I sistemi di navigazione ed i robot attivi sono usati correntemente nelle THR primary

1. I sistemi di navigazione ed i robot attivi sono usati correntemente nelle THR primary Migliaia di impianti eseguiti con successo nel mondo

2. … ma nella CHIRURGIA DI REVISIONE? R – THR

3. LA REVISIONE PROTESICA ROBOT-ASSISTITA

4. SISTEMI CAOS PER RT.H.R. SISTEMI PASSIVI (SISTEMI DI NAVIGAZIONE CHIRURGICA) ? SISTEMI ATTIVI (STRUMENTI DI ASSISTENZA ROBOTICA)

5. PROCEDURA T.H.R. ROBOT-ASSISTED • APPLICAZIONE VITI DI REPERE • (INTERNAL FIDUCIAL PINS Trocanterico e condilare ) • CT 3D • PLANNING PRE-OPERATORIO • INTERVENTO • (Fasi manuali + Fase di fresatura robotizzata)

6. INTERVENTO T.H.R. 1° Fase :MANUALE Esposizione, osteotomia, impianto coppa 2° Fase: ROBOT Fresatura del Canale Femorale 3° Fase: MANUALE Impianto dello stelo (non cementato) Riduzione - sutura

7. Maggiore complessità a) Presenza del vecchio impianto (e del cemento) b) Bone loss apparente Bone loss reale (dopo la rimozione dei tessuti patologici) c) Difficoltà di pianificazione Scarsa qualità dell’imaging (artefatti da componenti metalliche) Imprevedibilità delle variabili Strategia chirurgica basata sulla situazione i.op

8. R- THR IMPIANTI NON CEMENTATI IMPIANTI CEMENTATI

9. SISTEMI DI NAVIGAZIONE vs SISTEMI ROBOTICI ATTIVI

10. SISTEMI DI NAVIGAZIONE Utilizzabili solo per il cotile CT based: Difficoltà di planning pre-op CT free: Difficoltà a reperire i landmarks anatomici delle pareti e del fondo acetabolari Inattendibilità del C.O.R. SCARSAMENTE UTILI

11. SISTEMI ROBOTICI ATTIVI Preparazione del canale fatta “a macchina” Possibilità di rimozione del cemento Vantaggi potenziali Riduzione del tempo chirurgico Controllo del rischio di frattura

12. E’ RICHIESTO UN AUMENTO DELLE CAPACITA’ DEL SISTEMA Capacità Attuali (P-THR) + Capacità specifiche (R-THR)

13. Capacità specifiche (R-THR) Pianificazione pre-op in presenza del vecchio impianto e del cementoPLANNING PRE OP Rimozione del cemento Registrazione dei dati relativi alla “nuova” anatomia (MATCHING PRE-OP / INTRA-OP) Ri-pianificazione della nuova situazione PLANNING INTRA OP Fresatura del canale femorale (in base al nuovo planning)

14. ROBOT-ASSISTED R – THR STATO DELL’ARTE

15. Bargar, Bauer e Börner (U.S. and D) : 30 R-THR con ROBODOC® Krismer et al. (A) : 20 R-THR con ROBODOC® Fallimento impianti cementati e non cementati  Steli da revisione non cementati Protocollo chirurgico P-THR (con pins) modificato da R.Taylor, L.Joskowicz, M.Borner et al.  Protocollo chirurgico R-THR

16. IL ROBOT HA ESEGUITO LA RIMOZIONE DEL CEMENTO E LA PREPARAZIONE DEL CANALE FEMORALE Risultati consultabili in letteratura (CORR 1998; CAOS Syllabus 2001) NUMEROSI PROBLEMI

17. Primo problema PLANNING PRE-OPERATORIO R-THR PLANNING RIMOZIONE CEMENTO + PLANNING NUOVO IMPIANTO Inattendibilità del modello Acquisizione delle immagini Registrazione Valutazione del cemento

18. Acquisizione delle immagini CT – Artefatti ! SOLUZIONI Tecniche di 2D/3D image Matching CT + Immagini RX (RX digitali, Fluoroscopia, CT scout) senza artefatti di ricostruzione Noisy CT Data + CT Scouts = MARCUS (Kalvin and Williamson, 1998) R-THR con ROBODOC

19. REGISTRAZIONE Applicazione viti di repere Condilo femorale: O.K. Gran Trocantere: ? Bone loss – Via di accesso con osteotomia Mobilizzazione viti durante le manovre di estrazione stelo SOLUZIONI Scelta di casi “idonei” Tecnica di registrazione “pinless” (2D/3D Image Matching o Percutaneous US )

20. Valutazione del cemento Estensione e spessore del manto Qualità dell’interfaccia a) Revisioni cementate con manto sottile Revisioni non cementate PROGRAMMA DI PLANNING P – THR

21. b) Revisioni cementate con manto spesso Necessità di “segmentare” il cemento creando un contorno che lo identifichi dall’osso e definisca la superficie che deve essere rimossa SOLUZIONE Aggiunta al software del planning pre-op P-THR di un modulo per la segmentazione e la rimozione del cemento (Interactive cement cut-volume module)

22. Secondo Problema RIMOZIONE CEMENTO (Robot machining) Esecuzione solo della rimozione cemento Fresatura del canale solo se cemento assente o sottile Tempi lunghi (fino a 2 ore!) Particolare attenzione ad una costante irrigazione del canale per lo sviluppo di elevate temperature specialmente nella porzione distale (Nogler et al., 2001)

23. Terzo Problema RACCORDO PAZIENTE/ROBOT Fragilità dell’osso ! Sistemi di collegamento meno “aggressivi”

24. Quarto problema (unsolved) INTEGRAZIONE DATI PRE-OP / INTRA-OP Il planning pre-op dovrebbe essere confrontato e registrato con la situazione intra-op L’anatomia può essere cambiata dopo la rimozione del vecchio impianto e del cemento Per pianificare il nuovo impianto è necessario ricostruire un nuovo modello intra-op su cui il robot può lavorare

25. Come potremo acquisire le immagini per il piano intra-op ? (Virtual) Fluoroscopy Matching Surface Percutaneous US

26. Quinto problema (unsolved) PLANNING DELLE ALTRE VARIABILI (Acetabolo – parametri geometrici Lunghezza dell’arto)

27. ATTUALE PROCEDURA R-THR ROBOT-ASSISTITA APPLICAZIONE VITI DI REPERE – CT 3D PLANNING PRE-OPERATORIO ORTHODOC® WS (Modulo di correzione degli artefatti Marcus Planning rimozione cemento – Planning nuovo impianto) INTERVENTO MANUALE : Rimozione vecchio impianto (e di parte del cemento) INTERVENTO ROBOT: Rimozione cemento/Fresatura del canale femorale Termine MANUALE dell’intervento R.Taylor, L.Joskowicz, M.Borner et al., 1998

28. SVILUPPO PROCEDURA R-THR ROBOT-ASSISTITA FIDUCIAL PINS– CT 3D PLANNING PRE-OPERATORIO (Modulo di correzione degli artefatti Planning rimozione cemento + Planning nuovo impianto) INTERVENTO MANUALE : Rimozione vecchio impianto INTERVENTO ROBOT: Rimozione cemento (CEMENT CUT VOLUME) REGISTRAZIONE NUOVI DATI (Integrazione dati CT pre-op con fluoroscopia intra-op) PLANNING INTRA OP. INTERVENTO ROBOT: Fresatura del canale femorale (NEW IMPLANT CUT VOLUME) Termine MANUALE dell’intervento

29. R.Taylor, L.Joskowicz, M.Borner et al., 1998

30. CONCLUSIONI R-THR Un target ottimale per il lavoro del robot Puo’ RIDURRE le complicazioni, il danno osseo, la fatica e l’impiego di tempo associati alla rimozione del cemento Potrà MIGLIORARE l’adesione osso/protesi attraverso la precisione di impianto

31. … ma E’ ANCORA MOLTO SPERIMENTALE ! • Sono necessari ulteriori e numerosi • miglioramenti del sistema • ICAOS 2002: MINARO • (Minimal Invasive NAvigation and RObotics) • Intra-operative fluoroscopic navigation • Semiautomatic segmentation and 3D Reconstruction of bone cement Robotic milling

32. Grazie! Grazie! Grazie!