La protezione giudiziaria del paziente incapace dopo la legge 6/2004. Note tecniche per i MMG

1. La protezione giudiziaria del paziente incapace dopo la legge 6/2004. Note tecniche per i MMG Dott. Virginio Oddone oddovir@ipsnet.it Uliveto Terme, 7 giugno 2008

2. 1. La signora Anna. La signora Anna è una giovane donna minuta e fine. Ha percorso in discesa tutta la gerarchia delle po-sizioni di operatrice non infermieristica, ed è fini-ta alla faldelleria, dove si stirano e piegano cami-ci, lenzuola e simili. Ma anche lì ci sono dei pro-blemi, perché non sopporta rumori vocie e che si parli di lutti famigliari (nel terzultimo posto occu-pato in ospedale aveva fatto delle sceneggiate perché una collega parlava della figlia di 15 anni che stava morendo di leucemia).

3. 1. La signora Anna. E’ stata assente per gravidanza (prima ed unica), adesso è ritornata ed è peggiorata. Se la prende con le altre dipendenti dell’ospedale che siano di livello “inferiore”, da IP in giù (le caposala le salu-ta rispettosamente), e quando le incrocia nei cor-ridoi e nel sottopiano va loro addossa e sputa per terra, proprio davanti ai piedi. Quando quelle pro-testano, scatarra loro in faccia, per dimostrare che ha mal di gola. Non è ovviamente popolare.

4. 1. La signora Anna. A tratti sparisce, va nello spogliatoio che c’è in un sotterraneo, e se arriva qualcuno si chiude a chiave nel gabinetto, al buio, e vi rimane per ore. Qualcuno dice che guardi dal buco della serratura, altri che invece parlotti tra sé e sé per ore, ma nessuno lo può dire con certezza.

5. 1. La signora Anna. Ha anche un bambino piccolo; quando è stata ricoverata per il parto, dall’ospedale hanno avvertito il Tribunale per i Minorenni perché appariva strana ed inaffidabile; la NPI l’ha messa sotto sorveglianza, per modo di dire perché non ha mai lasciato entrare in casa gli operatori. Non lascia entrare neppure i fami-gliari. Il marito (che adesso non lavora) trova che tutto vada bene, e che sia tutta una congiura delle colleghe gelose.

6. 1. La signora Anna. Una volta andava dallo psichiatra del territorio per un problema mai esattamente definito; una volta uno psichiatra si è lasciato sfuggire un “disturbo dissociativo”, ma poi gli altri lo hanno negato. Però le davano dei neurolettici. Ha smesso con la gravidanza, e non è più tornata in ambulatorio. Lo psichiatra ha detto ai medici dell’ospedale che “bisogna fare qualcosa”, ma non ha mai scritto nulla.

7. 1. La signora Anna. Se dalla Direzione Sanitaria la chiamano per parlarle, lei scappa via dall’ospedale, non bolla neppure, e poi si fa dare dei giorni, sia di malattia che di assistenza al figlio piccolo (con tanto di certificato del pediatra curante). Non si è mai presentata alle visite, per cui, non essendoci una diagnosi, l’hanno multata per l’assenza ma l’hanno tenuta. Adesso, però, partirà una procedura per totale inidoneità lavorativa, perderà il posto e non potrà più lavorare, almeno nella Sanità.

8. 1. La signora Anna. E’ chiaro che qui c’è un problema complesso, che il MMG (spesso cambiato) ed il pediatra hanno involontariamente peggiorato con i loro certificati, e che gli psichiatri con il loro rifiuto a fare certificati hanno ulteriormente aggravato, perché hanno impedito di affrontare il nodo della patologia di mente. Le conseguenze di questo possono essere devastanti.

9. 2. Quali bisogni e quali rischi Infatti, come avrete capito, lei ha in realtà un grave problema di rapporto con la realtà, che sta inter-ferendo con il suo funzionamento sociale e perso-nale ad un punto tale, da impedirle qualunque cosa che non sia lo stare rinserrata in una piccola tana (la sua camera da letto in casa, il gabinetto dello spogliatoio in ospedale). L’angoscia patolo-gica che prova davanti a qualunque altro essere umano è tale, da indurla ad aggredire le colleghe di lavoro, sia pure in modo ridicolo come lo sputare loro tra i piedi.

10. 2. Quali bisogni e quali rischi E’ altrettanto chiaro, che da sola lei non è in grado di uscire dalla sua situazione, perché è anosognosica, e non è aiutata dal marito, mentre gli altri famigliari sono definitivamente tagliati fuori, e comunque si rifiutano di prendere misure decise. A sua volta, l’ospedale – in quanto suo datore di lavoro – può solo prendere misure sanzionato-rie, non terapeutiche.

11. 2. Quali problemi e quali rischi Se non si interviene, lei perderà il posto, aumentando così la sua sofferenza e la chiusura nei confronti del mondo; è inoltre possibile che la disoccupazione rompa il precario equilibrio con il marito e che inizi una separazione, che aumenterebbe ulteriormente la sua sofferenza. L’aggressività a mala pena controllata nei confronti degli altri, soprattutto delle donne, potrebbe diventare sempre più grave e sempre meno gestita e gestibile. Un “acting out”, un passaggio all’atto diventerebbe quindi sempre più probabile.

12. 3. Un problema di incapacità di intendere e di volere? Se però andiamo a cercare lumi su di un manuale di Medicina Legale, od anche di Psichiatria Forense, noi vedremo che casi di questo genere vengono ridotti sempre e soltanto ad una questione di “capacità -incapacità” del paziente, non e mai di gestione complessa non di – che so – un “consenso informato”, ma letteralmente di una persona umana e della sua famiglia.

13. 3. Un problema di incapacità di intendere e di volere? La soluzione esiste, e consiste nell’attivazione di misure di protezione giuridica dell’adulto con limitazioni più o meno grandi alla sua capacità operativa e sociale, sino all’incapacità, ed alle quali è dedicato il Titolo XII del Primo Libro del Codice Civile.

14. 4. Le misure di protezione Esse sono al momento attuale tre (tutela, curatela, amministrazione di sostegno), ma di fatto due, perché la curatela è in realtà in fase di obsolescenza avanzata; tale organizzazione è il risultato della riforma introdotta dalla L. n. 6, del 9.1.2004 (L. 6/2004). Il loro ruolo non è di limitare la libertà delle persone, ma di essere

15. 4. Le misure di protezione Strumenti per sopperire alla perdita della capacità gestionale del soggetto malato, con il minimo di interferenza con la sua dignità e residuale autonomia.

16. 3. Gli strumenti di protezione Tutte queste misure sono attivabili non quando vi sia una “incapacità di intendere o di volere”, ma quando vi sia una Incapacità di provvedere ai propri interessi

17. 3. Gli strumenti di protezione La differenza rispetto a quella di intendere o di volere risiede nel fatto che quest’ultima è puntiforme, cioè limitata ad un singolo atto, di decidere in un momento isolato e specifico, mentre quella a “provvedere ai propri interes-si” è una Incapacità progettuale, a riconoscere la propria situazione complessiva, identificare problemi e necessità, valutare risorse ed impostare un coerente progetto operativo e di vita

18. 3. Gli strumenti di protezione • 404. Amministrazione di sostegno.(1) — La persona che, per effetto di una infermità ovvero di una menomazione fisica o psichica, si trova nella impossibilità, anche parziale o temporanea, di provvedere ai propri interessi, può essere assistita da un amministratore di sostegno, nominato dal giudice tutelare [344] del luogo in cui questa ha la residenza o il domicilio [43].

19. 3. Gli strumenti di protezione • 414. Persone che possono essere interdette. — Il maggiore di età [2] e il minore emancipato [390], i quali si trovano in condizioni di abituale infermità di mente che li rende incapaci di provvedere ai propri interessi, sono interdetti [85, 119, 193, 245, 417 ss., 427, 429, 2942 n. 1; disp. att. 40; c.p. 643; c.p.c. 712] quando ciò è necessario per assicurare la loro adeguata protezione.

20. 3. Gli strumenti di protezione • 427. Atti compiuti dall’interdetto e dall’inabilitato. • [Primo comma] — Nella sentenza che pronuncia l’interdizione o l’inabilitazione, o in successivi provvedimenti dell’autorità giudiziaria, può stabilirsi che taluni atti di ordinaria amministrazione possano essere compiuti dall’interdetto senza l’intervento ovvero con l’assistenza del tutore, o che taluni atti eccedenti l’ordinaria amministrazione possano essere compiuti dall’inabilitato senza l’assistenza del curatore (1). ………………

21. 3. Gli strumenti di protezione • 406. Soggetti. — Il ricorso per l’istituzione dell’amministrazione di sostegno può essere proposto dallo stesso soggetto beneficiario, anche se minore, interdetto [414] o inabilitato [415], ovvero da uno dei soggetti indicati nell’articolo 417 (2). • Se il ricorso concerne persona interdetta o inabilitata il medesimo è presentato congiuntamente all’istanza di revoca dell’interdizione o dell’inabilitazione [429] davanti al giudice competente per quest’ultima. • I responsabili dei servizi sanitari e sociali direttamente impegnati nella cura e assistenza della persona, ove a conoscenza di fatti tali da rendere opportuna l’apertura del procedimento di amministrazione di sostegno, sono tenuti a proporre al giudice tutelare il ricorso di cui all’articolo 407 o a fornirne comunque notizia al pubblico ministero [4083].

22. 4. Proteggere e progettare Dato che la misura di protezione ha una funzione di sostegno e non di coazione pura e semplice, la richiesta della sua attivazione è gisutificata solo in presenza di un progetto. Non si può chiedere al Giudice di interdire una persona o sottoporla ad amministrazione di sostegno solo perché affetto da infermità di mente o da inabilità; bisogna specificare in relazione a quale tipo di situazioni e di progetti.

23. 4. Quali bisogni e quali rischi La cosa è particolarmente vera nel caso della amministrazione di sostegno, nella quale il “beneficiario” (questo il nome del destinatario) deve poter dialogare con il suo amministratore e se del caso con il Giudice Tutelare. Per cui non è pensabile – tranne che in casi di intervento temporaneo, in attesa di un chiarimento della situazione medica – applicarla per un incapace totale

24. 5. Torniamo alla sig.ra Anna Nel caso della sig.ra Anna, si dovrebbe ricorrere inizialmente ad una tutela, perché in questo momento non vi sono aree di effettiva autonomia e competenza. Il tutore potrebbe tra le altre cose difendere la sua posizione lavorativa, in caso di crisi famigliare assisterla opportunamente in una causa di separazione e di affidamento, gestire il suo caso davanti al Tribunale per i Minorenni.

25. 5. Torniamo alla sig.ra Anna Come tutte le misure di protezione, anche la tutela è sempre reversibile, e si potrà poi passare ad un’amministrazione di sostegno oppure al ritorno puro e semplice alla situazione di piena capacità.

26. 5. Torniamo alla sig.ra Anna Il MMG può: • Attivare direttamente la misura o facendone la segnalazione al PM; • Segnalare tale opportunità ad un servizio pubblico (NPI o Psichiatria di territorio), od ai famigliari.

27. 5. Torniamo alla sig.ra Anna Per quanto concerne le certificazioni richieste da avvocati o da famigliari, esse sono legittime a patto che esse siano nell’effettivo interesse del paziente. Personalmente ritengo che il MMG possa rifiutarsi di rilasciare il certificato ad un avvocato, ma sia tenuto a rilasciarla al caregiver, anche se non parente, oppure al famigliare, a patto sempre che la cosa sia nell’esclusivo interesse del paziente.