TRASPLANTAMENT´D´ÒRGAN SÒLID • “Earlyperiod” (1 m) • Infeccions iguals als immunocompetents: bactèries hospitalàries, Candida sp i herpes simple • “Mediumperiod” (6 m) • Màxim dèficit de les cèl.lules T: patògens intracel.lulars: CMV, herpes 6, listèria, criptococ, toxoplasma • “Lateperiod” (>6m): depèn de la intensitat de la immunosupressió: criptococ, aspergillus, pneumococ • LISTÈRIA. Sempre

15. TRASPLANT DE MOLL D´ÒS

16. Reactivació de fongs endèmics: Histoplasmacapsulatum Coccidioidesimmitis Reactivació de paràsits: Toxoplasmagondii Strongyloides Tripanosoma cruzy IMMUNOSUPRESSIÓ EN PACIENTS D´ALTRES PAÏSOS

17. HEALTH-CARE-ASSOCIATED INFECTIONS (HCAIs) • StaphilococcusAureusMRSA/VISA/GISA/VRSA • StaphilococcusEpidermidismulti R • EnterococcusVancomicina R (VRE) • AcinetobacterBaumaniiR a carbapenems • E. colimulti R • Meningitis per fongs: Candida, Aspergillusi altres

18. TRACTAMENT EMPÍRIC • LCR ambpredominilimfocitari(<500 cèls i glucosa baixa, làtexcriptococ i tinta xina – i senseantibiòticsprevis): - Ampicilina 2 gr/4 h ev + Aciclovir 10 mg/kg/8 h ev (vigilar focusparameningi i vigilar la possibilitat de CMV) • LCR ambpredominilimfocitariamblàtexcriptococ o tinta xina + : • Amfotericina B desoxicolat 0,7 mg/kg pes /dia + 5 Flucitosina 25-35 mg/kg/dia • Amfotericinalipídica (Abelcet) 3 mg/kg pes/dia + 5 flucitosina

19. TRACTAMENT EMPÍRIC.2 • LCR amb predomini polinuclear: • Malalt immunodeprimit: • Cefepime 2 gr/8 h ev o Meropenem 2 gr/8 h ev + Ampicilina 2 gr ev/4 hores +/- Vancomicina 1 gr/8-12 hores (+ dexametasona si pneumococ) • Fractura de crani aguda • Cefotaxima 4 gr/4h+ Vancomicina 1 gr/8-12 h + dexametasona • Intervenció neuroquirúrgica • Cefepime 2 gr/8 h ev o Meropenem 2 gr/8 h ev + Vancomicina 1 gr/8-12 h

20. TRACTAMENT DE MENINGITIS PER GÈRMENS MULTI R Bactèries GP: MRSA, VISA, GISA, VRSA i VRE BGN productores de beta-lac d´ampli espectre: Pseudomona i Acinetobacter Doripenem(carbapenem)500 mg ev/8h Atravessa BHE? Colistina i altres(polimixines)5mg/kg pes/diarepartit en 4 dosis. Meningitis per Acinetobacter • Linezolid(oxazolidinona)625 mg ev/12 h • Daptomicina(lipopèptid)4-6 mg/kg/dia. Meningitis experimental per MRSA, pneumococ R • Quinupristina-Dalfopristina(streptogramins) No atravessa BHE Bactèries GP i GN - Tigecyclina(glycilcycline)100 mg evseguit de 50/12h. Meningitis per Acinetobacter - Ceftobiprole(beta-lactàmic)500 mg ev/12 h. Atravessa BHE ?

21. MENINGITIS PER FONGS Rev Esp Quimioter, 2008; 21: 127-142

22. CONCLUSIONS • El tractament de la meningitis és una emergència • En elspacientsimmunocompromesospot presentar manifestacionsclíniquesatípiques. Cal un alt índex de sospita • El diagnòstic es fa per punció lumbar i s´ha de prioritzaraquestatècnica sobre qualsevolaltre. S´had´extreuresuficient LCR i demanarelsanàlisismicrobiològics i citològicspertinents

23. CONCLUSIONS.2 • El tipus i la duració de la immunodeficiènciaprediuenelspatògens • Malgrattot, elsgèrmensméscomunstant en persones sanes comimmunocompromeses, son elsbacteris • El principal repte en el tractament de les meningitis d´aquestspacients no éstractarqualsevolpossiblepatògen sino identificar elsgèrmensmés probables en el contexteclínic, valorant el procéssubjacent i el defectepredominant de les defenses de l´hoste