ASIGNATURA SENIOR ECONOMIA Y GESTION DE LOS SERVICIOS DE SANIDAD Y DEPENDENCIA

1. ASIGNATURA SENIORECONOMIA Y GESTION DE LOS SERVICIOS DE SANIDAD Y DEPENDENCIA Capitulo 3. ECONOMIA Y GESTION DE LOS SERVICIOS DE DEPENDENCIA Prof. Responsable Dr. D. David Cantarero Prieto (david.cantarero@unican.es) Profesor Titular de Universidad.Responsable del Grupo de I + D + I sobre Economía Pública y de la Salud. UNICAN

2. ÍNDICE GUIA DOCENTE Y ACTIVIDADES 1. Introducción 2. Normativa sobre la dependencia. 3. Análisis descriptivo 4. Problema de la dependencia 5. La atención a los ancianos dependientes 6. Alternativas de intervención pública

3. 1. INTRODUCCIONEl Estado de Bienestar. Distribución del gasto (I) • Históric. identifica S.Pco con provisión B.pcos puros (defensa o justicia) • Hoy gran parte activ. pca: objetivo garantizar nivel vida sufic. en Estado de Bienestar (pero es el mismo para más gente?) • Programas EB: 1) Facilitar consumo b y s para vida satisf. (Sanidad, EGB S.Pco los provee “gratuitamente” / Vivienda, Educación superior o Cultura S.Pco  precio mdo) B.PREFERENTES O SOCIALES (merit goods) y trf en especie(usos específ.) S.Pco da directa o indirecta vía precios. 25% GP 2) Trf monetarias a sujetos para b.privados q prefieran PRESTACIONES ECONÓMICAS (Pensiones, Seg. desempleo, etc) 35% GP

4. PILARES ESTADO DEL BIENESTAR EN ESPAÑA. Del triangulo al rombo EDUCACION SANIDAD PENSIONES DEPENDENCIA 4º Pilar

5. El Estado de Bienestar. Distribución del gasto (II) • B.PREFERENTES Y EQUIDAD CATEGÓRICA • Art. 27.1. CE: dcho a educación • Art. 43.1. CE: dcho a protección de salud • Art. 47 CE: dcho a disfrutar vivienda digna y adecuada • Art. 27.4: Pese a reconocer carácter preferente de esos bienes, CE sólo gratuidad y obligat. EGB • Art. 44 CE: todos dcho a cultura (fomentar y tutelar) y Art. 43: poderes pcos facil. adecuada utilización ocio (fomentar educación sanitaria, física y deporte) • B.Preferentes: Sanidad, Educación y Vivienda

6. El Estado de Bienestar. Distribución del gasto (III) B.PREFERENTES Y EQUIDAD CATEGÓRICA • Trf en especie (condiciona.) vs.metálico (incondiciona.): Modelos empíricos • A y B y a =cuantías: provisión B.pref. o prest. econ. para consumirlo (Myrdal, 1945). Si 3.000€ y A y B homogéneos ¿>bienestar? • Ej, si a A en especie y a B prestac., B busca sanidad a precio < valor prestac. y aprovecha remanente para otros bienes. A ídem, pero obligado a gastarlo todo en Sanidad • A cuantías iguales, prestación económica (soberanía absoluta consumidor) preferible a provisión B.preferentes • B.preferentes PATERNALISMO S.Pco según juicios valor (cambiantes y subjetivos) • Paternalismo y acceso a niveles mínimos (soberanía limitada consumidor) es EQUIDAD CATEGÓRICA

7. El Estado de Bienestar. Distribución del gasto (IV) ECONOMÍA DE LOS GASTOS SOCIALES • Protección social como conjunto intervenciones EB (EUROSTAT) • Datos s/protección social España y UE. Similitudes y dfcias SEEPROS (EUROSTAT) y SOCX (OCDE)-no cubre todos gtos “sociales” (p.e. educación). Comparac. intnles • Información s/niveles y crec. Gto Total y Social, en % PIB, en UE • Análisis y evaluación gto social en España • ¿Convergencia social con UE? Necesidad de analizar +indicadores: calidad de vida, utilización, integración, etc

8. INTRODUCCIÓN Proyecciones del Instituto Nacional de Estadística: Años 70 --- base amplia de población joven y estrecha de personas mayores. En 2008---- población de mediana edad configura la mayoría. En 2050 (tendremos 41,5 millones)---- Los mayores de 65 años serán con 7,2 millones el principal grupo de población (un 37% del total), existiendo una tasa de dependencia (cociente entre población <16 o >64 años y población 16 a 64 años) de 2 a 1, frente al 4 a 1 actual. 86,9 años en hombres y 90,7 años en mujeres Avances médicos y evolución del Estado de Bienestar Aumento de la esperanza de vida  efecto sobre la demanda de servicios sanitarios y de atención a una población cada vez más anciana.

9. 2. Normativa sobre dependencia- LAPAD • Ya existía antes a la LAPAD red servicios asistencia social y atención informal, sólo un 0,4% PIB • Protege un pequeño ámbito de las situaciones de dependencia. • Reconoce el derecho subjetivo a la protección ante la falta de autonomía para las actividades básicas de la vida diaria. • Se circunscribe al ámbito social. • No viene a resolver problemas de otros sistemas de protección. 3 pilares: Aportación AGE, Aportación CCAA y Copagos de usuarios

10. AGE (AGE) 10

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12. http://www.serviciossocialescantabria.org/ 12

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16. Ley de Cantabria 2/2012, de 30 de mayo, de Medidas Administrativas, Económicas y Financieras para la ejecución del Plan de Sostenibilidad de los Servicios Públicos de Cantabria. 16

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18. 18

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22. REFORMA DE LA RENTA BASICA 2012 22

23. REFORMA DE LA RENTA BASICA 2012 23

24. Reflexiones importantes • Tres cuartas partes del gasto sanitario proceden de patologías crónicas: mayores de 65 años y en especial los mayores de 80. • Atención en domicilio tiene que aumentar exponencialmente con más servicios de soporte. • Atención residencial debería atender principalmente la alta dependencia y la dependencia severa, cuando no puedan estar en domicilio.  Cambios estructuras familiares. • Ausencia indicadores y resultados de eficacia de cuidados informales.

25. SISTEMA PARA LA AUTONOMÍA Y ATENCIÓN A LA DEPENDENCIA (SAAD) Tres niveles: 1- Mínimo de protección desarrollado por La AGE 2- Cooperación y financiación entre la AGE y las CCAA 3- CCAA pueden usar si lo estiman oportuno. Problemas que se han planteado desde su aplicación: - Retraso en su implantación - Lentitud y confusión del funcionamiento administrativo. - Mayor transparencia en el proceso

26. Parte 3. ANÁLISIS DESCRIPTIVO • La tasa de discapacidad respecto al total de la población ha disminuido desde un 9% en 1999 a un 8,5% en 2009. • Discapacidad aparece a edades más tardías, aunque haya aumentado el periodo de riesgo de padecer discapacidad como consecuencia del aumento de la esperanza de vida.

27. Población con alguna discapacidad o limitación por edad y sexo. España. 2008Unidades: miles de personas Fuente: EDAD, 2008. INE

28. Contratos de Personas conDiscapacidad por Comunidades Autónomas por cada 10.000 habitantes. Diciembre 2008 Fuente: Servicio de información sobre discapacidad. Ministerio de Sanidad y Política Social

29. PARTE 4: Problema de la Dependencia ¿Qué es?  “ Son personas dependientes quienes, por razones ligada a la falta o a la pérdida de capacidad física, psíquica o intelectual, tienen necesidad de una asistencia y/o ayuda importante para la realización de las actividades de la vida diaria” (Consejo de Europa, 1995) Elementos que componen la dependencia: • Quienes la padecen (no pueden realizar actividades básicas) • Requerimiento de ayuda de otra persona o dispositivo mecánico • Origen en el deterioro del individuo (físico-cognitivo)

30. Medición de la dependencia Se debe delimitar y cuantificar el grado de dependencia adaptándose a circunstancias personales, además de observar su evolución. Para ello se hace necesarios instrumentos para planificar composición y cuantía de los servicios (ptos. vista provisión y financiación) 1º intentos por cuantificar grado de dependencia tienen su origen en 1960, desde su definición apenas han variado y siguen estando vigentes. Presentamos el Índice Katz (1963) y Barthel (1965)

31. Índice Katz Fuente: Pearson (2000) • Objetivo del índice: evaluar efectos de los tratamientos sobre los ancianos. • Recoge funciones biológicas primarias (directamente observables). • Las actividades están catalogadas por orden de jerarquía bajo la idea de que destrezas que primero se aprenden son las últimas en ser olvidadas. • Evalúa Actividades Básicas para la Vida Diaria (ABVD).

32. ÍndiceBarthel (1965) Fuente: Mahoney y Barthel (1965) • Pretende evaluar la dependencia de las personas mayores en la realización ABVD. • Son 10 actividades contempladas, aparte de las 6 de Katz incluye 2 actividades que evalúan movilidad del sujeto, incontinencia fecal y urinaria, e ir al servicio. • Gradúa la dependencia de 0 a 100, a través de observación directa

33. Escala Lawton y Brody (1969) Actividades instrumentales de la Vida Diaria (AIVD) -Utilizar el teléfono -Comprar -Cocinar -Limpieza del Hogar -Lavar la ropa -Utilizar medios de transporte -Gestionar la medicación -Llevar las cuentas Fuente: Casado, D. (2006): “Efectos y abordajes de la dependencia: un análisis económico.” • Evalúan otro tipo de actividades, no las Básicas para la vida diaria, sino las instrumentales (AIVD). • Objetivo: identificar a la persona que en futuro precisará de ayuda, e identificar a otro tipo de colectivo que no analizan los dos índices anteriores pero que no son despreciables • 8 son las actividades y se les asigna 1 ó 0 si tienen autonomía o precisan dependencia.

34. Grado de dependencia Tras identificar a personas en necesidad de dependencia es necesario saber el grado de la misma. Esto nos sirve para optimizar sus necesidades de atención, ayuda, etc. además de cuantificar impacto presupuestario. Para estudiarlo nos servimos del modelo GoM (Grados de pertenencia, Grade of Membership Model). Objetivo: Sintetizar contenido de conjunto de variables categóricas (caracterísitcas de los individuos) sobre un fenómeno de naturaleza multidimensional (en este caso, la dependencia) Saber con qué autonomía el individuo realiza las 11 tareas definidas. Matemáticamente: maximizar función de verosimilitud respecto a parámetros de interés. Este modelo interesa pq: no tenemos que suponer nada “extra”, con otros modelos necesitamos “dar por hecho” afirmaciones que quizá no se cumplan.

35. Factores determinantes de la Dependencia • Hasta ahora nos hemos centrado en calcular nº de personas en esta situación y su grado, pero hemos de centrarnos en ORIGEN, ¿Qué determina necesitar ayuda de otros, es decir, estar en situación de dependencia? Si conseguimos identificar factores que influyen en situación de dependencia podremos poner medios para PREVENIR Y EVITAR (o al menos disminuir) esta situación y mejorar sistema actual.

36. Factorescausantes (segúnestudiosempíricos) • Al suponer que situación de dependencia aparece tras un periodo largo de tiempo se hace necesario observar una muestra de variables a lo largo de periodo de tiempo lo suficientemente amplio con el fin de obtener conclusiones acertadas y poder contrastarlas • Al elaborar el modelo se hace dificil saber cómo introducir variables en él, lo que puede dar lugar a críticas al mismo. • Verbrugge y Jette agrupan las variables en grupos: factores de riesgo (edad, sexo, nievl educativo,…); padecimiento patologías y deficiencias (diabetes, enfermedades cardiovasculares, musculo-esqueléticas y visuales); presencia limitaciones funcionales para realizar cierto tipo acciones.

37. Resultados Tanto factores de riesgo de tabla anterior como enfermedades y deficiencias constituyen la vía directa para encontrarse en futuro en situación de dependencia (influencia indirecta: limitación funcional en extremidades inferiores). También ejercen una influencia indirecta: edad, andar una milla diaria (ejercicio diario) y padecimiento enfermedades musculoesqueléticas. Patologías concretas que influyen s/situación dependencia: artritis, osteoporosis, fracturas, diabetes, enfermedades cardiovasculares y declive visual; además del deterioro cognitivo y patologías extremidades inferiores. Factores de vida que influyen: actividad física, dieta, contactos sociales y tabaquismo Factores sociodemográficos: edad y nivel educativo

38. Mejorar el modelo… • Stuck y sus colaboradores proponen necesidad de que siguientes estudios traten de implementar modelos mejores con el fin de obtener resultados mejor validados. • Peek s/EEUU en 2003 muestra que variables edad, sexo, diabetes, problemas musculoesqueléticos, deterioro cognitivo, y apoyo emocional autopercibido; tienen influencia indirecta s/limitaciones funcionales. • Reynolds y Silverstein (2003) también para EEUU introducen nuevas variables como depresión, utilización servicios sociales (centros de día, rehabilitación, atención domiciliaria,…) con conclusiones parecidas

39. Para España… • Para España, Béland y Zunzundegui (1999) emplean los datos de “Encuesta Envejecer en Leganés”: POB + de 65 años entre 1993-1995, 1200 individuos. • Clasifican a encuestados en 4 categorías: • a) Sin limitaciones funcionales en las extremidades inferiores y autónomos tanto en las actividades instrumentales como en las básicas. • b ) Limitaciones funcionales en extremidades inferiores y autónomos en ABVD y AIVD. • C) Dependientes en una o varias AIVD, pero autónomos en las ABVD • D) Dependientes en una o varias de las ABVD consideradas  SE BUSCABA VER TRANSICIÓN DE LOS ESTADOS DE LOS ANCIANOS, Y LA INTERACCIÓN DE LAS VARIABLES.

40. Tanto investigaciones de ámbito nacional, como internacional han permitido avanzar en campo de investigación de la dependencia (factores desencadenantes). Factores de riesgo desencadenantes de dependencia son los mismos o muy similares a los desencadenantes de enfermedades más comunes en el mundo desarrollado y está íntimamente relacionado con estilos de vida poco saludables. Factores intra y extraindividuales han sido poco estudiados en modelos. Una mayor profundización en su comprensión puede servir para diseñar estrategias de carácter preventivo. Por ahora no hay evidencia contrastada de que estatus socioeconómico influya s/estado dependencia, pero si se acabara demostrando por el estilo vida o disponibilidad de más recursos, esto puede servir para diseñar estrategias de intervención pública.

41. Dinámicapoblacional Hasta ahora hemos analizado dependencia con enfoque individual, pero también se puede abordar desde p.v. AGREGADO. (perspectiva poblacional) (Casado, 2008). • Las proyecciones demográficas prevén envejecimiento de la población. La situación de dependencia se da en mayor medida s/personas mayores, habrá en un futuro más personas dependientes, lo que provocará tensiones para SOSTENIBILIDAD FINANCIERA DEL SISTEMA DE ATENCIÓN (poder mantener prestaciones al menos las mismas prestaciones de “hoy” a un mayor nº dependientes) ENVEJEC. POBLACIÓN MÁS DEPENDIENTES MÁS RECURSOS

42. El documento técnico según LAPAD valorará las siguientes actividades y capacidades para determinar el grado y nivel de dependencia (Total máximo 100 puntos): • Comer y beber : Llevar a cabo las tareas y acciones coordinadas relacionadas con comer los alimentos servidos, llevarlos a la boca y consumirlos de manera adecuada para la cultura local, cortar o partir la comida en trozos, abrir botellas y latas, usar cubiertos. Sujetar el vaso, llevarlo a la boca y beber de manera adecuada para la cultura local, mezclar, revolver y servir líquidos para beber, y beber a través de una ayuda instrumental. • Regulación de la micción/defecación: Indicar la necesidad, adoptar la postura adecuada, elegir y acudir a un lugar adecuado para orinar/defecar, manipular la ropa antes y después de orinar/defecar, y limpiarse después de orinar/defecar. • Lavarse:Lavarse y secarse todo el cuerpo, o partes del cuerpo, utilizando agua y materiales o métodos apropiados de lavado y secado, como bañarse, ducharse, lavarse las manos y los pies, la cara y el pelo, y secarse con una toalla. • Otros cuidados corporales: Cuidado de partes del cuerpo que requieren un nivel de cuidado mayor que el mero hecho de lavarse y secarse. • Vestirse:Llevar a cabo las acciones y tareas coordinadas precisas para ponerse y quitarse ropa y el calzado en el orden correcto y de acuerdo con las condiciones climáticas, y las condiciones sociales, tales como ponerse, abrocharse y quitarse camisas, faldas, blusas, pantalones, ropa interior, zapatos, botas, sandalias y zapatillas. • Mantenimiento de la salud: Cuidar de uno mismo siendo consciente de las propias necesidades y haciendo lo necesario para cuidar de la propia salud, tanto para reaccionar frente a los riesgos sobre la salud, como para prevenir enfermedades, tal como buscar asistencia médica, seguir consejos médicos y de otros profesionales de la salud y evitar riesgos. • Transferencias corporales: Agrupa las actividades siguientes: • Sentarse: Adoptar y abandonar la posición de sentado, y cambiar la posición del cuerpo de estar sentado a cualquier otra como levantarse o tumbarse. • Tumbarse: Adoptar y abandonar una posición tumbada o cambiar la posición del cuerpo de la horizontal a cualquier otra, como ponerse de pie o sentarse. • Ponerse de pie: Adoptar y abandonar la posición de estar de pie o cambiar la posición corporal de estar de pie a cualquier otra posición como tumbarse o sentarse. • Transferir el propio cuerpo mientras se está sentado: Moverse, estando sentado, de un asiento a otro, en el mismo o diferente nivel, como moverse desde una silla a una cama. • Transferir el propio cuerpo mientras se está acostado: Moverse estando tumbado de un lugar a otro en el mismo o diferente nivel, como pasar de una cama a otra. • Desplazarse dentro del hogar: Andar y/o moverse dentro de la propia casa, dentro de una habitación, entre diferentes habitaciones. • Desplazarse fuera del hogar: Caminar y/o moverse, cerca o lejos de la propia vivienda, y/o utilización de medios de transporte, públicos o privados. • Tomar decisiones. Capacidad de controlar, afrontar y tomar por propia iniciativa, decisiones personales acerca de cómo vivir de acuerdo con las normas y preferencia propias. 42

43. Evolución de la dependencia en lasúltimasdécadas  A partir de los años sesenta se observa que tasa de mortalidad de personas mayores de 65 años disminuye, lo que provoca revisión previsiones demográficas. • Surgen 2 teorías explicativas: 1-Compresión de la morbilidad (Fries 1980) - Optimista, avance tecnológico y mejora calidad de vida y compresión de limitaciones funcionales y enfermedades crónicas más al final de la vida 2- Expansión de la morbilidad (Kramer 1980) - Cambios en estilos de vida provocan reducción riesgo de padecer enfermedades, pero no modifican el inicio o progresión de la enfermedad. Vivíamos más pero a costa de prolongar el periodo de enfermedad (vivir más con peor calidad de vida)

44. ¿Quéteoría se cumple?  Estudios para EEUU han mostrado que población en situación de dependencia mayor de 65 años se ha reducido (en %). Esta disminución se ha ido ACELERANDO CON EL TIEMPO. • Nº ancianos dependientes en EEUU se mantuvo constante, pese a haber más población anciana. • También se ha hecho par otros países, los datos los sintetiza Jacobzone, y diferencia tres tipos de países: • Los que reducen la tasa de prevalencia de la dependencia: Al, Fr, EEUU, Jap, Suecia, • Los que no experimentan reducción: Australia y UK • Sin tendencia clara: Canadá y Holanda

45. Factoresqueexplican la disminución Mejoras en condiciones de vida materiales de población: mejoras de la higiene pública ppio s. XX, mejora en la nutrición por el desarrollo económico, mejora de las condiciones laborales… Hábitos de vida más saludables: controlar dieata, evitar tabaquismo, sedentarismo… Tratamientos médicos innovadores:prótesis, antiinflamatorios no esteroideos…

46. Evoluciónfutura de la dependencia Cualquier estudio de evolución futura de dependencia está s.a. INCERTIDUMBRE. Se desea conocer con mayor exactitud que sea posible cómo afectará a la sociedad el fenómeno de la dependencia. Aunque haya incertidumbre no implica que descartemos automáticamente cualquier tipo de predicción, para ello se parte de hipótesis sobre tasa de evolución futura de dependencia por edad y sexo.

47. En resumen  Concepto de dependencia del Consejo de Europa  Diferenciamos entre ABVD y AIVD  Importancia de medir el fenómeno, para ello empleamos dos índices: Katz, Barthel; y para las AIVD: Lawson y Brody  Importa conocer los factores que influyen directamente en situación de dependencia con el fin de identificarlos y tratar de prevenirlos.  A pesar de que los modelos actuales son bastante ilustrativos, existen campos de mejora de los mismos con el fin de obtener resultados con mayor fiabilidad y precisión

48. En resumen • Es interesante saber cómo afectará al futuro la tasa de prevalencia de la dependencia para saber NECESIDAD DE RECURSOS, la secuencia que hay que tener en cuenta: ENVEJEC. POBLACIÓN MÁS DEPENDIENTES MÁS RECURSOS • Teorías que explican aumento población anciana: expansión y compresión de la morbilidad (1980) • Factores que explican disminución de la tasa de dependencia: mejora de condiciones de vida material, hábitos más saludables y tratamientos médicos innovadores

49. PARTE 5: La atención a los ancianos dependientes Ancianos vulnerables se caracterizan por presentar tanto problemas de incapacidad funcional (dependencia, que les impiden realizar de forma autónoma actividades cotidianas) como por problemas de salud derivados de enfermedades crónicas. ANCIANOS VULNERABLES: DEPENDENCIA+ PROBS. SALUD Estas personas necesitan que se les atienda. Estas necesidades se dividen en: Cuidados de larga duración (CLD): satisfacer necesidad de origen funcional Mayor utilización asistencia sanitaria: hospitales, atención primaria,… 49

50. Tradicionalmente para solventar problemas de salud de este colectivo se han empleado recursos asistenciales del sistema sanitario Cuidados de Larga Duración (CDL) han sido atendidos por servicios sociales: atención domiciliaria, centros de día, residencias,… CDL se caracterizan por prolongarse durante largo periodo de tiempo y sin grandes requerimientos tecnológicos, de ahí que mayoría de las veces sean provistos por familiares de persona dependiente. 50